張媛媛 郭迎迎

河南省人民醫(yī)院 鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 1 國際醫(yī)療中心 2 肝膽外科，河南省鄭州市 450000

肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，患者在患病后出現(xiàn)食欲不振、消瘦、肝區(qū)疼痛及出現(xiàn)局部腫塊，其次表現(xiàn)為腹脹、乏力、腹瀉或發(fā)熱。臨床上常通過手術(shù)切除治療肝癌[1]。研究顯示[2]，超20%肝癌患者在手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，是手術(shù)后常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此應(yīng)采用科學(xué)有效的方式干預(yù)肝癌切除手術(shù)后患者，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生?？忍禐轭A(yù)防手術(shù)后感染的有效方式，傳統(tǒng)咳痰方法需在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)監(jiān)督下完成，占用其大量時間和精力，因咳痰引發(fā)的突發(fā)劇烈疼痛會影響患者心理，使患者產(chǎn)生恐懼情緒[3]。嘆息式咳嗽訓(xùn)練通過改善咳嗽反射使痰液向咽喉部移動后自然咳出，避免對氣管產(chǎn)生過大刺激，使患者體驗感更好[4]。鑒于此，本文旨在觀察肝癌患者行肝部分切除術(shù)后經(jīng)嘆息式咳嗽訓(xùn)練干預(yù)后的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月—2020年12月105例行肝部分切除術(shù)的肝癌患者作為觀察對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組52例，男32例，女20例，年齡45～75歲，平均年齡(60.23± 14.16)歲，發(fā)病部位：第2、3肝段23例，第4肝段5例，第5肝段6例，第6肝段18例，ASA分級:1級30例，2級22例，腫瘤直徑2.32～4.85cm，平均腫瘤直徑(3.59±1.13)cm；觀察組53例，男30例，女23例，年齡40～70歲，平均年齡(55.21± 13.69)歲，發(fā)病部位：第2、3肝段20例，第4肝段7例，第5肝段5例，第6肝段21例，ASA分級:1級28例，2級25例，腫瘤直徑2.25～4.85cm，平均腫瘤直徑(3.55±1.18)cm。兩組患者年齡、發(fā)病部位等資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為肝癌患者[5]，接受肝部分切除手術(shù)，病變部位位于肝臟表面或邊緣，認(rèn)知清晰，患者均知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常者，合并其他重要臟器惡性腫瘤，依從性差、不配合患者。

1.2 方法 在術(shù)前1周指導(dǎo)兩組患者正確的咳痰方法，并確?；颊哒莆?。對照組患者在此基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)咳嗽方法排痰干預(yù)，患者呈半臥位屈膝姿勢，上半身向前傾斜，深吸氣后保持3s屏氣，操作人員將雙手壓在患者切口兩側(cè)，讓患者腹部用力，進(jìn)行爆破性咳嗽，將痰液排出體外。

觀察組經(jīng)嘆息式咳嗽訓(xùn)練干預(yù)，指導(dǎo)患者雙手輕輕按壓切口，以免切口再次破裂，保持均速吸氣，在吸氣末嘆氣初將聲門與氣道突然關(guān)閉，停止1～2s，使大氣壓低于氣道內(nèi)壓時再次打開，使氣流急速沖出氣道并發(fā)出“咔”的音，或一口氣停頓2次或3次，在患者清醒時訓(xùn)練或隨時進(jìn)行訓(xùn)練。使痰液移至喉部時利用刺激反射自然排出痰液。兩組患者均干預(yù)至手術(shù)后8d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)咳痰疼痛度：應(yīng)用視覺模擬評分法(VAS)進(jìn)行評估，0～10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越強。(2)咳痰能力：患者咳嗽訓(xùn)練后，手術(shù)后8d囑咐兩組患者均在4次霧化吸入后咳痰，由患者所對應(yīng)責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行咳痰能力評估，有效為干預(yù)后痰液易排出，血氧飽和度>93%，聽診雙肺無顯著性濕啰音；無效為干預(yù)后痰液黏稠不易排出，聽診雙肺可聞及痰鳴音，血氧飽和度<93%。(3)膈肌電圖指標(biāo)：在干預(yù)前后采用肌電/誘發(fā)電位儀(美國尼高利公司，型號Nicolet EDX)對兩組患者膈神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度及波幅變化進(jìn)行檢測。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄兩組患者低氧血癥、術(shù)后無效排痰、肺不張及胸腔積液發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組咳痰疼痛度對比 干預(yù)后觀察組手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后1、2、3d咳痰疼痛度評分較對照組低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組咳痰疼痛度比較分)

2.2 兩組干預(yù)前后咳痰能力對比 干預(yù)后觀察組咳痰有效率高于對照組(χ2=11.611 5,P=0.000 7<0.05)。見表2。

表2 兩組咳痰能力比較[n(%)]

2.3 兩組膈肌電圖指標(biāo)對比 干預(yù)后，兩組患者膈肌傳導(dǎo)速度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而觀察組膈肌波幅較對照組增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組膈肌電圖指標(biāo)比較

