魏思維,張景明,李影琳芝,王 爽,KWON MIN HO(韓國)

(陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046)

抑郁癥是一種常見高發(fā)的精神心理性疾病,是由多種原因引起的以顯著持久的心境低落、興趣減退、快感缺失為主要臨床特征的心境障礙綜合征。目前,抑郁癥的發(fā)病機制尚未完全闡明,認為其可能是生物因素、心理因素、社會因素共同作用的結(jié)果[1]。基于此,亦形成了從不同角度闡釋抑郁癥病機的假說,如單胺類神經(jīng)遞質(zhì)假說、下丘腦-垂體-腎上腺軸失調(diào)假說、神經(jīng)營養(yǎng)因子假說、炎癥因子假說等[2]。中醫(yī)認為疾病的發(fā)生原因固然復(fù)雜,但究其根本皆離不開失“中和”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。大量研究表明,腸道菌群與抑郁癥具有相關(guān)性。腸道菌群失調(diào)可誘發(fā)炎癥因子的改變、影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生、影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌、導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的紊亂等機制使機體產(chǎn)生抑郁狀態(tài)[3]。而脾胃的功能失和,亦可致腸道菌群穩(wěn)態(tài)失衡[4]。此外,臨床上多數(shù)抑郁患者有晨重夜輕的周期變化,而中醫(yī)認為脾病亦具有晨重夜輕的發(fā)病特點[5]。誠如《素問·臟氣法時論篇》云:“脾病者,日昳慧,日出甚,下晡靜……至其所生而愈,至其所不勝而甚,至于所生而持。”綜上,抑郁癥的發(fā)病與脾胃“失和”密切相關(guān)。故本文以“致中和”思想為指導(dǎo),試從脾胃論抑郁癥的發(fā)病及辨證論治,以期為臨床提供診療思路。

1 “致中和”思想追根溯源

“致中和”是我國古代重要的哲學(xué)思想之一,是認識事物的世界觀和方法論?！爸泻汀钡拿妊孔钤缙鹪从诳鬃拥闹杏怪馈？鬃訉χ杏箯睦碚摰綄嵺`都做了全面的闡釋?！墩撜Z·雍也》曰:“中庸之為德也,其至矣乎!民鮮久矣?！笨鬃右曋杏篂椤爸恋隆?將其看成一種道德標準。另一方面,孔子認為中庸即“過猶不及”,遂使其成為一種方法論。《論語·子路》說:“不得中行而與之,必也狂狷乎!狂者進取,狷者有所不為也?！睆娬{(diào)人們的言行舉止應(yīng)遵循“中庸”這一標準。戰(zhàn)國時期,《中庸》一書繼承、發(fā)展了孔子的中庸思想,把“中”與“和”聯(lián)系起來,提出“中和”的概念,指出“喜怒哀樂之未發(fā),謂之中;發(fā)而皆中節(jié),謂之和。中也者,天下之大本也;和也者,天下之達道也。致中和,天地位焉,萬物育焉。”將“中和”觀視為萬物存在變化最根本、最普遍的規(guī)律,從而成為儒家的核心思想。儒家的“中和”思想對中醫(yī)理論體系的形成和發(fā)展及實踐有著深刻的影響,如認為“陰平陽秘”是人體生命活動的最佳狀態(tài),反之,陰陽失調(diào),即陰陽失去相對平衡而出現(xiàn)的偏盛或偏衰的狀態(tài)是疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在根本。故診斷疾病的關(guān)鍵就在于“以觀過與不及之理”,治療疾病的原則即“謹察陰陽所在而調(diào)之,以平為期”“補其不足,瀉其有余”,以恢復(fù)陰陽的相對平衡狀態(tài)。在組方用藥方面,以君、臣、佐、使為配伍原則,無疑深合“中和”思想。在具體用藥上,應(yīng)用反佐法,防止藥性太過失和,體現(xiàn)出“平治于權(quán)衡”的調(diào)治思想。在用藥劑量上,強調(diào)中病即止,“補瀉無過其度”“無使過之,傷其正也”?！爸泻汀币彩侵嗅t(yī)追求養(yǎng)生的目標。如《素問·上古天真論》中就提到“法于陰陽,和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有?！钡瑞B(yǎng)生要法,就是“中和”思想的具體體現(xiàn)。

