楊宸 郭壽貴 吳欣宇 卓楚

細(xì)菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是臨床上常見(jiàn)的肝臟感染性疾病，近年來(lái)發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)[1]。膽道系統(tǒng)、門(mén)靜脈系統(tǒng)和毗鄰組織器官是PLA主要的感染來(lái)源[2]。而糖尿病被認(rèn)為是PLA的高危因素，糖尿病患者PLA的發(fā)病率是正常人群的5～10倍，而合并糖尿病的PLA患者治療時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥更多、預(yù)后也更差[3-4]。CRP與白蛋白（albumin，Alb）比值（C-reactive protein to albumin ratio，CAR）是一種新型的可以反映患者炎癥感染和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，已經(jīng)被證實(shí)與部分腫瘤和感染患者的不良預(yù)后相關(guān)[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，影響PLA患者的預(yù)后有多種因素，包括CRP、Alb、膿腫大小、血糖水平、治療方法等，其中多種獨(dú)立影響因素對(duì)PLA患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用已被證實(shí)[7-8]。但是CAR作為一種新型指標(biāo)，其對(duì)PLA患者預(yù)后的預(yù)測(cè)作用研究較少。本研究探討CAR用于判斷糖尿病合并PLA患者預(yù)后的價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院2020年6月至2021年12月收治的糖尿病合并PLA患者79例為研究對(duì)象，其中男31例，女48例；年齡 32～57（44.83±5.21）歲；膿腫直徑 2～8（4.72±1.18）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)符合人民衛(wèi)生出版社第9版《外科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）2型糖尿病符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往肝膿腫病史；（2）既往肝臟手術(shù)史；（3）合并其他感染患者；（4）結(jié)核性、阿米巴性肝膿腫患者；（5）合并惡性腫瘤患者；（6）合并免疫系統(tǒng)疾病患者；（7）懷孕或哺乳期患者；（8）肝外傷病史患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法 患者入院后予糖尿病飲食，監(jiān)測(cè)血糖水平并控制血糖，明確診斷后予三代頭孢+甲硝唑抗菌治療，根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果床旁行B超引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)，并取膿液行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整敏感抗生素（若部分患者因膿腫液化不明顯或者位置不佳無(wú)法穿刺，僅采用抗生素治療）。

1.3 觀察指標(biāo)及分組 包括患者性別、年齡、糖尿病病史、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1C）、肝膿腫位置、肝膿腫直徑、肝膿腫個(gè)數(shù)、胰島素治療方案、肝膿腫治療方案、癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)（根據(jù)確診當(dāng)天CRP與Alb值計(jì)算CAR）。治療第7、14和28天影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估PLA治療效果。治療有效標(biāo)準(zhǔn)：確診后28 d內(nèi)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）白細(xì)胞恢復(fù)正常、臨床癥狀消失；（2）引流管無(wú)膿液流出；（3）影像學(xué)檢查證實(shí)膿腔縮小或消失。根據(jù)第28天治療效果將患者分為有效組56例和無(wú)效組23例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。ROC曲線分析CAR預(yù)測(cè)糖尿病合并PLA患者預(yù)后的效能。多因素logistic回歸分析影響糖尿病合并PLA患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、糖尿病病史、肝膿腫位置、胰島素治療情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；無(wú)效組患者HbA1C大于有效組，膿腫直徑≥5 cm、多發(fā)肝膿腫、抗生素治療比例均高于有效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

2.2 兩組患者癥狀比較 兩組患者發(fā)熱、腹痛、畏冷寒戰(zhàn)、乏力、惡心嘔吐、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者癥狀比較[例（%）]

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較 兩組患者PLT＜100×109/L、AST＞40 U/L、CRP＞8 mg/L、HbA1C＞9%比例及CAR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而WBC＞10×109/L、中性粒細(xì)胞（neutrophilicgranulocyte，NE）%＞75%、Alb＜35 g/L、DBil＞5 μmol/L、ALT＞40 U/L、ALP＞125 U/L、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）＞50 U/L、降鈣素原（procalcitonin，PCT）＞0.25 ng/ml比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 影響患者預(yù)后的多因素分析 將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，CAR≥3.55、膿腫多發(fā)、AST＞40 U/L、HbA1C＞9%、單使用抗生素治療均是糖尿病合并PLA患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 影響患者預(yù)后的多因素分析

2.5 CAR預(yù)測(cè)患者預(yù)后的效能分析 ROC曲線分析顯示，CAR預(yù)測(cè)患者預(yù)后的AUC為0.823，95%CI：0.712～0.933，靈敏度為0.699，特異度為0.875，最佳截?cái)嘀禐?.55，P＜0.01，見(jiàn)圖1。

