浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與治療學(xué)分會(huì) 浙江省醫(yī)師協(xié)會(huì)營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會(huì) 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì) 浙江省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)營養(yǎng)專業(yè)委員會(huì) 全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)產(chǎn)業(yè)分會(huì) 浙江省嘉速營養(yǎng)科技促進(jìn)中心

據(jù)2021年國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國60歲及以上人口26 402萬人，占總?cè)丝诒壤?8.70%，其中，65歲及以上人口19 064萬人，占13.50%。與2010年相比，60歲及以上人口的比重上升了5.44%，我國人口老齡化程度進(jìn)一步加重。機(jī)體老化與各種不良健康后果密切相關(guān)，可導(dǎo)致出現(xiàn)不同程度的老年綜合征。常見的老年綜合征包括多重共病、認(rèn)知障礙、虛弱、殘疾、肌少癥、營養(yǎng)不良、生理異常、慢性炎癥[1]。引發(fā)老年人營養(yǎng)不良的主要原因有：疾病因素導(dǎo)致身體對(duì)能量及蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素需要量的增加；正常老化導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量攝入減少；某些特殊疾病和肌少癥引發(fā)吞咽障礙導(dǎo)致攝入減少。調(diào)查顯示65歲以上人群中患肌少癥的人群比例為5%～13%，85歲以上人群中這一比例則升高到11%～50%[2]。歐洲調(diào)查結(jié)果顯示獨(dú)居老年人吞咽障礙發(fā)生率為30%～40%，養(yǎng)老或醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)老年人群發(fā)生率為51%[3]。老年人群中肌少癥和吞咽障礙與營養(yǎng)不良密切互為因果，嚴(yán)重影響到老年人的生活質(zhì)量。為此，浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤營養(yǎng)與治療學(xué)分會(huì)牽頭制定了《老年患者營養(yǎng)診療專家共識(shí)》。本共識(shí)旨在提供特殊營養(yǎng)素和特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品（food for special medical purpose，F(xiàn)SMP）在老年肌少癥和吞咽障礙患者的應(yīng)用建議及依據(jù)，以提高和改善老年患者的營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。

1 老年患者營養(yǎng)評(píng)估與營養(yǎng)治療

1.1 老年患者的營養(yǎng)篩查與評(píng)估 歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)專家共識(shí)認(rèn)為：無計(jì)劃的體重丟失達(dá)＞5%/6個(gè)月或者＞10%/超過6個(gè)月；BMI＜20 kg/m2；明顯的肌肉質(zhì)量減少；出現(xiàn)以上任意一種情況都是營養(yǎng)不良的表征[4]，需盡快查明原因并進(jìn)行治療。

社區(qū)老年人營養(yǎng)篩查可選擇國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》（WS/T 552—2017）或者已經(jīng)過國際認(rèn)可的微型營養(yǎng)評(píng)估（mini-nutritional assessment，MNA）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估。鑒于MNA評(píng)量項(xiàng)目較多，可使用基于MNA發(fā)展的微型營養(yǎng)評(píng)估簡表（short-form mini-nutritional assessment，MNA-SF）進(jìn)行篩查，MNA-SF有6個(gè)條目，其信息來源可通過自述、護(hù)理人員及相關(guān)醫(yī)療記錄。

住院的老年患者建議在入院后24 h內(nèi)完成營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，可結(jié)合MNA及營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）進(jìn)行定期營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，合并腫瘤疾病的患者則由營養(yǎng)師使用主觀整體評(píng)估（subjective global assessment，SGA）或患者主觀整體評(píng)估（patients generated subjective global assessment，PG-SGA）結(jié)合NRS 2002進(jìn)行篩查。見表1。

表1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估工具的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與治療措施

