蘇 浩，甄 仲，白 煜，鄧 嵐，馮春鵬，劉文科，于 波

（1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2.中國科學院微電子研究所，北京 100029）

2 型糖尿病是一種以高血糖為特征的慢性代謝性疾病[1]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是糖尿病患者易合并出現(xiàn)的疾病[2]。它是一種在睡眠狀態(tài)下反復出現(xiàn)的呼吸暫停和（或）低通氣的臨床綜合征。糖尿病和睡眠呼吸暫停綜合征二者關(guān)系密切[3]。西醫(yī)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征主要以呼吸機輔助治療為主[4]。本研究分析2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的中醫(yī)臨床特點，并初步觀察中醫(yī)藥治療效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018 年6 月-2020 年6 月就診于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院患者。根據(jù)研究的診斷標準、納入標準與排除標準篩查后，符合2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征并且用中藥治療的患者作為研究對象。

1.2 診斷標準 2 型糖尿病西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學會糖尿病學分會制定的《中國2 型糖尿病防治指南（2013 年版）》[1]；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診斷標準參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸障礙學組制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011 年修訂版）》[5]。中醫(yī)證型辨別參照2007 年《糖尿病中醫(yī)防治指南》的中醫(yī)辨證分型與診斷標準，中醫(yī)證型分為痰熱互結(jié)、熱盛傷津、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛5 種證型[6]。

1.3 納入及排除標準 納入標準：符合2 型糖尿病的診斷標準；符合阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診斷標準。排除標準：曾經(jīng)診斷過精神疾?。挥心X出血或腦梗死病史；明顯上呼吸道梗阻；有心、肺、腎等重要臟器其他嚴重疾病、嚴重心功能不全（NYHA 分級Ⅲ級以上），甲狀腺功能減退。

1.4 研究方法

1.4.1 臨床資料及中醫(yī)證候采集 制定《2 型糖尿病合并睡眠呼吸暫停綜合征患者病歷記錄表》，經(jīng)本研究團隊統(tǒng)一培訓后進行信息采集及量表填寫，辨證基礎上采用中藥治療12 周。

1.4.2 觀察指標 一般情況：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、糖尿病病程等；臨床指標：空腹血糖（FP G）、餐后血糖（PPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）[HOMA-IR=胰島素（μU/mL）×FPG/22.5]、Epworth 嗜睡評分（ESS）量表評分。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用 SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，并作正態(tài)性檢驗。多組計量資料采用方差分析，相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析。計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入病例100 例，其中男70 例，女30 例，男女比例存在明顯差異；年齡（49.70±10.00）歲，其中41～60歲患者占64.00%，41歲以下患者占21.00%；吸煙者54 例，飲酒者52 例；合并高血壓病33 例，合并高脂血癥44例，合并心血管疾病者25例。BMI ＜22 kg/m211例，22～25 kg/m210 例，＞25 kg/m279 例。AHI 6～14次/h 49 例，15～29 次/h 51 例。

2.2 2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者AHI 與FPG、PPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI 的相關(guān)性 見表1。

表1 2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者AHI 與FPG、PPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI 相關(guān)性比較

2.3 不同中醫(yī)證型2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者一般指標比較 見表2。

表2 不同中醫(yī)證型2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者一般指標的比較（± s）

表2 不同中醫(yī)證型2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者一般指標的比較（± s）

注：與熱盛傷津證比較，# P ＜0.05；與氣陰兩虛證比較，△P ＜0.05；與痰熱互結(jié)證比較，▲P ＜0.05

2.4 不同中醫(yī)證型2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者臨床指標的比較 見表3。

表3 2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中醫(yī)證型間臨床指標的比較（± s）

表3 2 型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中醫(yī)證型間臨床指標的比較（± s）

2.5 中醫(yī)藥臨床療效 見表4。

表4 治療前后各項結(jié)果分析

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征在糖尿病患者中的患病率顯著高于一般人群[7]。本研究中多數(shù)患者屬于超重或肥胖。這與以往的研究結(jié)果一致[8]，肥胖是兩種疾病共患的重要因素[9]。約1/3 的患者合并高脂血癥、高血壓病及心腦血管疾病，這些既是糖尿病的常見并發(fā)癥，也經(jīng)常在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者中合并出現(xiàn)[10]。

