李冬 韋安穩(wěn) 徐萍

妊娠間隔是指上次妊娠分娩結(jié)束到本次受孕開始的時(shí)間間隔，其長短對(duì)妊娠結(jié)局有重要影響。相關(guān)研究在發(fā)達(dá)及發(fā)展中國家均有報(bào)道。文獻(xiàn)中所報(bào)道的妊娠間隔過短對(duì)妊娠結(jié)局的影響主要針對(duì)妊娠間隔＜6個(gè)月的人群[1]，短妊娠間隔（＜6個(gè)月）會(huì)增加不良母兒妊娠結(jié)局的發(fā)生率，如低出生體重兒[2]、小于胎齡兒[3]、早產(chǎn)[1]、新生兒死亡[4]、子癇前期和子宮破裂。因此兩次妊娠之間需要有適度的時(shí)間間隔，WHO和美國婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)所推薦的最小妊娠間隔分別為2年、1.5年[5-6]，我國昆明地區(qū)妊娠間隔定為4年[7]，但妊娠間隔的上限尚未有定論。而有關(guān)長妊娠間隔對(duì)母兒妊娠結(jié)局影響的研究尚少，妊娠間隔超過60個(gè)月通常被稱為妊娠間隔過長[8]，妊娠間隔過長會(huì)明顯增加母體妊娠期高血壓疾?。╤ypertensive disorders of pregnancy，HDP）、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）的發(fā)生率，胎兒死亡率和低出生體重兒娩出率也隨之增加[9]。我國“二胎政策”實(shí)施以后，大量長妊娠間隔的孕婦迎來分娩，為進(jìn)一步研究最佳妊娠間隔提供了契機(jī)。但隨著妊娠間隔跨度增大孕產(chǎn)婦年齡也增大，而高齡本身就是孕產(chǎn)婦HDP和代謝性疾病發(fā)生的高危因素。因此，為盡可能排除年齡因素對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生的影響，本研究對(duì)非高齡二胎產(chǎn)婦展開妊娠間隔對(duì)妊娠結(jié)局影響的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1至12月在嘉興市婦幼保健院二胎分娩的非高齡產(chǎn)婦4 114例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜35歲；（2）二胎妊娠為單胎；（3）一胎分娩日期明確；（4）臨床資料相對(duì)完整。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批件號(hào)：2019（倫）-94]。

1.2 方法 收集產(chǎn)婦臨床資料，包括一般資料和妊娠結(jié)局。（1）一般資料：年齡、身高、入院體重、產(chǎn)檢次數(shù)、學(xué)歷、受孕方式、婦科疾病史、婦科手術(shù)史。（2）母體妊娠結(jié)局：分娩方式，有無GDM、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis during pregnancy，ICP）、HDP、貧血、產(chǎn)后出血、急產(chǎn)。（3）胎兒妊娠結(jié)局：胎兒生長受限、巨大兒、早產(chǎn)、大于胎齡兒、小于胎齡兒、新生兒疾?。▽m內(nèi)感染、肺炎、高膽紅素血癥、低血糖、貧血、窒息）。（4）胎兒附屬物妊娠結(jié)局：胎盤胎膜異常（胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤植入）、羊水過少、臍帶異常。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)妊娠間隔長短，將產(chǎn)婦分為妊娠間隔≤2年、＞2～5年、＞5～＜10年、≥10年組。觀察并比較不同妊娠間隔產(chǎn)婦一般資料、母胎妊娠結(jié)局、母胎不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析校正混雜因素，分析不同妊娠間隔產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同妊娠間隔組產(chǎn)婦一般資料比較 在4 114例二次分娩的非高齡產(chǎn)婦中，妊娠間隔≤2年者676例（16.4%），＞2～5年者1 722例（41.9%），＞5～＜10年者1 278例（31.1%），≥10年者438例（10.6%）；84.4%的產(chǎn)婦二胎分娩年齡20～28歲，90.2%的孕婦一胎分娩年齡25～34歲。不同妊娠間隔組產(chǎn)婦身高、入院體重、受教育程度、產(chǎn)檢次數(shù)、婦科疾病史、婦科手術(shù)史比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），受孕方式比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同妊娠間隔組產(chǎn)婦一般資料比較[例（%）]

2.2 不同妊娠間隔組產(chǎn)婦母胎妊娠結(jié)局比較 （1）母體妊娠結(jié)局比較顯示，不同妊娠間隔組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率、GDM發(fā)生率、HDP發(fā)生率、貧血及急產(chǎn)發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），隨著妊娠間隔增加，剖宮產(chǎn)率、HDP及貧血發(fā)生率遞增，GDM發(fā)生率在妊娠間隔＜10年時(shí)無明顯變化，而在妊娠間隔≥10年后顯著增加；急產(chǎn)發(fā)生率隨著妊娠間隔的增加呈逐漸下降的趨勢(shì)。不同妊娠間隔組產(chǎn)婦ICP及產(chǎn)后出血發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。（2）胎兒妊娠結(jié)果比較顯示，不同妊娠間隔組產(chǎn)婦巨大兒娩出率、早產(chǎn)發(fā)生率、新生兒疾病發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），隨著妊娠間隔增加，巨大兒娩出率逐步升高；早產(chǎn)和新生兒疾病發(fā)生率均以妊娠間隔3～5年組最低。胎兒附屬物妊娠結(jié)局比較顯示，隨著妊娠間隔時(shí)間延長，不同妊娠間隔組產(chǎn)婦胎膜早破、前置胎盤、胎盤植入及羊水異常發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），隨著妊娠間隔增加整體呈上升趨勢(shì)；胎盤早剝發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同妊娠間隔組產(chǎn)婦母胎妊娠結(jié)局比較[例（%）]

