曹拂曉 張飛飛 林其昌 陳潔

氣管插管是臨床上急救復(fù)蘇、搶救呼吸衰竭以及手術(shù)麻醉等情況下開放氣道常用的方法，在挽救和維持患者生命中起著不可替代的作用[1]。但是氣管插管也會(huì)導(dǎo)致拔管后吞咽障礙（post-extubation swallowing dysfuncction，PED）等并發(fā)癥的發(fā)生。PED是指患者在拔管后出現(xiàn)飲水嗆咳、無(wú)明顯吞咽動(dòng)作或者勉強(qiáng)吞咽后出現(xiàn)濕性發(fā)音等癥狀。有研究顯示，60.4%的成年ICU患者在氣管插管拔管后出現(xiàn)PED，并一直持續(xù)到出院[2]。PED對(duì)患者預(yù)后有負(fù)面影響，可導(dǎo)致患者發(fā)生肺炎、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、再插管等情況發(fā)生[3]。吞咽訓(xùn)練的干預(yù)作為一種安全預(yù)防措施，可以減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)、營(yíng)養(yǎng)攝入障礙等不良事件的發(fā)生。本研究對(duì)PED患者采用電刺激聯(lián)合冰刺激進(jìn)行干預(yù)，取得了較滿意的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 收集2019年6月至2021年5月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU及EICU住院的氣管插管后PED患者60例，均接受干預(yù)訓(xùn)練，采用電刺激聯(lián)合冰刺激干預(yù)30例（觀察組），其中男19例，女11例，年齡32～67（53.5±2.2）歲，病程5～33（12.2±3.1）d；采用電刺激干預(yù)30例（對(duì)照組），其中男16例，女14例，年齡28～68（51.7±3.5）歲，病程6～30（13.1±4.1）d。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲；氣管插管時(shí)間＞24 h，且拔管后經(jīng)過(guò)評(píng)定為吞咽障礙；意識(shí)清楚，能夠合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有或同時(shí)合并有影響吞咽功能的其它疾病者，如頸部手術(shù)、腦血管意外、帕金森病、口咽部腫瘤、神經(jīng)肌肉疾病等；插管前有嚴(yán)重肺部感染者；因病情需要禁食水者；因病情需要不能經(jīng)口進(jìn)食者。中止標(biāo)準(zhǔn)：治療期間因病情變化需要再次插管或者氣管切開者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者或患者家屬均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 患者拔管后6 h內(nèi)使用Gugging吞咽功能評(píng)估（Gugging swallow screen，GUSS）量表[4]進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，再行干預(yù)訓(xùn)練，干預(yù)1周后再次進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。如在干預(yù)過(guò)程中患者被轉(zhuǎn)移到普通病房，研究者繼續(xù)在普通病房進(jìn)行干預(yù)和評(píng)估。（1）對(duì)照組：進(jìn)行電刺激干預(yù)，采用Vital Stim電刺激治療儀（美國(guó)DJO集團(tuán)）對(duì)喉部肌肉進(jìn)行功能性刺激，以建立對(duì)于正常有效的吞咽所必須的肌肉功能。刺激時(shí)輔助電極置于頸后接陽(yáng)極，刺激電極為點(diǎn)狀電極，置于雙側(cè)下頜三角處接陰極，并采用繃帶固定。治療儀調(diào)整為雙頻道AC模式，電流0～25 mA，電阻1 000 Ω，波寬700 ms，選擇小電極進(jìn)行連續(xù)性收縮，每次20 min，2次/d。（2）觀察組：進(jìn)行電刺激聯(lián)合冰刺激干預(yù)，在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，增加冰刺激（冷刺激、觸覺(jué)、壓力等刺激方式）。具體操作方法為：使用前將醫(yī)用棉簽置入冰水中10 s，再置于患者腭弓部進(jìn)行摩擦，左右方向，動(dòng)作盡量輕柔，以刺激軟腭、舌根及咽后壁等為主，刺激每次10 min，2次/d。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) GUSS量表包括間接、直接吞咽試驗(yàn)兩大步驟，間接吞咽試驗(yàn)包含5個(gè)條目：（1）能保持15 min注意力；（2）能夠咳嗽或清嗓子；（3）能吞咽口水；（4）無(wú)流涎；（5）聲音正常，其中每個(gè)條目 1 分，5個(gè)條目均能做到計(jì)5分并可繼續(xù)進(jìn)行直接吞咽試驗(yàn)，否則立即停止GUSS。直接吞咽試驗(yàn)包括吞咽糊狀食物、吞咽液體食物和吞咽固體食物3個(gè)部分，每個(gè)部分均由以下4個(gè)條目構(gòu)成：（1）成功吞咽無(wú)延遲；（2）無(wú)自主咳嗽；（3）不出現(xiàn)流涎；（4）不出現(xiàn)聲音改變。其中成功吞咽計(jì)2分，吞咽延遲計(jì)1分，不能吞咽計(jì)0分，其他條目能做到計(jì)1分，否則計(jì)0分，并且終止GUSS?？偡?0分，0～9分為重度吞咽障礙，10～14分為中度吞咽障礙，15～19分為輕度咽障礙，20分為無(wú)吞咽障礙。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)前GUSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀察組和對(duì)照組GUSS評(píng)分均高于干預(yù)前，觀察組的GUSS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后GUSS評(píng)分比較（分）

