龔海鵬 司海峰 邢金麗 丁勇生

南通市腫瘤醫(yī)院/南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像科(江蘇 南通 226001)

肺癌主要可分為兩大類，分別是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)和小細(xì)胞肺癌(SCLC)[1]。肺腺癌作為NSCLC的亞型之一，近幾年其發(fā)病率不斷上升[2]，女性及非吸煙者所占比重較大[3,4]。根據(jù)其生長(zhǎng)方式，又可將肺腺癌分為三大類，主要包括浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)性腺癌(MIA)和浸潤(rùn)性腺癌(IAC)[5]，其中浸潤(rùn)前病變由不典型腺瘤樣增生(AAH)和原位腺癌(AIS)構(gòu)成。目前對(duì)于IAC的治療仍以肺葉切除術(shù)為主，但一般預(yù)后較差。但對(duì)于非IAC類肺腺癌，如AAH和AIS，采取子葉切除術(shù)后大多預(yù)后較好，5年生存率明顯高于IAC患者[6]。因此，提高對(duì)肺腺癌病理亞型的準(zhǔn)確診斷率，對(duì)于選擇最佳治療方案及判斷預(yù)后具有重要作用。隨著社會(huì)健康理念的進(jìn)步和檢查設(shè)備的不斷革新，對(duì)肺癌的篩查日漸普及，明顯提高了其成功檢出率。而磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)作為一種常見(jiàn)的CT圖像，對(duì)于臨床診斷肺腺癌具有重要的參考意義[7]。根據(jù)其成像特點(diǎn)，GGN又可分為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(pGGN)和混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)(mGGN)，有資料表明依據(jù)pGGN可辨別浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性病變[8]，對(duì)鑒別診斷二者予以一定的參考意義，且使用CT進(jìn)行肺腺癌檢查，為無(wú)創(chuàng)性檢查方式，安全、方便、副作用小?；诖?，本研究將多層螺旋CT(MSCT)多平面重建技術(shù)用于GGN檢查，觀察其圖像特點(diǎn)，并探討其對(duì)GGN樣肺腺癌浸潤(rùn)前病變與浸潤(rùn)性病變的鑒別診斷價(jià)值，以期為更多臨床醫(yī)生提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2019年5月至2022年4月至我院就診的150例GGN樣肺腺癌患者的臨床資料，共有150個(gè)結(jié)節(jié)，且經(jīng)手術(shù)后病理組織學(xué)檢查后均確診。按照2011年國(guó)際肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)[9]將所有患者分為浸潤(rùn)前病變組86例和浸潤(rùn)性病變組64例，其中浸潤(rùn)前病變組中包括AAH 47例和AIS 39例，其中男37例，女49例，平均年齡為(53.14±6.83)歲。浸潤(rùn)性病變組包括MIA 36例和IAC 28例，其中男23例，女41例，平均年齡為(52.93±6.58)歲。經(jīng)比較，兩者患者的一般資料方面無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象的臨床資料完整、無(wú)缺損及遺漏；未合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重性疾?。凰谢颊呔∏榉€(wěn)定、意識(shí)清醒；在手術(shù)前均予MSCT檢查，影像學(xué)資料完善清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、腦血管疾病及肝腎功能異常者；合并其他腫瘤者；妊娠期女性；存在CT檢查禁忌證及對(duì)碘海醇過(guò)敏者；存在認(rèn)知障礙或精神異常，不能配合者。

1.2 MSCT檢查所有患者均予MSCT行胸部檢查，檢查范圍從雙肺尖掃描至底部。檢查前先助患者行深呼吸訓(xùn)練，待患者熟練掌握后結(jié)束。囑患者去除身上所有金屬物品，著寬松衣物，取仰臥姿勢(shì)，平躺于檢查床。將儀器設(shè)定為固定參數(shù)：掃描間距、層厚均為5mm，管電壓為120kV，管電流為150mA。掃描部位：雙側(cè)胸部。先予平掃檢查，完成后于肘靜脈處經(jīng)高壓注射器注射80mL碘海醇，速度不易過(guò)快，注射完成后，再進(jìn)行三期增強(qiáng)CT掃描，分別是動(dòng)脈期(25s～28s)、門靜脈期(50s～60s)、平衡期(120s)，待所有掃描完成后，通過(guò)后臺(tái)處理工作站使用MSCT多平面重建技術(shù)，將圖像分別進(jìn)行冠狀位、矢狀位的圖像重建。最后由兩位影像科臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師閱片，并分析所有圖像數(shù)據(jù)，力求達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，對(duì)GGN樣肺腺癌的CT影像特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。主要包括病灶大小、形態(tài)及密度，病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)如支氣管充氣征或空泡征，病灶邊緣情況如分葉征，周圍及鄰近結(jié)構(gòu)如毛刺或胸膜凹陷征、血管集束征。