圖1 CAR預(yù)測(cè)患者預(yù)后的ROC曲線

3 討論

研究證實(shí)，糖尿病是肝膿腫發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并且合并糖尿病的肝膿腫患者預(yù)后更差[9]。分析其主要原因，首先糖尿病患者膽汁分泌異常，膽汁中細(xì)菌易通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)形成肝內(nèi)感染灶；其次高血糖狀態(tài)使血漿滲透壓升高，易出現(xiàn)病原菌血源播散；最后，糖尿病患者長(zhǎng)期處于代謝紊亂狀態(tài)，免疫功能較低，易發(fā)生感染，并且不易控制[10-12]。

本研究共納入79例合并糖尿病的PLA患者，第28天內(nèi)治療有效患者56例，有效率70.9%。從患者確診時(shí)一般情況對(duì)比發(fā)現(xiàn)，無(wú)效組患者HbA1C高于有效組。根據(jù)我國(guó)2型糖尿病防治指南，HbA1C可以反映患者既往3個(gè)月內(nèi)血糖控制情況，當(dāng)HbA1C＞9%時(shí)，提示血糖控制較差[13]。而血糖控制較差時(shí)，患者末梢神經(jīng)和內(nèi)臟的痛覺(jué)神經(jīng)受損，閾值增高，當(dāng)肝膿腫患者出現(xiàn)癥狀時(shí)，可能已經(jīng)出現(xiàn)膿腫肝內(nèi)播散或者全身感染，治療難度較大[14]。因此，從膿腫大小和膿腫個(gè)數(shù)分析，無(wú)效組高于有效組，可能與血糖控制不佳有關(guān)。有研究也證實(shí)，肝膿腫直徑＞5 cm時(shí)治療效果較差，主要原因是膿性壞死物質(zhì)會(huì)不斷生成影響引流效果，甚至需要多次穿刺置管引流[15-16]。另外，從治療方式分析，本研究68例患者采用抗生素聯(lián)合穿刺置管引流治療，置管率達(dá)到86.09%，定期通過(guò)穿刺引流管沖洗膿腫腔，再根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素。而有11例患者因?yàn)槟撉灰夯幻黠@或者毗鄰重要血管未行膿腫穿刺引流，對(duì)比發(fā)現(xiàn)穿刺引流患者治療有效率高于單使用抗生素治療患者。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)肝膿腫治療的研究發(fā)現(xiàn)，穿刺引流是患者預(yù)后不良的保護(hù)因素[17]。

從患者入院時(shí)臨床癥狀分析，兩組患者比較差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。79例患者中，發(fā)熱癥狀有76例，其次是腹痛癥狀61例、畏冷寒戰(zhàn)45例，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀最少僅13例。在糖尿病合并PLA患者中，發(fā)熱是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，本研究與其他研究結(jié)論一致[18]。但是在不同年齡段的肝膿腫患者中，臨床表現(xiàn)可能存在差異，特別是老年患者可能只有發(fā)熱而沒(méi)有其他癥狀。因此臨床上對(duì)于糖尿病伴發(fā)熱的老年患者，應(yīng)警惕肝膿腫的可能，注意排查診斷以免漏診，延誤治療[19]。

從實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)分析，無(wú)效組患者CAR高于有效組，ROC曲線分析最佳截?cái)嘀禐?.55，并且是糖尿病合并PLA患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。CRP是評(píng)估全身感染的指標(biāo)，主要用于病情嚴(yán)重程度和治療效果的判斷。Alb是肝臟合成蛋白，在一定程度上可以反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫水平。研究發(fā)現(xiàn)CAR升高是糖尿病酮癥酸中毒、肺炎等感染性疾病預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[20-21]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著CAR升高，患者的預(yù)后越差。分析其主要原因，可能是CAR既能反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，還能評(píng)價(jià)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)免疫功能，而炎癥反應(yīng)和自身免疫力在肝膿腫進(jìn)程中扮演重要角色。另外，CAR還是體現(xiàn)內(nèi)環(huán)境中“滲漏-抗?jié)B漏”平衡狀態(tài)的綜合指標(biāo)，當(dāng)CAR升高時(shí)，組織間隙水腫，也影響了治療效果。值得注意的是，本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)PLT降低和AST升高也是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，這與其他學(xué)者研究結(jié)論一致，PLT降低和AST升高一定程度上反映了感染嚴(yán)重程度[22]。

綜上所述，CAR對(duì)于糖尿病合并PLA患者預(yù)后判斷具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，CAR升高患者預(yù)后較差，但是具體的判斷界值仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證研究。同時(shí)臨床上也需要綜合考慮血糖水平、膿腫大小、膿腫個(gè)數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，為患者制定個(gè)體化的治療方案。