全球領(lǐng)導(dǎo)人營養(yǎng)不良倡議（global leadership initiative on malnutrition，GLIM）是在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的基礎(chǔ)上，分別利用表現(xiàn)型和病因型指標(biāo)對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)不良評(píng)定和營養(yǎng)不良程度分級(jí)[5-6]。GLIM標(biāo)準(zhǔn)是國際上最新的營養(yǎng)不良診斷方法，旨在統(tǒng)一目前成人住院患者營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)，同樣適用于老年患者。見表2。

表2 GLIM營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2 老年患者營養(yǎng)不良的營養(yǎng)治療 經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者需要營養(yǎng)師或醫(yī)師進(jìn)一步進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估及診斷，同時(shí)制定出個(gè)性化的營養(yǎng)治療方案。營養(yǎng)治療可遵循階梯治療原則，依次進(jìn)行營養(yǎng)教育、口服營養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）、腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)+腸內(nèi)營養(yǎng)和全腸外營養(yǎng)。

1.2.1 院內(nèi)營養(yǎng)治療 老年住院患者是營養(yǎng)不良高發(fā)人群，一是由于疾病因素，身體處于高代謝狀態(tài)消耗增加；其次由于衰弱或吞咽障礙、認(rèn)知障礙等原因?qū)е聽I養(yǎng)攝取減少。建議老年人攝取能量目標(biāo)為20～30 kcal/（kg·d），根據(jù)個(gè)人活動(dòng)量、疾病、食量耐受等進(jìn)行差異性評(píng)估[7]。

臨床上需要重點(diǎn)關(guān)注蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良問題，建議老年患者應(yīng)攝取蛋白質(zhì)至少1 g/（kg·d），建議攝入量隨個(gè)體差異調(diào)整，疾病、傷口、感染都會(huì)增加需求。老年患者常因攝食減少導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足，且蛋白質(zhì)利用能力下降，或同時(shí)伴有腫瘤、慢性疾病、創(chuàng)傷等疾病因素導(dǎo)致蛋白質(zhì)需求增加，導(dǎo)致血清白蛋白、前白蛋白、Hb等營養(yǎng)相關(guān)的蛋白質(zhì)指標(biāo)快速下降[8]。創(chuàng)傷需要手術(shù)的老年患者同樣適用于快速康復(fù)外科路徑，圍術(shù)期縮短禁飲、禁食時(shí)間，術(shù)后盡早進(jìn)食，補(bǔ)充充足的營養(yǎng)是術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[9]。肌少癥或者有慢性病的老年患者蛋白質(zhì)攝入量建議為1.2～1.5 g/（kg·d）[8]。嚴(yán)重營養(yǎng)不良的創(chuàng)傷老年患者可以上限到2.0 g/（kg·d），同時(shí)監(jiān)測肝腎功能。對(duì)于慢性腎病患者非替代治療期，攝入的蛋白質(zhì)目標(biāo)量在0.6～0.8 g/（kg·d）[10]。此外，老年患者對(duì)膳食蛋白質(zhì)種類有更高的要求，建議優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)供應(yīng)占總蛋白質(zhì)攝入量的50%。

所有的院內(nèi)老年患者都可能具有飲水不足的風(fēng)險(xiǎn)，在住院期間需關(guān)注、記錄喝水的總量并鼓勵(lì)飲水，在沒有臨床特殊疾病等情況下，老年女性飲水量應(yīng)至少1.6 L/d，老年男性飲水量應(yīng)至少2.0 L/d。對(duì)于特定疾病如心力衰竭和腎功能衰竭的患者，可能需要限制液體的攝入量。