2 “致中和”是脾胃功能正常活動的基礎(chǔ)

脾胃同居于中焦,是人體氣血化生之源,氣機升降的樞紐。脾胃之間,納運相協(xié)、升降相因、燥濕相濟,具有維持人體正常的消化吸收功能和物質(zhì)能量代謝的作用[6]。但脾胃正常功能活動需以“致中和”為基礎(chǔ)。脾胃納運“中和”有序,則氣血化源充足,濡養(yǎng)各臟腑及四肢百骸。若脾胃納運失調(diào),則出現(xiàn)納少脘痞、腹脹泄瀉等癥。脾主升清,胃主降濁,脾胃二氣升降相因,則健運不息,共同維持內(nèi)臟位置的相對恒定。若脾胃升降失序,可見脘腹墜脹、嘔吐呃逆或內(nèi)臟下墜等癥。脾為陰臟,喜燥而惡濕,胃為陽腑,喜潤而惡燥。而納運相得、升降相因賴于脾胃二者燥濕相濟。若脾濕胃燥,失于“中和”,可見中滿痞脹、排便異常等癥。故脾胃的納運相協(xié)、升降相因、燥濕相濟皆以“致中和”為基礎(chǔ)。

3 “致中和”思想下對抑郁癥的發(fā)病與脾胃的相關(guān)性認識

抑郁癥可歸屬于中醫(yī)學(xué)郁證范疇。抑郁癥主要包括情感癥狀、軀體癥狀及認知癥狀[7]。情感癥狀作為主癥,貫穿于抑郁癥的所有證型之中,可作為辨病要點,但并非辨證依據(jù)。而臨床上,抑郁癥真正具有辨證意義的是軀體癥狀與認知癥狀,如食欲不振、夜寐難安、疲倦乏力、性欲減退、思維遲緩、記憶減退等[8-9]。這些癥狀與各臟腑的功能失和密切相關(guān)。李東垣在《脾胃論》中提出“形氣兩虛,脾胃不足,為百病之始”的發(fā)病觀,認為脾胃受損,百病從生。此“百病”可涵蓋形體疾病及精神疾病[10]。中醫(yī)認為脾胃功能失于“中和”,可致意傷思亂、納運失常、升降失宜、經(jīng)絡(luò)失衡,引起各臟腑生理功能紊亂,引發(fā)精神情志異常,最終導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。

3.1 意傷思亂,脾神失藏,發(fā)為抑郁 脾藏意主思,“意”有注意、記憶等含義;“思”有思慮、思考之意。意與思是人體對外部環(huán)境的認知,反應(yīng)于內(nèi)在的心理感知,反映了脾與人的精神意識思維活動密切相關(guān)。脾藏意失職與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)[11]?！鹅`樞·本神》曰:“脾愁憂而不解則傷意,意傷則悗亂?！睉n愁思慮過度,情志不遂,以致脾意失常,可見精神思維活動的異常。抑郁患者心思細膩、較為敏感、察言觀色而多思[12]。多思,則必傷及脾,也致氣結(jié),使氣機升降之樞失常,脾不升清,清竅失養(yǎng),則引發(fā)神志的異常。如《雜病源流犀燭·諸郁源流》云:“諸郁,臟氣病也,其原本于思慮過?！?故抑郁癥的發(fā)生與意傷思亂密切相關(guān)。

