韓寶勤 楊麗萍 丁彩云 鄧克學(xué),*

1.皖南醫(yī)學(xué)院(安徽 蕪湖 241000)

2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院影像科(安徽 合肥 230000)

乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率位居城鄉(xiāng)女性首位，且呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響著女性的身心健康[1]。目前常用的乳腺影像檢查方法包括鉬靶、超聲和磁共振，這三種檢查方法在乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷中具有重要臨床價值，為患者的早期治療創(chuàng)造了條件[2-3]。

乳腺良性及惡性腫瘤的臨床治療方案及病人預(yù)后差別較大，因此對乳腺良惡性腫瘤的早期有效鑒別可以為臨床治療方案的制定提供科學(xué)客觀的指導(dǎo)，因此也是目前乳腺腫瘤影像研究中的重點與難點。動態(tài)增強時間信號強度曲線(dynamic contrast enhancement time signal intensity curve,DCE-TIC)表現(xiàn)為Ⅱ型(平臺型)及乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS)判定為4類的乳腺腫瘤，其良惡性的鑒別較為困難，給我們診斷醫(yī)師帶來巨大挑戰(zhàn)，給臨床選擇合適的治療方案帶來阻礙。磁共振擴散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging,DWI)能夠顯示水分子在生物組織中的微觀運動情況，其定量參數(shù)表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient,ADC)能夠?qū)⑦@種微觀運動量化，對乳腺良惡性疾病具有一定診斷價值[5]。本文通過DWI定量參數(shù)ADC、eADC和rADC值，探討其對TIC Ⅱ型、BI-RADS 4類乳腺腫瘤良惡性鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018 年1 月至2020 年12 月在我院行乳腺磁共振檢查患者，共納入符合要求女性患者74例，年齡27～78歲，平均年齡為(45.7±11.2) 歲。良性組31 例：導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6 例，乳腺腺病11 例，葉狀腫瘤3 例，纖維腺瘤6 例，其他良性腫瘤5例；惡性組43 例：浸潤性癌與非浸潤性癌分別為36例、7 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：乳腺腫瘤為TIC Ⅱ型，判為BI-RADS4類；患者檢查前未針對乳腺疾病進行任何治療與其他處理；所有患者均經(jīng)穿刺或手術(shù)獲得病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像圖像不全或質(zhì)量欠佳；雙側(cè)乳腺多發(fā)病灶；病灶過大導(dǎo)致病變同側(cè)的正常乳腺組織無法勾畫ROI。

1.2 檢查方法采用GE公司3.0 T 磁共振掃描儀，乳腺專用8 通道線圈。T1WI及T2WI壓脂序列TR分別為2500ms、4867ms，TE分別為最短、85ms，兩者層厚4mm，層間距1 mm，NEX1，視野32cm×32cm，矩陣320×256；T2矢狀位壓脂序列TR、TE分別為2500ms、85 ms，層厚及層間距同上，視野20cm×20cm，矩陣288×224，NEX2；DWI：TR和TE 分別為2092.3 ms、最短，矩陣128×128，視野32cm×32cm，層厚5 mm，層間距1 mm，NEX4，b值取0和800 s/ mm2;動態(tài)增強掃描采用Vibrant序列：TR和TE分別為4.3 ms、2.1 ms，視野32cm×32cm，矩陣320×320，層厚2 mm，NEX1，注射Gd-DTPA對比劑，速率2.5 mL/s，劑量0.1 mmol/Kg，總共掃描9期，第一期為蒙片期。