1.2.2 家庭營養(yǎng)治療 老年患者出院時(shí)應(yīng)該進(jìn)行營養(yǎng)狀況的評(píng)估，存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者出院后，給予家庭營養(yǎng)治療，遵循階梯營養(yǎng)治療原則，進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)。需針對(duì)患者的個(gè)性化定制營養(yǎng)治療處方，實(shí)施從院內(nèi)到院外的全程營養(yǎng)管理[11]。對(duì)經(jīng)口膳食營養(yǎng)不足患者，應(yīng)繼續(xù)用ONS來改善營養(yǎng)和維持體重，預(yù)防身體功能下降，建議給予老年患者ONS至少400 kcal/d，蛋白質(zhì)30 g/d[7]。老年患者通過ONS營養(yǎng)改善后必須再維持服用至少1個(gè)月，并且每月進(jìn)行1次營養(yǎng)評(píng)估。老年患者正餐中應(yīng)包括25～30 g高生物價(jià)蛋白質(zhì)，每餐提供≥15 g必需氨基酸。在營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)老年人群中，蛋白質(zhì)供能占比達(dá)到20%更有利于改善營養(yǎng)狀況[12]。研究表明蛋白質(zhì)消化吸收率和食物蛋白質(zhì)的氨基酸組成都會(huì)影響蛋白質(zhì)的合成。在促進(jìn)肌肉合成效果方面，乳清蛋白優(yōu)于酪蛋白，同時(shí)，水解蛋白由于消化吸收率高，能更好地發(fā)揮作用[13]。

老年患者可適當(dāng)補(bǔ)充益生菌和膳食纖維以維持腸道微生態(tài)平衡，改善腸道功能，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)減輕便秘，并且可減少多胺、甲酚和吲哚等有害物質(zhì)的產(chǎn)生。老年人腸道微生物種群的生物多樣性減少、致病有機(jī)體的過度表達(dá)，與機(jī)體老化導(dǎo)致的骨骼肌質(zhì)量和功能的減退可能具有相關(guān)性[14]?，F(xiàn)有研究表明，腸道菌群可能通過調(diào)節(jié)氨基酸的可利用性對(duì)肌肉的合成代謝產(chǎn)生影響[14]。另有研究顯示微生物群的組成和肌肉功能參數(shù)（如力量、步態(tài)、速度等）之間的相關(guān)性[15]。

在具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者中，除了營養(yǎng)治療外，還應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行身體鍛煉來維持和改善肌肉含量和功能，并根據(jù)健康狀況和身體功能增減運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)應(yīng)同時(shí)提供充足的能量和蛋白質(zhì)補(bǔ)充[16]，避免老年患者減輕體重并保持肌肉含量。

1.2.3 FSMP應(yīng)用建議 FSMP是指滿足進(jìn)食受限、消化吸收障礙、代謝紊亂或特定及疾病人群對(duì)營養(yǎng)素或者膳食的特殊需要，專門配制而成的配方食品。老年患者應(yīng)根據(jù)不同的疾病和營養(yǎng)狀態(tài)，合理選用不同配方的FSMP。老年腫瘤患者可選擇高蛋白、高脂肪、同時(shí)添加抗炎因子n-3多不飽和脂肪酸的腫瘤全營養(yǎng)配方食品；糖尿病患者可選擇對(duì)血糖影響較小的糖尿病全營養(yǎng)配方食品；慢性腎病患者可選擇高脂肪、低蛋白慢性腎病全營養(yǎng)配方食品，富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素，同時(shí)限制鈉、鉀、磷等含量；合并肝昏迷或肝昏迷傾向的患者，推薦使用支鏈氨基酸強(qiáng)化的肝病全營養(yǎng)配方食品。

2 老年患者肌少癥的篩查評(píng)估與營養(yǎng)治療

2.1 肌少癥簡介

2.1.1 定義 肌少癥為一種增齡相關(guān)的肌肉量減少、肌肉力量下降和（或）軀體功能減退的老年綜合征[17]。

2.1.2 臨床表現(xiàn) 肌少癥最主要的表現(xiàn)為四肢骨骼肌質(zhì)量與功能的下降，還可增加患者跌倒與骨折風(fēng)險(xiǎn)、降低體力活動(dòng)表現(xiàn)、提高入院率與次數(shù)、加重護(hù)理負(fù)擔(dān)，甚至增加死亡風(fēng)險(xiǎn)等。

