孫順進(jìn) 黃臣

高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是常見病和多發(fā)病，出血部位主要為基底核區(qū)和丘腦，會導(dǎo)致內(nèi)囊的皮質(zhì)脊髓束損傷，從而使患者發(fā)生嚴(yán)重的運動功能障礙或偏癱[1-2]。隨著近年來我國人民生活水平的提高和各種慢性病發(fā)病率的增加，HICH發(fā)病率不斷上升，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[3]。目前，手術(shù)是治療HICH的重要方法，其目的是促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)、挽救患者生命[4]。近年來微創(chuàng)手術(shù)由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點，被廣泛用于臨床，微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)和神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)是重要的兩種微創(chuàng)手術(shù)方式，但其療效仍存在一定的爭議[5-6]。本研究選擇2020年1月至2022年1月麗水市人民醫(yī)院收治的HICH患者116例，比較兩種微創(chuàng)手術(shù)方式對HICH患者的治療效果及對血清腦原性神經(jīng)營養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）、TNF-α和基質(zhì)金屬蛋白酶-9（matrix metalloproteinases-9，MMP-9）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020年1月至2022年1月本院收治的HICH患者116例，其中采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的58例為研究組，采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)的58例為對照組。研究組男35例，女23例；年齡37～70（56.82±7.85）歲；發(fā)病至入院時間2～21（12.32±2.87）h；術(shù)前血腫量（42.31±6.87）ml；體重 51～97（68.97±10.32）kg；出血部位：基底核區(qū)39例，丘腦19例。對照組男37例，女21例；年齡39～67（54.98±8.23）歲；發(fā)病至入院時間2～20（12.14±2.76）h；術(shù)前血腫量（41.47±7.09）ml；體重49～92（70.13±12.28）kg；出血部位：基底核區(qū)40例，丘腦18例。兩組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)和患者知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《中國腦出血診治指南（2019）》[7]中關(guān)于HICH的標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)頭顱CT、MRI等證實為HICH；（3）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）其他原因（如腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤等）引起的腦出血者；（2）肝、腎、心肺嚴(yán)重異常者；（3）外科手術(shù)禁忌者；（4）伴急慢性感染者；（5）嚴(yán)重精神疾病者。

1.4 方法 研究組行神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，采用全麻，常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，依據(jù)頭顱CT定位、血腫中心距顱骨內(nèi)板最近處以骨孔為中心作一4 cm左右切口，行顱骨鉆孔并咬骨，形成直徑約2.5～3 cm骨窗，“十”字形切開硬腦膜，根據(jù)血腫位置及深度采用腦穿針刺穿刺血腫腔，沿穿刺通道置入一次性神經(jīng)內(nèi)鏡套管，拔除內(nèi)芯，留置外套管作為手術(shù)通道，置入德國STORZ公司0°、30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡，連接配套的專用電視錄像和監(jiān)視系統(tǒng)，在內(nèi)鏡直視下盡可能清除血腫，避免損傷附近腦組織，確認(rèn)各角度血腫清除滿意，無明顯活動性出血，血腫腔填塞止血紗，拔除外套管，縫合硬腦膜及頭皮。對照組行微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)，采用全麻，常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，術(shù)前頭顱CT定位血腫層面最厚處，描畫穿刺點位置，設(shè)計穿刺方向；于穿刺點皮膚作切口1.5～2.0 cm行穿刺點顱骨鉆孔，切開硬腦膜，帶芯引流管穿刺，且需注意避開腦部重要大血管和功能區(qū)；帶芯引流管至血腫腔并將針芯拔出，抽吸血腫至原有水平30%～50%后置管引流；術(shù)后2萬U尿激酶沖洗閉管2 h，開放引流，持續(xù)3～7 d，待血腫基本清除后拔管。兩組患者均于術(shù)后早期予輔助高壓氧、對癥支持及康復(fù)鍛煉等治療。