3 討論

肝硬化、病毒性肝炎、亞硝胺、黃曲霉毒素都可作為造成肝臟損害的因素，引發(fā)癌變，手術(shù)切除是臨床上用于治療肝癌的常用手段[6]。手術(shù)時使用麻醉藥物對機體產(chǎn)生刺激、吸氧引起氣道干燥、纖毛活動受限等因素會在患者手術(shù)后導(dǎo)致肺部感染，影響治療效果[7]。鼓勵患者有效咳痰可預(yù)防肺部感染發(fā)生，傳統(tǒng)咳嗽方法，會對肺部產(chǎn)生強烈刺激，且手術(shù)后患者難以自主進(jìn)行，不易掌握，咳痰效果并不理想[8]。需要探尋更為有效的方法協(xié)助患者咳痰，以達(dá)到降低并發(fā)癥發(fā)生的目的。嘆息式咳嗽訓(xùn)練，可隨時進(jìn)行且操作簡單，更利于患者實施，通過指導(dǎo)患者在嘆息的同時控制氣道開合，并進(jìn)行輕咳，即可輕松將痰液送達(dá)咽喉部并排出體外。嘆息時不會對胸腹部肌肉造成過度牽拉，避免使患者產(chǎn)生不適感，增強患者可操作性。

咳痰因動作幅度大會對機體上腹部產(chǎn)生強烈刺激，造成肝部分手術(shù)切除患者切口疼痛，引起患者不適[9]。本文結(jié)果顯示，觀察組咳痰疼痛度評分較對照組低，提示經(jīng)嘆息式咳嗽訓(xùn)練干預(yù)肝部分切除術(shù)的肝癌患者后，可降低患者咳痰疼痛度，提高患者治療積極性。傳統(tǒng)咳嗽法在咳嗽時需患者胸腹用力，運動幅度較大，在咳嗽瞬間產(chǎn)生爆發(fā)性刺激，患者手術(shù)后切口在咳嗽同時會伴隨劇烈疼痛，使患者機體產(chǎn)生嚴(yán)重不適，同時使患者產(chǎn)生恐懼心理，進(jìn)而抗拒咳嗽，實施性較差，患者配合程度不高[10]。全身麻醉會使患者對痰液敏感度降低，使聚集在氣管深部的痰液更難以排出?？忍禃r產(chǎn)生的疼痛感會導(dǎo)致患者咳痰次數(shù)減少，痰液未能排出體外，在氣道聚集引發(fā)呼吸困難，甚至干結(jié)，給咳痰增加難度，不僅會增加患者不適感，還會影響患者預(yù)后。嘆息式咳嗽訓(xùn)練，通過調(diào)節(jié)氣道閉合，利用氣壓差，促進(jìn)氣道內(nèi)纖毛運動，使痰液發(fā)生移位，到達(dá)口腔后輕松排出體外[11]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組咳痰有效率高于對照組，提示嘆息式咳嗽訓(xùn)練干預(yù)肝部分切除患者可提高患者咳痰能力。傳統(tǒng)咳嗽會對肋間肌產(chǎn)生刺激，促進(jìn)肋間肌運動，對肋間肌起到訓(xùn)練作用，但傳統(tǒng)咳嗽方式導(dǎo)致患者生理不適，使患者抗拒咳痰，患者執(zhí)行力差。嘆息式咳嗽訓(xùn)練能促進(jìn)患者自主訓(xùn)練，通過規(guī)律、重復(fù)的舒張、收縮訓(xùn)練，使一部分功能不全或者無功能的肋間肌得以訓(xùn)練并恢復(fù)肌力，增強殘余肋間肌肌力代償性，增加患者排痰時咳嗽力量，進(jìn)一步促進(jìn)排痰[12]。

膈肌受膈神經(jīng)支配，膈神經(jīng)向下可調(diào)節(jié)呼吸功能、支配膈肌運動，膈神經(jīng)運動傳導(dǎo)測定可反映患者膈肌運動功能。本文結(jié)果顯示，觀察組患者左側(cè)及右側(cè)膈肌波幅均較對照組增高，提示嘆息式咳嗽訓(xùn)練可有效改善患者膈肌電圖指標(biāo)。嘆息式咳嗽訓(xùn)練可改善患者呼吸肌力和呼吸耐力，促使膈肌重構(gòu)，改善膈肌功能，延緩或避免了膈肌疲勞的發(fā)生。本文究結(jié)果顯示，觀察組肺不張、低氧血癥、胸腔積液、無效排痰發(fā)生率均低于對照組，提示經(jīng)嘆息式咳嗽訓(xùn)練后，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，有利于改善預(yù)后。傳統(tǒng)咳痰方法患者實施能力差，痰液在氣道聚集后易滋生細(xì)菌，導(dǎo)致患者體溫升高，進(jìn)而引發(fā)肺部感染，同時炎癥刺激，會導(dǎo)致分泌物繼續(xù)增多，從而造成惡性循環(huán)。嘆息式咳嗽訓(xùn)練，通過嘆息時關(guān)開氣道與聲門，產(chǎn)生內(nèi)外壓力差，使痰液從氣道深部移動至口腔近端，使痰液輸送率增加，患者在不費力情況下排出痰液，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，嘆氣式咳嗽訓(xùn)練通過在患者嘆息時開合氣道，利用壓力差，在患者不產(chǎn)生刺激情況下，將痰液排出體外，可提升患者肋間肌力量，降低咳痰疼痛程度，改善膈肌電圖指標(biāo)，提高患者咳痰能力，并降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者預(yù)后。