2.1.3 肌少癥分類 主要分為四類，第一類為年齡增長老化導(dǎo)致的，除了衰老之外無其他明顯原因；第二類為營養(yǎng)相關(guān)的肌少癥，主要原因有能量和蛋白質(zhì)攝入不足，尤其是蛋白質(zhì)攝入不足，胃腸道功能失調(diào)導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙，多重用藥導(dǎo)致食欲缺乏，過度營養(yǎng)或肥胖；第三類為活動(dòng)性相關(guān)的肌少癥，誘因?yàn)殚L期久坐或臥床，缺乏身體鍛煉；第四類為疾病相關(guān)的肌少癥，慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、惡性腫瘤及神經(jīng)障礙疾病導(dǎo)致的肌少癥。老年住院患者肌少癥的患病率較高，根據(jù)GLISTEN研究，394例患者中有14.5%在住院期間出現(xiàn)肌少癥[18]。

2.1.4 肌少癥診斷與評(píng)估 歐洲老年肌少癥工作組建議將肌少癥分為前肌少癥、肌少癥和嚴(yán)重肌少癥。前肌少癥階段的特點(diǎn)是低肌肉而不影響肌肉力量或物理性能，而肌少癥和嚴(yán)重肌少癥存在的階段是低肌肉與肌肉力量較低或低物理性能[19]。亞洲老年肌少癥工作組則更進(jìn)一步制定了符合亞洲人的診斷標(biāo)準(zhǔn)[20-21]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)老年康復(fù)學(xué)組同樣提出了適合我國人群的肌少癥的定義，建議診斷肌少癥需結(jié)合肌肉質(zhì)量、肌肉力量及體能狀況3者情況，具體診斷流程見圖1[22]，診斷標(biāo)準(zhǔn)見表3[23]。此外，CT或MRI可用來測量特定區(qū)域的肌肉橫截面積。國內(nèi)有學(xué)者曾提出CT診斷肌少癥的標(biāo)準(zhǔn)，使用身高校正的第三腰椎平面骨骼肌指數(shù)：男＜40.8 cm2/m2，女＜34.9 cm2/m2[24]。

表3 肌少癥診斷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

圖1 肌少癥篩查和診斷流程

2.2 肌少癥的營養(yǎng)治療

2.2.1 營養(yǎng)治療原則 推薦老年肌少癥患者蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.5 g/（kg·d），優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上，并平均分配到三餐[25]。充足的蛋白質(zhì)攝入及合理的膳食模式有助于減緩肌少癥的發(fā)生、發(fā)展。

對(duì)具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和確診營養(yǎng)不良的患者，建議在日常飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上額外補(bǔ)充ONS全營養(yǎng)制劑。近年來研究發(fā)現(xiàn)，一些特殊的營養(yǎng)素包括支鏈氨基酸、β-羥基β-甲基丁酸酯（β-hydroxy-β-methylbutyrate，HMB）、n-3多不飽和脂肪酸、維生素D等也對(duì)預(yù)防和治療肌少癥患者有良好的作用。

2.2.2 特殊營養(yǎng)素的應(yīng)用

2.2.2.1 支鏈氨基酸 飲食中合理的蛋白質(zhì)攝入可以更大程度地刺激肌肉合成蛋白質(zhì)。必需氨基酸在蛋白質(zhì)營養(yǎng)中起到核心作用，特別是必需氨基酸中的支鏈氨基酸，尤其是亮氨酸能夠通過多種途徑影響肌肉蛋白質(zhì)合成[8]。每日10～15 g的支鏈氨基酸或者3 g的亮氨酸能夠增加肌肉蛋白質(zhì)的合成，預(yù)防肌少癥的發(fā)生[26]。

2.2.2.2 HMB 研究證據(jù)表明，亮氨酸的一種代謝產(chǎn)物HMB能夠有效促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)的合成，并改善肌肉強(qiáng)度。飲食中只有大約5%的亮氨酸在體內(nèi)會(huì)被轉(zhuǎn)化成HMB[27]，這些少量的身體合成的HMB能夠有效刺激蛋白質(zhì)合成。此外，飲食中直接添加HMB還可能抑制高分解代謝疾病造成的肌肉損失[28]。

