郭 霞 林秀如 雷曉娟

福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院介入科，福建省福州市 350025

放射性粒子植入術(shù)，即放射性粒子組織間近距離治療術(shù)，為一種近距離照射的治療方案[1]。在直視或影像設(shè)備(DSA、超聲、核磁共振、CT)引導(dǎo)下，將放射性碘125粒子植入腫瘤內(nèi)部，粒子持續(xù)釋放的γ射線對(duì)腫瘤細(xì)胞DNA等進(jìn)行殺傷，以達(dá)到殺滅腫瘤的目的[2]。該手術(shù)具有安全性高、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)，與外科手術(shù)、外放射治療、全身化療相比，術(shù)后不良反應(yīng)少，可持續(xù)殺傷腫瘤細(xì)胞，減少正常組織損傷及全身毒副反應(yīng)[3-4]，近年來臨床應(yīng)用越來越多。碘125粒子雖是低能量的放射性核素，但由于近距離接觸，可能對(duì)周圍環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員、陪護(hù)人群等造成一定的輻射損傷[5]。因此隨之帶來的輻射安全問題不容小覷，當(dāng)前關(guān)于碘125粒子植入患者的護(hù)理研究均局限于院內(nèi)護(hù)理干預(yù)，對(duì)出院后的延續(xù)性護(hù)理，輻射危害的評(píng)估以及防護(hù)建設(shè)的研究鮮有報(bào)道。本研究通過出院后的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施，提高放射性碘125粒子植入患者的主動(dòng)防護(hù)依從性意識(shí)，保障與患者密切接觸的家屬及公眾的輻射安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年10月—2021年11月我院46例放射性碘125粒子植入術(shù)后出院患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和研究組，每組23例。對(duì)照組中男20例，女3例，年齡30～65歲，平均年齡(51.17±9.49)歲，文化水平：小學(xué)6例，初中10例，高中4例，大專及以上3例；研究組中男19例，女4例，年齡31～65歲，平均年齡(50.7±9.51)歲，文化水平：小學(xué)7例，初中8例，高中3例，大專及以上5例。兩組患者年齡、性別、文化水平等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)或經(jīng)病理學(xué)確診的惡性腫瘤，行放射性碘125粒子植入治療的患者。(2)能理解量表或問卷內(nèi)容，會(huì)使用手機(jī)APP者。(3)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，并征得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知障礙。(2)精神及智力障礙。(3)合并其他嚴(yán)重器官疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：給予常規(guī)護(hù)理模式，即責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行常規(guī)的住院和出院指導(dǎo)，含疾病知識(shí)、輻射防護(hù)知識(shí)、鉛防護(hù)用品正確穿戴方法、服藥、復(fù)診相關(guān)知識(shí)。

1.2.2 研究組：給予延續(xù)性護(hù)理，即在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，增加專科責(zé)任護(hù)士、健康管理師對(duì)其跟蹤隨訪，并為其實(shí)施延續(xù)性護(hù)理干預(yù):(1) 出院后由健康管理師通過隨訪管理系統(tǒng)進(jìn)行輻射防護(hù)知識(shí)再宣教；并建立微信群：以文字、圖片、視頻等方式反復(fù)推送放射防護(hù)知識(shí)，對(duì)患者存在疑問或不懂的問題及時(shí)記錄并解決，短信提醒患者及密切接觸家屬做好鉛防護(hù)用具正確穿戴及劑量儀佩戴。(2)讓患者上傳鉛防護(hù)用具穿戴視頻，以掌握患者是否有正確穿戴防護(hù)用具；對(duì)正確穿戴防護(hù)用品的患者予以鼓勵(lì)，對(duì)未正確穿戴鉛防護(hù)用品的患者及時(shí)詢問原因，并再告知穿戴防護(hù)用品的必要性及安全性，讓其主動(dòng)正確穿戴鉛防護(hù)用品。(3)給出院的碘125粒子植入患者配置2個(gè)熱釋光劑量儀(規(guī)格：RGD-3B)，分別佩戴在0.175mmPb鉛防護(hù)服內(nèi)外，密切接觸患者家屬配置1個(gè)熱釋光劑量儀，佩戴在腰間。分別于出院后1、2、4、6個(gè)月收集計(jì)算累積輻射受照劑量，以了解患者是否正確穿戴鉛防護(hù)用具。(4)建立日記卡，要求患者及密切接觸家屬每日記錄穿戴防護(hù)服和佩戴熱釋光劑量儀情況。(5)若家屬佩戴的熱釋光劑量儀監(jiān)測數(shù)值超過國家規(guī)定的對(duì)公眾個(gè)人劑量限值(全身):1mSv(0.1rem)，立即查找原因確認(rèn)患者是否正確執(zhí)行輻射防護(hù)措施，予指導(dǎo)患者和家屬做好屏蔽防護(hù)、距離防護(hù)；必要時(shí)更換家屬，并來院檢查。

1.3 觀察指標(biāo) (1)輻射安全知識(shí)知曉率：出院時(shí)和出院6個(gè)月，應(yīng)用我科自制的 《碘125粒子植入患者輻射安全防護(hù)知識(shí)調(diào)查表》對(duì)比兩組患者及密切接觸家屬對(duì)碘125粒子植入輻射的健康知識(shí)知曉情況，總分100分，>60分為知曉，<60分為不知曉。知曉率=知曉/總例數(shù)×100%。(2)累積輻射受照劑量監(jiān)測：通過佩戴的熱釋光劑量儀收集累積輻射受照劑量，了解患者鉛防護(hù)用品穿戴情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組輻射安全知識(shí)知曉情況比較 出院時(shí)兩組患者、密切接觸家屬對(duì)輻射安全知識(shí)的知曉率，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，出院6個(gè)月時(shí)研究組患者、密切接觸家屬輻射安全知識(shí)知曉率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者及密切接觸家屬輻射安全知識(shí)知曉情況比較[n(%)]