3 討論

目前關(guān)于PED發(fā)生吞咽障礙的機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究表明PED的發(fā)生可能與多種機(jī)制有關(guān)，比如氣管插管損害舌的力量和感覺(jué)；導(dǎo)致喉?yè)p傷、神經(jīng)肌肉損傷及嗜睡、鎮(zhèn)靜等危重疾病的認(rèn)知并發(fā)癥[5]。臨床上低頻脈沖電刺激療法及冰刺激療法在改善腦卒中患者的吞咽障礙上療效明顯，但對(duì)于PED的療效研究鮮有報(bào)道，本研究將兩組干預(yù)方法應(yīng)用于PED患者中，結(jié)果顯示均可改善患者吞咽功能。

本研究中電刺激干預(yù)1周后，PED患者的GUSS評(píng)分從干預(yù)前的（11.42±2.21）分提升至（14.67±2.12）分，表明電刺激對(duì)改善PED患者吞咽功能有效。與Schefold等[6]的研究結(jié)果相似，其對(duì)400例PED患者進(jìn)行電刺激干預(yù)，可以降低PED患者吞咽困難嚴(yán)重程度、減少口腔殘留且增加經(jīng)口進(jìn)食的安全性，同時(shí)短期及中期病死率也有所下降。Vita I Stim電刺激治療儀通過(guò)對(duì)喉返、舌下、舌咽等神經(jīng)進(jìn)行刺激，緩解麻痹的神經(jīng)元，使吞咽肌群與構(gòu)音肌群運(yùn)動(dòng)能力增強(qiáng)，改善肌肉萎縮及喉部血流情況，從而改善吞咽功能[7]。電刺激通過(guò)表面電極向肌肉傳遞刺激，激活Ⅱ型肌纖維，增加吞咽肌肉的力量和感知覺(jué)；同時(shí)向吞咽中樞傳遞刺激提高中樞興奮性，促進(jìn)神經(jīng)可塑性，最終對(duì)改善吞咽功能起到積極作用。

本研究中聯(lián)合刺激干預(yù)后，PED患者的GUSS評(píng)分從干預(yù)前的（12.32±2.52）分提升至（16.23±1.21）分，表明聯(lián)合刺激對(duì)改善PED患者吞咽功能有效；兩組評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明電刺激聯(lián)合冰刺激的干預(yù)效果優(yōu)于電刺激。鄧紅瓊等[8]對(duì)180例急性腦梗死后吞咽障礙患者的研究顯示，早期進(jìn)行冰酸刺激聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療可改善患者的吞咽功能，與本研究結(jié)果一致。對(duì)患者進(jìn)行電刺激時(shí)吞咽中樞傳遞刺激提高中樞興奮性，促進(jìn)神經(jīng)可塑性，同時(shí)對(duì)舌根、軟腭、腭弓及咽后壁等部位的黏膜肌肉進(jìn)行冰刺激來(lái)增加其敏感度，可以提高其反射作用，防止失用性萎縮[9]。因此，在雙重作用下兩者相互協(xié)同作用，有效促進(jìn)吞咽反射功能，提高吞咽反射肌肉的靈活性及協(xié)調(diào)性，改善PED的效果更優(yōu)。

本研究采用電刺激及聯(lián)合干預(yù)均可改善PED的吞咽功能，特別是聯(lián)合刺激能更好地促進(jìn)患者神經(jīng)肌肉活動(dòng)度的恢復(fù)，使患者的吞咽功能逐步改善，值得臨床推廣使用。