2.2.2.3 n-3多不飽和脂肪酸 n-3多不飽和脂肪酸具有抗炎特性和維持神經(jīng)功能的作用[29]，補(bǔ)充n-3多不飽和脂肪酸能夠通過mTOR-p70S6k信號(hào)直接影響肌肉蛋白質(zhì)的合成，減弱年齡造成的合成代謝抗性，加強(qiáng)肌肉蛋白質(zhì)的合成[30-31]。眾多研究表明，無論老年人是否有在體育運(yùn)動(dòng)，每天補(bǔ)充n-3多不脂肪酸能夠顯著提高老年人的步行速度和肌肉強(qiáng)度及功能[30，32]。

2.2.2.4 維生素D 維生素D缺乏癥常與骨軟化、骨質(zhì)減少、骨質(zhì)疏松等疾病相關(guān)，并增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[33]。老年人群中肌肉萎縮和維生素D缺乏通常是同時(shí)發(fā)生的，與臨床預(yù)后如衰弱、易摔倒等具有關(guān)聯(lián)性[34]。肌肉中存在的維生素D受體與維生素D結(jié)合，通過調(diào)節(jié)鈣內(nèi)流、成肌細(xì)胞分化和肌肉的胰島素敏感性來促進(jìn)肌肉收縮[35]。隨著年齡增加，人體肌肉組織中維生素D受體表達(dá)量逐漸降低[36]，老年人更應(yīng)注意每日攝入充足的維生素D維持受體的敏感性。每日維生素D的建議攝入量為600～800 U，維持血清25羥維生素D濃度＞50 nmol/L（＞20 ng/ml），并維持1 000 mg鈣攝入。在無肌少癥和骨質(zhì)疏松的老年人群中，補(bǔ)充維生素D也可減少跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

綜上研究，單獨(dú)攝入支鏈氨基酸、亮氨酸、HMB、n-3多不飽和脂肪酸、維生素D等營養(yǎng)補(bǔ)充劑有助于肌肉質(zhì)量的增加和肌肉功能的增強(qiáng)；這些營養(yǎng)素的組合有利于預(yù)防和治療肌少癥。

2.2.3 肌少癥FSMP應(yīng)用建議 當(dāng)老年肌少癥患者和肌少癥前期人群進(jìn)食量不足目標(biāo)量80%時(shí)，建議每日ONS補(bǔ)充2次，時(shí)間可選為餐間或運(yùn)動(dòng)后，每次攝入15～20 g富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及200 kcal左右的能量，有助于克服年齡及某些疾病造成的肌肉蛋白質(zhì)合成抗性，促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成[22]。

老年肌少癥患者應(yīng)考慮首先補(bǔ)充富含必需氨基酸尤其是亮氨酸的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑。乳清蛋白生物價(jià)高、富含亮氨酸且能夠快速被消化吸收，推薦為優(yōu)先選用的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑。肌少癥的營養(yǎng)配方中乳清蛋白比例應(yīng)占60%或以上。同時(shí)根據(jù)食物中獲取的營養(yǎng)素評(píng)估和血液生化檢查，考慮添加維生素D、n-3多不飽和脂肪酸、HMB等組件的營養(yǎng)補(bǔ)充劑。

2.3 肌少癥的運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善老年人的身體活動(dòng)能力、提高肌肉含量。有氧運(yùn)動(dòng)、耐力運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)已經(jīng)被證明能夠顯著增加肌少癥患者的肌肉質(zhì)量和力量[38]，尤其是抗阻力運(yùn)動(dòng)可以誘導(dǎo)蛋白質(zhì)多種合成代謝通路，還有助于減少肌肉蛋白質(zhì)的分解[39]。