2.2 累積輻射受照劑量 研究組23例放射性碘125粒子植入患者及密切接觸家屬正確穿戴防護(hù)用具的情況下，患者穿著防護(hù)用具外的劑量明顯低于患者的體表劑量，密切接觸家屬的受照劑量則更少，甚至是小于MDL(方法檢出最低限值)。隨著時(shí)間的延續(xù)逐漸呈衰減趨勢，足以證實(shí)防護(hù)的有效性。見表2。

表2 研究組23例碘125粒子植入患者及密切接觸家屬輻射累積受照量

3 討論

碘125粒子屬于低能量的放射性核素，根據(jù)放射源對(duì)人體可能造成的傷害程度，國際原子能機(jī)構(gòu)把放射源分為5類，其中碘125粒子屬于第4、5類，持續(xù)釋放輻射，其輻射能量范圍27～35keV，有效輻射半徑1.7cm，半衰期59.6d[6]。其引起的放射性損害不可忽視[7]。有文獻(xiàn)研究[8-9]，粒子植入術(shù)后患者與家屬時(shí)刻保持安全距離可引發(fā)患者與家屬的心理問題，家屬會(huì)有恐懼心理?；颊咭矔?huì)因隨身攜帶著放射性元素導(dǎo)致活動(dòng)和出行受限而焦慮。目前我國粒子植入放射防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)國家標(biāo)準(zhǔn)GBZ178-2017“粒子源永久性植入治療放射防護(hù)要求”[10]規(guī)定了粒子植入患者在住院期間的防護(hù)要求：入住專用碘125粒子病房、穿戴鉛衣、患者與家屬、醫(yī)務(wù)人員保持1m距離等。住院期間在醫(yī)務(wù)人員的管理下，患者及家屬均能配合防護(hù)。但碘125粒子的衰減至對(duì)環(huán)境基本無害時(shí)間長達(dá)6個(gè)月之久，則患者攜帶輻射源時(shí)間大部分在院外，脫離管理，且大部分患者對(duì)放射性粒子的危害認(rèn)知不足，行動(dòng)軌跡范圍大，對(duì)公眾的輻射安全造成廣泛的影響。對(duì)出院后的碘125粒子患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)就尤為重要。這就要求護(hù)士不單要進(jìn)行住院期間的護(hù)理和宣教，更要進(jìn)行出院后至患者粒子植入術(shù)后6個(gè)月，也就是3個(gè)半衰期之后[11]，碘125粒子對(duì)環(huán)境、人群基本無危害期間的防護(hù)指導(dǎo)及監(jiān)督。

延續(xù)性護(hù)理屬于一種近年來新興的護(hù)理模式，是一種有助于促進(jìn)患者出院后恢復(fù)、提高遠(yuǎn)期預(yù)期的一種特殊護(hù)理措施[12]。其并不強(qiáng)調(diào)為出院后的患者直接提供長期護(hù)理，而是幫助患者及家屬提高自我護(hù)理技能，加強(qiáng)患者的自我管理能力及治療依從性[13]，本研究通過對(duì)碘125粒子植入患者實(shí)施延續(xù)性護(hù)理，利用健康管理系統(tǒng)、微信平臺(tái)建立群聊實(shí)時(shí)了解患者需要，及時(shí)給予相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)及輻射防護(hù)指導(dǎo)，使患者隨時(shí)隨地對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)[14]，并予定期的電話隨訪提醒，提高了碘125粒子植入患者輻射安全相關(guān)知識(shí)知曉和掌握程度，提高了患者出院后進(jìn)行主動(dòng)防護(hù)的意識(shí)。本文結(jié)果顯示：與對(duì)照組比較，通過延續(xù)性護(hù)理研究組碘125粒子植入患者及密切接觸家屬在出院時(shí)、出院6個(gè)月對(duì)輻射安全防護(hù)知相關(guān)知識(shí)知曉情況更好(P<0.05)。結(jié)果顯示：碘125粒子植入患者在正確穿戴防護(hù)用具的情況下，患者穿著防護(hù)用具外的劑量是明顯低于患者的體表劑量，密切接觸家屬的受照劑量則更少，甚至是小于MDL(方法檢出最低限值)。隨著時(shí)間的延續(xù)逐漸呈衰減趨勢，足以證實(shí)防護(hù)的有效性。

綜上所述，延續(xù)性護(hù)理是一種醫(yī)院走向社會(huì)的延伸訪視形式，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念和整體護(hù)理的體現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)將人性化服務(wù)理念貫穿于整個(gè)社會(huì)服務(wù)中去[15]。使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)走進(jìn)社區(qū)和家庭，能為出院患者提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)，滿足患者的健康需求。通過延續(xù)性護(hù)理能提升碘125粒子植入患者出院后進(jìn)行主動(dòng)防護(hù)，并做到及時(shí)監(jiān)督指導(dǎo)碘125粒子植入患者出院后正確穿戴防護(hù)用具，減少主要照顧家屬及公眾接受不必要的輻射傷害。