1.3 觀察指標(biāo)觀察圖像，比較、分析兩組患者胸部MSCT征象，明確患者病變部位(如患側(cè)、位置)、邊界是否清楚、邊緣情況是否光滑、病變形態(tài)(病灶大小、病灶密度、內(nèi)部及周邊形態(tài))等；以手術(shù)后病理組織學(xué)檢查結(jié)果為基準(zhǔn)，分析MSCT對(duì)pGGN樣肺腺癌浸潤(rùn)前病變、浸潤(rùn)性病變的鑒別診斷效能，計(jì)算敏感度、特異度、準(zhǔn)確率，并分析不同病理分型肺腺癌的診斷準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料如病灶大小、病灶密度等，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料如病變部位、病變形態(tài)例數(shù)等，用率(%)表示，組間比較使用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者M(jìn)SCT征象比較經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)前病變組與浸潤(rùn)性病變組患者在病灶大小、邊緣情況、血管“集束”征、胸膜“凹陷”征方面存在顯著性差異(P<0.05)，浸潤(rùn)性病變邊緣多見(jiàn)“分葉”征或“毛刺”征，形態(tài)以類圓形為主，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者M(jìn)SCT征象比較[例(%) ]

2.2 pGGN樣浸潤(rùn)性病變MSCT診斷與病理結(jié)果對(duì)比MSCT診斷pGGN樣浸潤(rùn)性病變的敏感度為92.19%，特異度為93.02%，準(zhǔn)確性92.67%。見(jiàn)表2。

表2 MSCT與病理結(jié)果對(duì)比(n)

2.3 MSCT對(duì)不同病理分型肺腺癌的診斷準(zhǔn)確率MSCT對(duì) pGGN樣AAH、AIS及MIA、IAC診斷準(zhǔn)確率分別是100%、100%、94.44%、89.29%，與手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果無(wú)顯著差異，符合率高(P>0.05)，見(jiàn)表3 。

表3 MSCT對(duì)不同病理分型肺腺癌的診斷準(zhǔn)確率[例(%)]

2.4 典型病例典型病例MSCT圖像分析見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 右肺上葉MIA的MSCT圖像。注：圖1A:橫斷位；圖1B:矢狀位；圖1C:冠狀位；圖1D:光鏡所見(jiàn)右肺上葉MIA。圖1A～圖1D：MSCT掃描右肺顯示為右肺上葉混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)影，大小約1.1cm×0.8cm，CT值約-660Hu，密度不均，邊緣模糊，其內(nèi)見(jiàn)走形的支氣管影，在全麻下行胸腔鏡下右肺上葉楔形切除+胸膜粘連烙斷術(shù)(單操作孔)，術(shù)后病理示：右肺上葉MIA。圖2 右肺上葉AAH/AIS的MSCT圖像。注：圖2A:橫斷位；圖2B:矢狀位；圖2C:冠狀位；圖2D:光鏡所見(jiàn)右肺上葉AAH/AIS。圖2A～圖2D：MSCT掃描右肺顯示磨玻璃結(jié)節(jié)影，較大截面約2.2cm×1.3cm，CT值約-786Hu，邊緣分葉，境界尚清晰。在全麻下行單孔胸腔鏡下右肺上葉切除+縱隔淋巴結(jié)采樣+胸膜粘膜烙斷術(shù)，術(shù)后病理示：右肺上葉AAH/AIS。

3 討 論

根據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，世界范圍內(nèi)肺癌的發(fā)生率和死亡率均已高居首位[10]。早期肺癌的臨床療效較好，可有效提高存活率[11]，因此，提高早期肺癌的準(zhǔn)確診斷率和及時(shí)采取科學(xué)的治療方案，有利于改善不良預(yù)后。早期肺癌患者經(jīng)胸部CT檢查，可在圖像上檢出GGN，故GGN對(duì)肺癌的早期診斷與治療具有重要意義。在臨床胸部CT檢查中，如果提示存在pGGN，則需引起臨床及影像學(xué)醫(yī)師的高度警惕。若pGGN持續(xù)存在時(shí)間>3個(gè)月，且仍未被吸收，則高度懷疑為肺部癌變[12]。根據(jù)pGGN形態(tài)學(xué)表現(xiàn)的不同，可有效分辨肺腺癌浸潤(rùn)前病變和浸潤(rùn)性病變[13]，從前者發(fā)展成為后者，是由多個(gè)基因共同作用的連續(xù)性過(guò)程，選擇最佳方式區(qū)分肺腺癌的病變性質(zhì)，對(duì)肺腺癌的診斷、治療及預(yù)后具有重大作用。