《糖尿病中醫(yī)防治指南》（2007 年版）將糖尿病分為熱盛津傷、痰熱互結(jié)、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛5 種證型。從我們的研究結(jié)果來看，糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者以熱盛傷津證最為多見，其次是氣陰兩虛證，痰熱互結(jié)證、肝腎陰虛證、陰陽兩虛證相對較少。劉河間在《河間六書·消渴》中提出消渴的病機歸屬于“燥熱”?！杜R證指南醫(yī)案·三消》中指出：“三消一證，……其實不越陰虧陽亢，津涸熱淫?！笨梢姛崾⒔騻翘悄虿〉闹匾C之一。在糖尿病的初期多以燥熱傷津為主，繼之耗氣傷陰致氣陰兩虛，最后陰陽俱損而陰陽兩虛。熱盛傷津，故口渴多飲。而肺為嬌臟，不耐寒熱，主氣、司呼吸。燥熱傷津，肺葉灼傷，氣機升降出入失調(diào)。喉又為肺之門戶，肺受損而氣機不暢，壅塞不通，則喉中鼾鳴。日久耗氣，導致氣陰兩虛。脾氣虛不能運化水谷精微，進而影響宗氣的生成。宗氣走息道以行呼吸，宗氣不足更加重呼吸的紊亂。人體之陰陽是互根互用的，久病陰損及陽。腎陰腎陽為臟腑陰陽之本，陰陽俱損，腎不納氣，呼吸失和。糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征都與肺、脾、腎有著密切的關(guān)系。因此，兩種疾病往往相伴出現(xiàn)，互相影響。熱盛傷津證和氣陰兩虛證正是消渴病中早期最為常見的證型。因此，我們的結(jié)果也符合糖尿病的演變規(guī)律。以往對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的研究多認為其主要病機為痰濕內(nèi)阻，痰熱內(nèi)蘊等[6，11-12]。然而，從我們的研究結(jié)果看，在2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者中，其疾病的病機特點和演變過程似乎更貼近糖尿病的中醫(yī)病證變化規(guī)律，也就是說，早期階段是燥熱傷津，逐漸發(fā)展為氣陰兩虛，最后是陰陽俱損。本研究中熱盛傷津證患者的病程最短，這也表明是最為常見的證型，其次是氣陰兩虛證，痰熱互結(jié)證、肝腎陰虛證和陰陽兩虛證相對較少。研究中熱盛津傷證患者病程最短。由于熱盛津傷證多見于糖尿病的早期階段，這也符合糖尿病病程進展的規(guī)律。2 型糖尿病患者在早期，由于病情尚未得到良好的控制，常有多飲、多尿、體質(zhì)量下降等熱盛津傷的表現(xiàn)。因此與其他沒有糖尿病的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者相比，傷陰的情況更為突出，所以熱盛津傷證的比例也相對更多。其中痰熱互結(jié)證患者的BMI 最大[13-14]。不同證型患者的FPG、PPG、HbA1c、HOMA-IR、AHI 雖然各不相同，但均無統(tǒng)計學差異。

AHI 是評估阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的重要指標[15]。經(jīng)過分析AHI 與FPG、PPG、HbA1c、HOMAIR 的相關(guān)性，結(jié)果表明AHI 與這些跟血糖密切相關(guān)的指標并無統(tǒng)計學上的關(guān)聯(lián)性。而以往有研究顯示2 型糖尿病患者的AHI 與FPG、PPG、HbA1c 呈正相關(guān)[16]。結(jié)果不一致可能與本研究并非隨機對照的干預性研究有關(guān)，以后還需進行更深入的探究。本研究AHI 與BMI呈正相關(guān)，表明BMI越大的患者AHI指數(shù)越高[17]。超重或肥胖的患者頸部及腹部的脂肪堆積可影響患者呼吸時的通暢性，除了直接對氣道和肺臟造成損傷外，還可間接引起多種炎癥因子的釋放，使阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征進一步加重[18-21]?；颊叩捏w質(zhì)量對阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生及輕重起著十分重要的作用[22-23]。這一點也提示在2 型糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療中應充分重視體質(zhì)量的管理。事實上，肥胖是臨床上為數(shù)不多的可以逆轉(zhuǎn)的因素之一[24]。有研究證實合理辨證使用中藥能有效改善患者體質(zhì)量和胰島素抵抗，同時使血糖進一步下降[25]。本研究結(jié)果也顯示，中藥治療后患者ESS 評分、FPG、PPG、HbA1c、HOMA-IR 均下降，表明中藥干預可同時改善患者的睡眠呼吸暫停和糖代謝。胰島素抵抗是阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和糖尿病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[5]。因此，睡眠呼吸暫停和糖代謝的改善可能與中藥改善胰島素抵抗有關(guān)。