老年肌少癥患者合理的運(yùn)動(dòng)建議是每周至少150 min中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，即每天進(jìn)行累計(jì)40～60 min中-高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑等），同時(shí)每周至少3次抗阻力運(yùn)動(dòng)，鍛煉主要的骨骼肌肉群[40]。但是，老年人不適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練也可能導(dǎo)致肌肉骨骼疾病等不良后果。目前尚未對(duì)規(guī)定的運(yùn)動(dòng)內(nèi)容和最理想的頻率和強(qiáng)度達(dá)成一致意見，主要以自體對(duì)運(yùn)動(dòng)的舒適度為主，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。抗阻力運(yùn)動(dòng)可選擇坐位抬腿、靜力靠墻蹲、舉啞鈴、拉彈力帶等，有效改善肌肉力量和身體功能，并且刺激肌肉蛋白質(zhì)合成，有利于提高骨骼肌的質(zhì)量、力量及功能，運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后可補(bǔ)充必需氨基酸、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)或n-3多不飽和脂肪酸，能使老年人肌力和肌肉蛋白合成能力顯著提高，延緩肌少癥發(fā)生。

3 老年患者吞咽障礙的篩查評(píng)估與營養(yǎng)治療

3.1 吞咽障礙簡介

3.1.1 定義 吞咽障礙是臨床上多學(xué)科常見的癥狀，易導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果，指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官和（或）功能受損，不能安全有效地將食物輸送到胃內(nèi)的過程，易引起患者營養(yǎng)吸收不良、脫水，同時(shí)也會(huì)增加患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)發(fā)生率。

3.1.2 吞咽障礙的分類、篩查和評(píng)估 吞咽障礙主要分為肌少癥型吞咽障礙及特殊疾病如腦卒中、腦損傷、神經(jīng)性肌肉疾病、頭頸癌放化療等引起的吞咽障礙。吞咽障礙在進(jìn)食方面造成的問題主要有飲水嗆咳、進(jìn)食哽噎、吞咽后口腔殘留食物以及頻繁的清嗓動(dòng)作。臨床上吞咽障礙篩查方法主要有洼田飲水實(shí)驗(yàn)和進(jìn)食評(píng)估問卷[41]，分別見表4、5。洼田飲水實(shí)驗(yàn)方法為：患者取坐位，先用茶匙試驗(yàn)喝水，嘗試兩三口，無問題后像平常一樣喝30 ml溫水，觀察所需要的時(shí)間和嗆咳情況。進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查表總分在3分及以上視為吞咽效率和安全方面存在問題。

表4 洼田飲水試驗(yàn)

經(jīng)過篩查，如果有風(fēng)險(xiǎn)則作進(jìn)一步臨床功能評(píng)估和（或）儀器檢查，其中儀器檢測包括吞咽造影檢查或軟式喉內(nèi)鏡吞咽功能檢查，儀器檢查結(jié)果可以作為直接診斷吞咽障礙程度的標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.3 肌少癥型吞咽障礙 肌少癥型吞咽障礙常發(fā)生在老年群體，由于全身骨骼肌和吞咽肌群質(zhì)量和功能減退引起的吞咽功能紊亂[42-43]。Zhao等[44]通過薈萃分析研究得出老年群體中，肌少癥與吞咽障礙在定性和定量上分析均呈正相關(guān)。肌少癥可能是發(fā)生在吞咽障礙之前，Maeda等[45]研究發(fā)現(xiàn)，在吞咽障礙人群中，95.5%的人群患有肌少癥。

表5 進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查表

肌少癥型吞咽障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[46]：（1）存在全身性肌少癥（肌肉質(zhì)量和力量明顯喪失）；（2）影像學(xué)檢查驗(yàn)證與吞咽肌肉質(zhì)量減少相一致（X線斷層攝影術(shù)、MRI、超聲波掃描）；（3）除肌少癥外不包括其他導(dǎo)致吞咽障礙的原因；（4）有易引起吞咽障礙的其他疾病存在時(shí)，肌少癥被認(rèn)為是造成吞咽障礙的主要原因。符合（1）（2）（3）（4）即可被診斷為肌少癥型吞咽障礙，符合（1）（2）（4）或（1）（2）（5）的視為可疑肌少癥型吞咽障礙。