3.2 納運失常,氣血虧虛,引發(fā)抑郁 脾主運化,胃主收納,共同化生營衛(wèi)氣血,以充養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。脾胃納運失常,氣血無源以化,一方面,可致倦怠乏力、不思飲食、腹脹等抑郁軀體癥狀[8];另一方面,可誘發(fā)他臟所主情志之變、宗氣虧虛、元神失養(yǎng),均可導(dǎo)致情志的異常,進而引起抑郁癥[13]。喜、怒、悲、思、恐分別為五臟所主情志,是五臟正常生理功能的產(chǎn)物,而五臟的生理活動需以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)。當脾胃納運失常,氣血無源以化,五臟失于濡養(yǎng),皆可產(chǎn)生相應(yīng)的情志改變。誠如《靈樞·本神》所說:“肝氣虛則恐,實則怒……心氣虛則悲,實則笑不休?！弊跉饩佑谛刂?是自然界清氣與脾胃所化生的水谷精氣相結(jié)合的產(chǎn)物。當脾胃功能下降時,生成的水谷精氣減少,以致宗氣的生成不足,宗氣虧虛。若宗氣虧虛,心肺功能失常,可見神昏健忘、乏力懶言、悲哀欲哭等癥狀。腦為元神之府,主宰人的精神活動,而脾胃化生的后天之精,可充養(yǎng)腦髓。若脾胃納運失于“中和”,則氣血化源不足,髓海不充,神明失用,可見記性下降、反應(yīng)遲鈍、神情呆滯等抑郁癥相關(guān)表現(xiàn)。

3.3 升降失宜,氣機失調(diào),引發(fā)抑郁 《證治匯補·郁證》言:“郁證雖多,皆因氣不周流?！笨梢姎鈾C不暢是郁證的重要病機。黃元御在《四圣心源》中提出“樞軸運動”理論,認為脾胃是氣機升降的核心動力,肝肺是升降斡旋,心腎是升降兩端的氣機循環(huán),并強調(diào)神志病的致病之因多由:“己土東升,則木火生長;戊土西降,則金水收藏。生長則為喜怒,收藏則為悲恐。若輪樞莫運,升降失職,喜怒不生,悲恐弗作,則土氣凝滯,而生憂思”[14]。即脾胃升降失宜,以致肺腎收藏太過,心肝生長不及,可引發(fā)神志異常的表現(xiàn)。可見脾胃中焦氣機是否調(diào)暢在神志病的發(fā)病中具有重要作用。

3.4 經(jīng)絡(luò)失衡,胃經(jīng)動病,引發(fā)抑郁 足陽明胃經(jīng)絡(luò)脾,其與心的關(guān)系密切,也決定了其氣血變動會影響心主神明而引起神志疾病。如《素問·厥論》《素問·逆調(diào)論》等篇中記載了陽明脈及胃府失?？梢l(fā)精神情志的異常,如心煩、失眠、善驚,甚則癲狂等神志失常的癥狀[15]。其中,《靈樞·經(jīng)脈》論胃足陽明之脈是動則病中論提到了“獨閉戶塞牖而處”“惡人”“聞木聲則惕然而驚”等病候,是因為足陽明胃經(jīng)血氣不足、陽虛陰盛,胃脈失常所致。而這些病候與抑郁癥的某些癥狀如情緒低落、活動減少、喜獨處等有很大的相似性[16]。故陽明胃經(jīng)失常可致抑郁等神志失常的證候。

4 基于“致中和”思想,從脾胃論治抑郁癥

關(guān)于郁病的治療,幾千年來,中醫(yī)創(chuàng)制了大量的治郁經(jīng)典名方,如歸脾湯、越鞠丸、甘麥大棗湯、逍遙散等一系列調(diào)理脾胃治療郁病的有效方劑?！毒霸廊珪さ录氛f:“凡病兼虛者……和為廣義矣,亦由土兼四氣,其于補瀉溫涼之用,無所不及,勿在調(diào)平元氣,不失中和之為貴也?！笨梢娬{(diào)和脾胃需以“致中和”為目的,通過健脾益氣、調(diào)暢中焦氣機,以恢復(fù)脾胃功能的正常,使氣血和順,情志調(diào)暢。