1.3 圖像分析和后處理所有患者影像圖像由2 名具有乳腺診斷經(jīng)驗的醫(yī)師共同診斷，當(dāng)兩人意見不一致時由兩人協(xié)商診斷。用后處理工作站，在動態(tài)增強圖像上選擇強化最明顯處畫感興趣區(qū)(region of interest,ROI)，得到TIC。在DWI圖中的病變內(nèi)、病變鄰近正常乳腺組織以及病變對側(cè)正常乳腺組織(距離病灶至少1cm以上)畫ROI，得到ADC和eADC，選擇病變最大層面來測量ROI并重復(fù)繪制三次取平均值，利用后處理軟件上的復(fù)制功能，保證同一病人的每個ROI大小一致，注意避開出血區(qū)或囊變壞死區(qū)。rADC1=病變處ADC值/病變對側(cè)正常腺體ADC值，rADC2=病變處ADC值/病變同側(cè)正常腺體ADC。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。ADC、eADC、rADC值均呈正態(tài)分布，以()表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。繪制受試者工作特征曲線(receiver operator characteristic curve,ROC),利用曲線下面積(area under the cure,AUC)來評價各指標(biāo)的診斷效能，并計算最佳臨界值、敏感度及特異度。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺良惡性組ADC、eADC和rADC值惡性病變ADC圖呈低或稍低信號，eADC圖呈高或稍高信號(圖1)，良性病變ADC圖呈等或稍高信號，eADC圖呈低或稍低信號(圖2)。良性組的ADC值[(1.35±0.14) ×10-3mm2/s]明顯高于惡性組的ADC值[(1.09±0.11) ×10-3mm2/s]；良性組的eADC值[(0.34±0.04)×10-3mm2/s]明顯低于惡性組的eADC值[(0.42±0.03)×10-3mm2/s]；良性組的rADC1和rADC2值明顯高于惡性組(P<0.05)，見表1。

表1 乳腺良惡性腫瘤ADC、eADC、rADC各參數(shù)值(×10-3mm2/s)的比較

2.2 ROC曲線比較ADC、eADC、rADC1和rADC2在診斷乳腺腫瘤良惡性中的 AUC分別為0.916、0.915、0.759、0.769。ADC、eADC和rADC值對TIC II型、BI-RADS 4類乳腺良惡性腫瘤具有一定的診斷效能，其中eADC值的診斷敏感性最高，rADC2值的診斷特異性最高(表2及圖3)。

圖1A～圖1E 女，58歲，左乳浸潤性癌。圖1A：動態(tài)增強圖像：左乳外上象限不規(guī)則形腫塊，邊緣可見毛刺，病灶呈明顯不均勻強化；圖1B：TIC表現(xiàn)為II型(平臺型)；圖1C：DWI圖像：彌散受限，病灶呈高信號；圖1D：ADC圖像：病灶呈低信號；圖1E：eADC圖像：病灶呈高信號。圖2A～圖2E 女，50歲，左乳纖維腺瘤。圖2A：動態(tài)增強圖像：左乳外上象限類圓形腫塊，邊界較清，形態(tài)規(guī)則，病灶明顯均勻強化；圖2B：TIC表現(xiàn)為II型(平臺型)；圖2C：DWI圖像：病灶呈高信號；圖2D：ADC圖像：病灶呈等信號；圖2E：eADC圖像：病灶呈低信號。

圖3 各參數(shù)的ROC曲線比較。

表2 ADC、eADC、rADC各參數(shù)值的ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

近年來，乳腺癌的發(fā)病率有明顯上升趨勢，及時準(zhǔn)確地鑒別乳腺腫瘤的良惡性極其重要[6]。常規(guī)磁共振圖像可以顯示乳腺腫瘤的形態(tài)、大小、邊界等，但難以鑒別乳腺腫瘤的良惡性。DWI功能成像序列技術(shù)在乳腺腫瘤的檢出中應(yīng)用越來越廣泛，其具有掃描時間短、無須注射對比劑的優(yōu)點，是唯一能夠檢測活體細(xì)胞中水分子的擴散運動、反應(yīng)活體組織微觀特征的技術(shù)[7]。