1.5 觀察指標(biāo) （1）觀察兩組術(shù)中出血量、血腫清除率，血腫清除率=（術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘留血腫體積）/術(shù)前血腫體積×100%；（2）觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）觀察兩組術(shù)前和術(shù)后7 d血清BDNF、TNF-α和MMP-9水平變化，抽取術(shù)前和術(shù)后7 d靜脈血4 ml，離心10 min，取血清，采用ELISA法測定血清BDNF、TNF-α和MMP-9水平；（4）觀察兩組術(shù)前和術(shù)后3個月日常生活能力（activities of daily living，ADL）和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分變化，其中ADL評分0～100分，評分越高日常生活能力越好，NIHSS評分0～42分，評分越高神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較 研究組患者術(shù)中出血量大于對照組，但血腫清除率高于對照組（均P＜0.05）。

見表1。

表1 兩組術(shù)中情況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染1例，再出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.45%；對照組患者術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染3例，再出血4例，腦積水1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.79%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.940，P＜0.05）。

2.3 兩組手術(shù)前后血清BDNF、TNF-α和MMP-9水平比較 兩組患者術(shù)后7 d血清BDNF水平均高于術(shù)前，而血清TNF-α和MMP-9水平均低于術(shù)前（均P＜0.05）；研究組患者術(shù)后7 d血清BDNF水平高于對照組，而血清TNF-α和MMP-9水平均低于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后血清BDNF、TNF-α和MMP-9水平比較

2.4 兩組手術(shù)前后ADL評分和NIHSS評分比較 兩組患者術(shù)后3個月ADL評分均高于術(shù)前，而NIHSS評分均低于術(shù)前（均P＜0.05）；研究組患者術(shù)后3個月ADL評分高于對照組，而NIHSS評分低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后ADL評分和NIHSS評分比較（分）

3 討論

HICH是常見的神經(jīng)外科危重急癥，顱內(nèi)動脈血管壁彈性降低和高血壓導(dǎo)致血管破裂出血，造成血腫周圍神經(jīng)損傷[8-9]。HICH發(fā)生后顱內(nèi)血腫會引發(fā)一系列炎癥反應(yīng)病變，損傷周圍正常神經(jīng)組織，從而導(dǎo)致患者疾病惡性進(jìn)展[10]。故而，早期有效處理血腫對控制疾病發(fā)展尤為重要。

神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)主要通過穿刺通道進(jìn)行手術(shù)操作，并且對四周正常腦組織牽拉作用較小，有助于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[11-12]。同時，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可在不同角度內(nèi)鏡下清晰觀察血腫腔情況，直視下徹底清除血腫，因此能夠提高血腫清除率[13]。神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，對機體損傷較輕并且應(yīng)激反應(yīng)輕微，血腫清除率高，故而患者并發(fā)癥少，有利于術(shù)后恢復(fù)[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)中出血量較對照組有增加，與神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)難度較高，而微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)操作相對簡單有關(guān)。研究組并發(fā)癥少于對照組，血腫清除率明顯高于對照組，由此可見，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)安全性好，治療效果優(yōu)于微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)；研究組患者術(shù)后3個月ADL評分高于對照組，而NIHSS評分低于對照組，由此可見神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可提高日常生活能力及降低神經(jīng)功能缺損程度。

BDNF廣泛存在于神經(jīng)系統(tǒng)，能促進(jìn)神經(jīng)元生長、分化和發(fā)育，且對預(yù)防神經(jīng)細(xì)胞凋亡及神經(jīng)損傷的修復(fù)具有積極作用[15]。HICH在發(fā)病同時會誘發(fā)更嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，TNF-α是一種炎性因子，在人體內(nèi)發(fā)揮重要的作用。在高血壓腦血管病變發(fā)病過程中尤為關(guān)鍵[16]。MMP-9在人體內(nèi)廣泛分布，參與炎癥反應(yīng)、血管損傷等諸多疾病的病理過程。有研究表明，MMP-9可介導(dǎo)蛋白水解酶介質(zhì)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)腦出血部位的水腫程度，從而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加劇[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者術(shù)后7 d血清BDNF水平高于對照組，血清TNF-α和MMP-9水平低于對照組，由此可見神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)可提高血清BDNF水平及降低TNF-α和MMP-9水平，對神經(jīng)組織功能有保護(hù)作用，明顯降低機體炎癥反應(yīng)程度，有利于神經(jīng)損傷修復(fù)，從而提高HICH患者預(yù)后。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)對治療HICH效果良好，并可明顯提高患者血清BDNF水平，降低TNF-α和MMP-9水平，有利于損傷神經(jīng)的修復(fù)。