4.1 健脾益氣,養(yǎng)血安神 人的神志活動賴于氣血的供養(yǎng),氣血充沛,則精神情志活動正常。而氣血的充盈與脾胃功能的強健密切相關(guān)。《證治匯補·郁證》說:“若夫思慮成郁,用歸脾湯;恚怒成郁,用逍遙散,俱加山梔?！比粢钟艋颊?因思慮過度,勞傷心脾,出現(xiàn)心悸怔忡、健忘失眠、體倦食少、面色萎黃等表現(xiàn),可用歸脾湯治療。歸脾湯具有健脾益氣,養(yǎng)血安神之功,主治心脾兩虛之郁證。此方雖心脾同治,氣血雙補,但重在補脾益氣。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn),歸脾湯可用于諸般原因所致的脾氣虧虛,化源匱乏、心血不足,心神失養(yǎng)之抑郁癥。如卒中后抑郁、產(chǎn)后抑郁、更年期抑郁、老年性抑郁、抑郁障礙相關(guān)失眠等,均能得到有效改善,且療效顯著。實驗研究表明,歸脾湯能效調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)水平、提高腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子及蛋白的表達、調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂、改善腸道菌群結(jié)構(gòu)等作用機制,從而達到抗抑郁的目的[18]。此外,心脾氣虛型抑郁,亦可使用甘麥大棗湯、越鞠丸論治[19-20]。肝郁脾虛證抑郁患者可使用逍遙散加減治療。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》,是中醫(yī)調(diào)治情志活動的經(jīng)典名方,具有健脾養(yǎng)血、疏肝解郁之功效?！毒霸廊珪l(fā)揮·論情志三郁證治》說:“郁證無有不傷脾胃者,雖虛不可補塞。補中兼疏,庶得郁開脾旺,逍遙散加減,為治郁之大法?！卞羞b散聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可有效改善肝郁脾虛證抑郁患者臨床體征和癥狀,通過調(diào)節(jié)患者血清中炎癥指標、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平,可有效改善抑郁患者的精神狀態(tài)[21]。

4.2 調(diào)暢氣機,重建樞機 《證治匯補·郁證》說:“治郁之法,多以調(diào)中為要……所以中焦致郁恒多也。治宜開發(fā)運動,鼓舞中州,則三陰三陽之郁,不攻自解矣?！逼⑽缸鳛闅鈾C升降之樞紐,可通過辛開苦降法、益陰養(yǎng)胃法、祛痰化濕法調(diào)理脾胃氣機,使脾主升清,胃主降濁的功能“中和”有序,則氣血和,五臟安,思郁可解。

4.2.1 辛開苦降,順理氣機:辛開苦降法,可調(diào)達氣機,開郁行滯,能調(diào)理脾胃氣機。半夏瀉心湯出自張仲景所著的《傷寒論》,辛開苦降、寒熱平調(diào)、順理氣機,是和法的代表方。方中半夏辛溫,散結(jié)消痞,降逆止嘔,為君藥;干姜辛熱,溫中散寒;黃芩、黃連均為苦寒之品,泄熱開痞均為臣藥,君臣相使為用,辛開苦降,平調(diào)寒熱,散結(jié)除痞。人參、大棗甘溫益氣,補益脾氣以復(fù)升降之職,為佐藥。炙甘草加強益氣和中之功,并調(diào)和諸藥,為佐使藥。諸藥合用,分解寒熱,開其結(jié)滯,益氣健脾,使寒熱平調(diào),氣機通暢,升降復(fù)常,則痞滿、嘔吐、下利之癥自除。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯加減能抑制促炎因子,增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達,具有抗抑郁的作用[22]。