3.1.4 疾病引起吞咽障礙 腦神經(jīng)病變、神經(jīng)肌肉病變、頭頸部腫瘤放化療等疾病均會(huì)引起吞咽過程中感覺和肌肉運(yùn)動(dòng)的異常，引起吞咽障礙。吞咽困難直接導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，長時(shí)間會(huì)出現(xiàn)肌肉流失、體重下降，并影響治療預(yù)后。吞咽功能異常時(shí)易導(dǎo)致誤吸，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)受損較嚴(yán)重的患者，誤吸的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，吸入性肺炎或慢性呼吸道疾病也可能發(fā)生。頭頸部腫瘤放化療會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉和感覺功能受損，在吞咽過程中則出現(xiàn)吞咽困難、干渴及味覺改變、厭食和吞咽時(shí)疼痛，從而導(dǎo)致飲食攝入減少[47]。

3.2 吞咽障礙的營養(yǎng)治療 吞咽障礙治療包括多個(gè)方面，包括飲食質(zhì)地調(diào)整、代償性方法、康復(fù)方法、營養(yǎng)支持、進(jìn)食途徑、護(hù)理及藥物給予途徑等[48]，需要建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式，包括臨床營養(yǎng)師、醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師等，共同配合進(jìn)行吞咽障礙的治療及康復(fù)。

吞咽障礙的營養(yǎng)治療方式應(yīng)根據(jù)患者的營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)及功能狀況，選擇經(jīng)口進(jìn)食或選用人工腸內(nèi)營養(yǎng)如鼻胃管、鼻腸管等，需要綜合考慮營養(yǎng)的量、供給方式、食物性狀、膳食合理配制等。調(diào)整食物質(zhì)地和液體稠度是最常見的營養(yǎng)治療措施。進(jìn)食階段通常選用軟質(zhì)的食物，通過少量咀嚼即可吞咽；流質(zhì)食物使用增稠劑組件以減緩流動(dòng)速度，使吞咽障礙患者有足夠的時(shí)間協(xié)調(diào)吞咽肌肉的收縮，避免嗆咳。研究證據(jù)表明營養(yǎng)豐富、質(zhì)地改良過的食物（泥狀或糊狀）和濃稠的液體（蜂蜜和布丁稠度）會(huì)增加老年患者的能量攝入，降低誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[49]。預(yù)計(jì)恢復(fù)時(shí)間較長時(shí)，可選擇造瘺進(jìn)行營養(yǎng)治療。如果有腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求或有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，則聯(lián)合腸外營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)治療。

我國專家借鑒日本吞咽障礙家庭營養(yǎng)管理的經(jīng)驗(yàn)，提出了適用于我國的吞咽障礙家庭營養(yǎng)管理措施的“階段性”家庭營養(yǎng)管理方案，及與吞咽功能分級(jí)對(duì)應(yīng)的具體營養(yǎng)管理策略[50]。在吞咽障礙早期階段，可通過營養(yǎng)教育選擇合適的食物，采用改善食物性狀、調(diào)整進(jìn)食姿勢和速度及一口量等代償性方法；隨著病情進(jìn)展，當(dāng)經(jīng)口進(jìn)食存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可根據(jù)患者功能情況選擇適宜的腸內(nèi)營養(yǎng)治療途徑，必要時(shí)行腸外營養(yǎng)治療。

3.3 吞咽障礙FSMP應(yīng)用建議 吞咽障礙患者容易誤吸稀薄液體，需在稀液內(nèi)加入增稠劑以增加黏度，改變食物質(zhì)地，可減少誤吸，增加營養(yǎng)素的攝入量。推薦使用增稠劑配方組件，增加食物黏稠度，并根據(jù)吞咽障礙階段性病情變化，調(diào)整食物質(zhì)地和構(gòu)成以適應(yīng)逐漸減退的咀嚼和吞咽能力。必要時(shí)使用人工營養(yǎng)方式補(bǔ)充所需營養(yǎng)。