現(xiàn)階段，MSCT已廣泛應(yīng)用于臨床，與常規(guī)CT平掃相比，其優(yōu)勢(shì)明顯，分辨率更高，可使用多平面成像技術(shù)，還配置了強(qiáng)大的后臺(tái)系統(tǒng)進(jìn)行圖像后期處理，明顯提高了肺部結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確檢出率。在以往研究中提出，pGGN在病灶大小、邊緣情況、內(nèi)部形態(tài)均有不同的征象表現(xiàn)，對(duì)于鑒別其性質(zhì)具有一定的參考意義。而pGGN病灶大多形態(tài)較小且密度較低，若使用常規(guī)CT平掃，則難以清楚顯示pGGN的內(nèi)部及邊緣形態(tài)，而MSCT通過(guò)對(duì)低顯示度圖像進(jìn)行多平面重建，可從多個(gè)角度清晰觀察病變情況。本研究觀察患者M(jìn)SCT征象發(fā)現(xiàn)，浸潤(rùn)前病變組與浸潤(rùn)性病變組患者在病灶大小、邊緣情況、血管“集束”征、胸膜“凹陷”征方面存在顯著性差異(P<0.05)，浸潤(rùn)性病變邊緣多見(jiàn)“分葉”征或“毛刺”征，形態(tài)以類圓形為主。在以往對(duì)腫瘤浸潤(rùn)病變的研究中，通常以病灶大小作為判斷其惡性程度的預(yù)測(cè)因子之一，且通常呈正比關(guān)系。費(fèi)佳等[14]在研究報(bào)告中指出，通過(guò)ROC曲線分析，當(dāng)GGN直徑為1.18cm時(shí)，鑒別肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變的靈敏度為70.6%，特異度為74.7%。pGGN大小可作為預(yù)測(cè)肺腺癌病變是否呈浸潤(rùn)性的獨(dú)立因素，但目前對(duì)于肺腺癌浸潤(rùn)前與浸潤(rùn)性病變的診斷閾值尚無(wú)統(tǒng)一定論。王軍等[15]提出病灶最大徑>11.05mm時(shí)，診斷IAC的價(jià)值更高。腫瘤病變大多由腫瘤細(xì)胞堆積而成，肺癌組織與正常的肺組織之間缺少過(guò)渡地帶，在CT圖像上良性病變邊界清晰，若腫瘤細(xì)胞持續(xù)進(jìn)展，呈惡性病變，則表現(xiàn)為浸潤(rùn)性增長(zhǎng)，邊界則日趨模糊。浸潤(rùn)前病變呈膨脹性生長(zhǎng)，大多形狀較規(guī)則；若腫瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，在其生長(zhǎng)過(guò)程中易累及周圍正常組織和結(jié)構(gòu)，再加上血管及支氣管的阻攔，腫瘤形態(tài)呈不規(guī)則狀態(tài)，導(dǎo)致形成“分葉”征或“毛刺”征。本研究顯示，浸潤(rùn)性病變形態(tài)中類圓形占比84.38%，“分葉”征或“毛刺”征占比為82.81%，顯著高于浸潤(rùn)前病變組(P<0.05)，與羅久偉[16]等的研究結(jié)果相同。若腫瘤生長(zhǎng)狀態(tài)呈為浸潤(rùn)性，易出現(xiàn)肺組織纖維化或肺泡壁塌陷，可引起胸膜牽拉，周圍血管可出現(xiàn)聚集情況，經(jīng)CT檢查可發(fā)現(xiàn)胸膜“凹陷”征及血管“集束”征。上述征象的出現(xiàn)可能與纖維組織變性有關(guān)，且肺腺癌易形成這一病理性改變，而胸膜“凹陷”征、血管“集束”征出現(xiàn)在浸潤(rùn)性病變患者中的可能性更高[17]。在本研究中，浸潤(rùn)性病變患者出現(xiàn)這兩征象的機(jī)率分別為32.81%、48.44%，顯著高于浸潤(rùn)前病變組患者。此外，本研究中，MSCT診斷pGGN樣浸潤(rùn)性病變的敏感度為92.19%，特異度為93.02%，準(zhǔn)確性92.67%。MSCT對(duì) pGGN樣AAH、AIS及MIA、IAC診斷準(zhǔn)確率分別是100%、100%、94.44%、89.29%，與手術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果無(wú)顯著差異，符合率高(P>0.05)，證實(shí)MSCT鑒別診斷肺腺癌浸潤(rùn)前病變、浸潤(rùn)性病變的效能及診斷不同病理亞型的準(zhǔn)確率高，與李海燕[18]等研究結(jié)果一致。

綜上所述，MSCT多平面重建技術(shù)可用于鑒別診斷GGN樣肺腺癌浸潤(rùn)性病變情況，并根據(jù)MSCT征象區(qū)分不同病理亞型，具有較高的參考價(jià)值。