4.2.2 益陰養(yǎng)胃,以復(fù)通降:益陰養(yǎng)胃可使胃氣通降,氣機調(diào)和?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃》云:“所謂胃宜降則和者,非用辛開苦降,亦非苦寒下奪,以損胃氣,不過甘平,或甘涼濡潤,以養(yǎng)胃陰,則津液來復(fù),使之通降而已矣。此義即宗《內(nèi)經(jīng)》所謂六腑者,傳化物而不藏,以通為用之理也。”石斛甘、微寒,歸胃、腎經(jīng),具有益胃生津,滋陰清熱之功效。麥冬甘、微苦、微寒,歸肺、心、胃經(jīng),具有養(yǎng)陰潤肺,益胃生津,清心除煩之功效[23]。二藥相合,具有清胃熱,養(yǎng)胃陰,生津液止渴,理氣解郁之效,可用于陰傷津虧、口干煩渴之抑郁患者。

4.2.3 祛痰化濕,通暢氣機:罹患抑郁癥者,其病程遷延難愈且易反復(fù)發(fā)作,符合痰濁為患的性質(zhì)黏膩,停滯不爽之象。痰濁可引發(fā)神志異常,心主神明,腦舍元神,心腦共掌人之神識,若痰濁隨氣上行,蒙蔽清竅,擾亂心神,以致頭腦昏蒙、思維遲緩、淡漠健忘、抑郁寡歡[24]。脾為生痰之本,治痰需以治脾為要。痰濕既是脾虛的病理產(chǎn)物,又會阻礙脾胃的氣機升降。苓桂術(shù)甘湯可以健脾利濕,溫陽化氣,可用于胸脅支滿,目眩心悸,短氣而咳等癥之抑郁患者。張仲景在《金匱要略》中說:“病痰飲者,當以溫藥和之”?！胺蚨虤庥形嬚?當從小便去之?！惫手萎斀∑⒗?溫陽化飲。方中用茯苓為君藥,健脾利水,滲濕化飲,既能消除已聚之痰,又杜生痰之源。桂枝為臣藥,溫陽化氣,平?jīng)_降逆。白術(shù)為佐,健脾燥濕。炙甘草可調(diào)和諸藥,兼佐使之功。四藥合用,溫陽健脾以化飲,淡滲利濕以平?jīng)_逆。動物實驗表明苓桂術(shù)甘湯具有抗抑郁藥效,通過緩解皮質(zhì)酮模型小鼠海馬內(nèi)的神經(jīng)元損傷,改善抑郁行為[25]。若抑郁患者出現(xiàn)嘔吐痞悶,不思飲食,脘腹脹痛,消瘦倦怠等癥狀,可用香砂六君子湯主治。香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)論》,主治脾氣虛,痰阻氣滯證。方中由四君子湯加味而成,配伍半夏、陳皮、木香、砂仁,有益氣和胃,行氣化痰之效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)香砂六君子丸可通過對代謝過程調(diào)節(jié)、對刺激的反應(yīng)、調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄過程發(fā)揮治療抑郁癥的作用。

此外,抑郁癥作為一種精神心理性疾病,除了藥物之外,還應(yīng)根據(jù)具體的病情情況,配合心理疏導(dǎo),語言勸慰、移情易性、疏導(dǎo)宣泄等,幫助抑郁患者減少不良情緒,令其心情愉悅,情志調(diào)暢。所謂“內(nèi)傷情懷起病,務(wù)以寬懷解釋”。

5 小 結(jié)

綜上所述,“致中和”思想是儒家思想的核心,貫穿于中醫(yī)學(xué)的理、法、方、藥。中醫(yī)認為脾胃納運相協(xié)、升降相因、燥濕相濟皆因脾胃功能的“中和”有序,而抑郁癥的發(fā)病與脾胃功能失其“中和”所致的意傷思亂、納運失常、升降失司密切相關(guān),臨床治療需以“致中和”為目的,通過健脾益氣、調(diào)理中焦氣機,并根據(jù)抑郁患者具體的病情,采取心理疏導(dǎo)、語言勸慰、移情易性、疏導(dǎo)宣泄等,使情志調(diào)和,從而減輕抑郁患者痛苦,具有重要的臨床價值。