4 推薦意見

老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估。（B，強(qiáng)推薦）

有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的老年患者應(yīng)制定個(gè)性化的營養(yǎng)干預(yù)方案，以保證能量和營養(yǎng)素充足。（A，強(qiáng)推薦）

老年住院患者應(yīng)攝取蛋白質(zhì)至少1 g/（kg·d）。肌少癥或者有慢性病的老年患者蛋白質(zhì)攝入量建議為1.2～1.5 g/（kg·d）；慢性腎臟病患者非替代治療期老年患者蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)量為0.6～0.8 g/（kg·d）。（B，強(qiáng)推薦）

營養(yǎng)不良的老年患者出院后，應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持用ONS至少400 kcal/d，蛋白質(zhì)30 g/d。（A，強(qiáng)推薦）

在無需特殊限制液體量的情況下，老年女性飲水量建議≥1.6 L/d，老年男性飲水量建議≥2.0 L/d。（B，強(qiáng)推薦）

老年患者可適當(dāng)補(bǔ)充益生菌和膳食纖維以維持腸道微生態(tài)平衡。（B，弱推薦）

老年患者應(yīng)根據(jù)不同的疾病和營養(yǎng)狀態(tài)，合理選用不同配方的FSMP。（B，強(qiáng)推薦）

特殊的營養(yǎng)素包括支鏈氨基酸、HMB、n-3多不飽和脂肪酸、維生素D，有利于預(yù)防和治療肌少癥。（B，弱推薦）

推薦老年肌少癥患者用ONS 2次/d，餐間或運(yùn)動(dòng)后服用，每次攝入15～20 g富含必需氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及200 kcal能量。（B，弱推薦）

老年肌少癥患者應(yīng)考慮首先補(bǔ)充富含必需氨基酸尤其是亮氨酸的蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑，并同時(shí)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。（B，弱推薦）

老年患者吞咽障礙發(fā)生率高，易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行篩查和評(píng)估。（A，強(qiáng)推薦）

吞咽障礙患者的營養(yǎng)治療方式應(yīng)綜合考慮患者的營養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)及功能狀況，制定階段性營養(yǎng)管理方案。（A，強(qiáng)推薦）

調(diào)整食物質(zhì)地和液體稠度有利于增加吞咽障礙患者的能量和營養(yǎng)素?cái)z入，減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。（A，強(qiáng)推薦）

推薦吞咽障礙患者使用增稠劑組件，根據(jù)吞咽障礙階段性病情變化，調(diào)整食物質(zhì)地和構(gòu)成以適應(yīng)逐漸減退的咀嚼和吞咽能力。（B，弱推薦）

共識(shí)執(zhí)筆人：張片紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、郭惠蘭（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）

共識(shí)制定專家組成員（按姓氏筆畫數(shù)排序）：于吉人（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、葉世偉（麗水市第二人民醫(yī)院）、朱明煒（北京醫(yī)院）、劉英華（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心）、孫建琴（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院）、孫新（吉林省人民醫(yī)院）、李天瑯（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、何曉琴（浙江省臺(tái)州醫(yī)院）、沈賢（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、張片紅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、張勤（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）、張靜芬（全國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)管理協(xié)會(huì)醫(yī)學(xué)營養(yǎng)產(chǎn)業(yè)分會(huì)）、陳偉（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院）、陳懷紅（浙江醫(yī)院）、陳改云（鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院）、陳秋霞（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院）、鄭培奮（浙江醫(yī)院）、胡雯（四川大學(xué)華西醫(yī)院）、胡桂芬（金華市中心醫(yī)院）、姚穎（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院）、徐斌斌（中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院）、黃曉旭（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）、蔡纓（空軍杭州特勤療養(yǎng)中心）、戴福仁（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院）

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突