2.3 不同妊娠間隔組產(chǎn)婦母胎不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較 由于不同產(chǎn)婦在身高、體重、產(chǎn)檢次數(shù)、受教育程度、婦科手術(shù)史、婦科疾病史、受孕方式方面存在的個(gè)體差異可能會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局產(chǎn)生影響，采用logistic回歸分析比較校正混雜因素前后妊娠間隔對(duì)妊娠結(jié)局的影響。結(jié)果顯示，校正混雜因素后，相對(duì)于妊娠間隔 ≤2年組，＞2～5年、＞5～＜10年、≥10年組剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加（均P＜0.05），GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)僅在妊娠間隔≥10年組明顯增加（P＜0.05），HDP、貧血僅在妊娠間隔＞5～＜10年、≥10年組明顯增加（均P＜0.05），前置胎盤、胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)在妊娠間隔≥10年組升高明顯（均P＜0.05），胎膜早破、羊水異常妊娠間隔＞5～＜10年、≥10年組升高明顯（均P＜0.05），見表3。

表3 不同妊娠間隔組產(chǎn)婦母胎不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較[OR值（95%CI）]

3 討論

為盡可能排除高齡對(duì)母胎妊娠結(jié)局的影響，本研究針對(duì)非高齡產(chǎn)婦，分析研究了妊娠間隔長短對(duì)母胎妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果顯示妊娠間隔長短對(duì)妊娠結(jié)局有重要影響，短妊娠間隔者二胎早產(chǎn)、急產(chǎn)發(fā)生率相對(duì)較高，而新生兒疾病、羊水異常的發(fā)生率相對(duì)更低；長妊娠間隔后母體及胎兒附屬物的不良妊娠結(jié)局增加，如HDP、GDM、前置胎盤、胎盤植入、羊水異常等。

妊娠間隔對(duì)妊娠結(jié)局影響的確切機(jī)制尚不清楚，目前有假說認(rèn)為短妊娠間隔對(duì)母體影響主要與“母體耗竭”理論有關(guān)[10-11]。該理論認(rèn)為妊娠分娩會(huì)消耗母體內(nèi)儲(chǔ)存的大量營養(yǎng)物質(zhì)，如葉酸等。而短時(shí)間內(nèi)母體尚未恢復(fù)營養(yǎng)貯備，再次妊娠會(huì)加重葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，增加新生兒疾病發(fā)生率，早產(chǎn)的發(fā)生率也隨之增加。有關(guān)長妊娠間隔對(duì)妊娠結(jié)局影響的假說是“生理回歸假說”[12]，該假說認(rèn)為母體經(jīng)歷數(shù)年的恢復(fù)后，其生殖系統(tǒng)已恢復(fù)至初產(chǎn)時(shí)的狀態(tài)，長妊娠間隔的孕婦其妊娠結(jié)局與初產(chǎn)相似。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，妊娠間隔時(shí)間過短（＜2年）可能會(huì)增加早產(chǎn)、急產(chǎn)的發(fā)生率，這與上述“母體耗竭”假說相符，妊娠間隔過長亦會(huì)增加早產(chǎn)的發(fā)生率，這與報(bào)道相符[1,13]；此外，本研究還發(fā)現(xiàn)短妊娠間隔者，新生兒疾病、胎膜早破、羊水異常發(fā)生率均較長妊娠間隔者低。此外本研究結(jié)果顯示，長妊娠間隔者前置胎盤、胎盤植入發(fā)生率較高，這可能與較長妊娠間隔期間理論上更多的人工流產(chǎn)等宮腔操作所造成的內(nèi)膜損傷有關(guān)，由于本研究缺乏既往人流次數(shù)的資料，因此有待更多的研究證實(shí)。有研究結(jié)果顯示，妊娠間隔＞5年者，子癇前期、GDM的風(fēng)險(xiǎn)均增加[14]，本研究結(jié)果亦顯示GDM、HDP發(fā)生率隨妊娠間隔的延長而增加，對(duì)混雜因素進(jìn)行校正后發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦罹患GDM的風(fēng)險(xiǎn)自妊娠間隔10年以后開始增加，罹患HDP的風(fēng)險(xiǎn)自妊娠間隔5年以后開始增加，與此前報(bào)道基本一致[14]；此外，本研究發(fā)現(xiàn)長妊娠間隔后母體貧血、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率均增加，前兩者的增加可能與后者增加具有相關(guān)性，而后者的增加可能與近些年一段時(shí)間內(nèi)生產(chǎn)理念誤區(qū)有關(guān)，妊娠間隔對(duì)產(chǎn)程的影響有待進(jìn)一步研究。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠間隔過短或過長均會(huì)增加大于胎齡兒娩出風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究僅發(fā)現(xiàn)長妊娠間隔后巨大兒娩出的風(fēng)險(xiǎn)增加，除可能與母體代謝等相關(guān)，亦有可能與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，生活水平、營養(yǎng)水平等提高有關(guān)。

本研究尚有局限之處。本研究是一個(gè)單中心研究，可避免多中心研究中由于臨床處理等不同對(duì)結(jié)果造成的偏倚，但代表性有限，相關(guān)結(jié)論期待更多研究證實(shí)；其次，本研究中納入樣本量尚可，但發(fā)生不良妊娠結(jié)局的樣本有限，導(dǎo)致部分結(jié)果雖有陽性趨勢(shì)，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，妊娠間隔對(duì)非高齡二胎產(chǎn)婦妊娠結(jié)局有著重要影響，妊娠間隔3～5年有相對(duì)比較理想的妊娠結(jié)果。本研究結(jié)果或可為臨床醫(yī)師指導(dǎo)孕產(chǎn)婦再生育計(jì)劃，為政府公共政策制定提供參考，以減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生。