惡性腫瘤的細(xì)胞密度較高且組織外間隙小，引起水分子運動受限，導(dǎo)致惡性腫瘤的ADC值比良性腫瘤低[8]。eADC值是近年來研究的新的關(guān)于細(xì)胞內(nèi)水分子運動受限情況的定量指標(biāo)，其計算公式為eADC=Sb/S0=exp[-(b×ADC)],b值表示DWI參數(shù)中的b取值，本研究中為800 s/ mm2，Sb和S0分別表示施加擴散梯度場強前后組織的信號值[9]。T2穿透效應(yīng)會造成一些長重復(fù)時間的組織即便沒有擴散受限也會出現(xiàn)高信號，eADC值可以有效的消除T2穿透效應(yīng)帶來的影響，且eADC保留了DWI的信號特點，即擴散受限的病變組織呈高信號，這使病變組織更加有效的表現(xiàn)出來，更加符合我們的讀片習(xí)慣。ADC和eADC值不僅受到b值的影響，還受到個體差異的影響，如月經(jīng)周期、血管搏動、呼吸等因素[10]，rADC值在一定程度上可以有效減少這些因素的影響，因此一些疾病如乳腺腫瘤、腮腺腫瘤、腎癌等引入了rADC值作為診斷指標(biāo)[11-13]。

現(xiàn)有研究關(guān)于rADC值多定義為病灶與對側(cè)正常組織的比值，而對于病灶與同側(cè)正常組織的比值研究較少,因此本研究中納入rADC1和rADC2值進行比較。趙金麗等[11]取rADC值為0.55作為診斷閾值，敏感度和特異度分別為87.0%、88.5%，應(yīng)用rADC值減少了良惡性病變的重疊，提高了診斷效能；徐琳等[14]研究認(rèn)為rADC診斷敏感度和特異度都比ADC低，rADC未能提高診斷價值。本研究結(jié)果表明rADC1和rADC2值敏感度分別為69.8 %和51.2 %，特異度分別為74.2 %和93.5 %，rADC值對乳腺良惡性腫瘤的鑒別診斷價值有限，與上述文獻報告結(jié)果不完全一致。造成這種結(jié)果的原因可能與乳腺腺體組織類型不同有關(guān)，致密型腺體ADC值高于非致密型腺體，rADC值會降低;隨著年齡的不斷增加，乳腺正常腺體組織會慢慢退化轉(zhuǎn)變成脂肪組織，ADC值會降低，rADC值會增加，因此本研究認(rèn)為rADC值在乳腺腫瘤的診斷及鑒別診斷中價值有限，還需要對乳腺纖維腺體類型及年齡進行分組研究。陳倩等[15]研究顯示ADC值鑒別診斷乳腺良惡性病變的敏感度可達100%，特異度為80.6%。王雪佳等[16]研究表明平均ADC值鑒別診斷乳腺良惡性腫瘤的敏感度和特異度分別為71.87%和78.95%。本研究發(fā)現(xiàn)在TIC Ⅱ型、BI-RADS 4類乳腺良惡性腫瘤中，惡性腫瘤的DWI呈高信號，ADC值會減低，eADC值會升高，以ADC值為1.22×10-3mm2/s為診斷臨界值，敏感性和特異性分別為88.4 %和87.1 %，與陳體等[17]研究結(jié)果一致。陳釔地等[18]研究認(rèn)為ADC值對TIC Ⅱ型乳腺腫塊樣良惡性病變具有較高診斷價值，其診斷敏感性為89%，比本研究中ADC敏感性高，可能與b值的大小有關(guān)。

本研究存在以下局限性：(1)b值單一，僅采用b=800 s.mm-2，不同b值條件下ADC、eADC和rADC對TIC Ⅱ型、BI-RADS4類的乳腺腫瘤良惡性的診斷效能有待進一步研究；(2)本研究ROI為手動勾畫,研究結(jié)果具有一定主觀性。

綜上所述，ADC和eADC值在TIC Ⅱ型、BI-RADS 4類乳腺良惡性腫瘤中具有較好的鑒別診斷價值，rADC的診斷效能較ADC和eADC低，eADC具有較高的敏感性，上述參數(shù)在疾病的鑒別診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價值,為臨床醫(yī)師選擇個體化治療方案提供更多有效信息。