龔順枝

廣東省廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科 510800

腦卒中系腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起的急性缺血性腦血管疾病，患者額葉紋狀體環(huán)路受損，影響患者的信息處理、注意力和執(zhí)行功能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知障礙及上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。常規(guī)干預(yù)多為傳統(tǒng)的認(rèn)知療法，通過(guò)引導(dǎo)患者完成情景記憶、路徑記憶、拼圖、畫(huà)圖等認(rèn)知訓(xùn)練，可一定程度上促進(jìn)患者認(rèn)知功能及上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，但因其過(guò)于單一乏味，無(wú)法有效調(diào)動(dòng)患者積極參與，訓(xùn)練效果欠佳，影響患者恢復(fù)[2]。上肢機(jī)器人虛擬情景任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練借助于高科技，制定以任務(wù)為導(dǎo)向的虛擬情景訓(xùn)練，增添訓(xùn)練過(guò)程中的趣味性，充分調(diào)動(dòng)患者積極性，予以患者多元外界刺激，可促進(jìn)腦卒中患者本體感覺(jué)的恢復(fù)[3]，但目前關(guān)于上肢機(jī)器人虛擬情景任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后合并認(rèn)知障礙的偏癱患者效果的相關(guān)研究較少。基于此，我院選取腦卒中后合并認(rèn)知障礙的偏癱患者64例開(kāi)展相關(guān)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2020年7月—2022年3月收治的腦卒中后合并認(rèn)知障礙的偏癱患者64例，按照擲硬幣法將其隨機(jī)分為對(duì)照組(32例)及研究組(32例)。對(duì)照組中男17例，女15例；年齡57～78歲，平均年齡(63.18±3.21)歲；左側(cè)偏癱15例，右側(cè)偏癱17例；疾病類型：腦出血19例，腦梗死13例。研究組中男18例，女14例；年齡55～79歲，平均年齡(63.24±3.35)歲；左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱18例；疾病類型：腦出血17例，腦梗死15例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已征得患者及其家屬的書(shū)面同意，符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》中醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《腦卒中病情監(jiān)測(cè)中國(guó)多學(xué)科專家共識(shí)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)CT確診；(2)初次發(fā)作；(3)生命體征平穩(wěn)，可配合訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的視覺(jué)障礙；(2)伴有重度的心理障礙；(3)伴有重度的關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。

1.2 方法 兩組患者均予以坐站轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等常規(guī)偏癱康復(fù)訓(xùn)練及穿衣、進(jìn)食等上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。

對(duì)照組予以常規(guī)干預(yù)。(1)注意力訓(xùn)練：引導(dǎo)患者完成視線跟蹤訓(xùn)練、數(shù)字排序、相似圖片辨認(rèn)等訓(xùn)練；(2)記憶力訓(xùn)練：引導(dǎo)患者完成看圖說(shuō)話、情景記憶、路徑記憶、拓?fù)溆洃?、視?dòng)力協(xié)調(diào)訓(xùn)練；(3)計(jì)算能力訓(xùn)練：引導(dǎo)患者完成加減乘除的數(shù)學(xué)四則運(yùn)算；(4)執(zhí)行能力訓(xùn)練：引導(dǎo)患者開(kāi)展折紙、手工制作、彩繪、澆花等活動(dòng)；(5)空間定向力訓(xùn)練：進(jìn)行堆積木、拼圖、畫(huà)圖、轉(zhuǎn)向等活動(dòng)；(6)語(yǔ)言功能訓(xùn)練：引導(dǎo)患者完成詩(shī)歌朗誦、故事復(fù)述等活動(dòng)；(7)思維推理訓(xùn)練：進(jìn)行物品歸類、排列數(shù)字、模擬超市購(gòu)物、從一般推理到特殊推理。30min/d，5d/周。干預(yù)時(shí)間為6周。

研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加上肢機(jī)器人虛擬情景任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。該上肢機(jī)器人可支撐患者的前臂，促使患者完成下列康復(fù)訓(xùn)練。(1)數(shù)字訓(xùn)練：訓(xùn)練患者對(duì)數(shù)字的認(rèn)知、大小、加減運(yùn)算能力；(2)六邊形拼圖：訓(xùn)練患者認(rèn)知圖案形狀及顏色的綜合能力；(3)色卡涂色：訓(xùn)練患者識(shí)別、運(yùn)用、控制顏色的能力；(4)水果忍者：訓(xùn)練患者處理圖形、運(yùn)動(dòng)控制能力；(5)清刷門(mén)窗：訓(xùn)練患者切換任務(wù)、執(zhí)行任務(wù)的能力；(6)接水果游戲：訓(xùn)練患者肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收、外展的能力；(7)十字觸點(diǎn)游戲：訓(xùn)練患者肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收、外展的能力及肘關(guān)節(jié)伸展、屈曲的能力；(8)輻射畫(huà)圓游戲：訓(xùn)練患者肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收、外展的能力及肘關(guān)節(jié)屈伸的能力；(9)畫(huà)圓游戲：訓(xùn)練患者肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收、外展的能力及肘關(guān)節(jié)屈伸的能力；(10)托球游戲：訓(xùn)練患者肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收、外展的能力及肘關(guān)節(jié)屈伸的能力。30min/d，5d/周。干預(yù)時(shí)間為6周。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組干預(yù)前后的認(rèn)知功能、上肢運(yùn)動(dòng)功能。(1)認(rèn)知功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5-6]：分別于干預(yù)前后經(jīng)簡(jiǎn)易精神量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)評(píng)估患者的認(rèn)知功能。其中MMSE量表從即刻記憶、定向力、回憶能力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言能力等維度評(píng)估，總分為30分，評(píng)分與患者認(rèn)知功能正相關(guān)。MoCA量表從延遲回憶、定向力功能、視空間功能、注意力及計(jì)算功能、語(yǔ)言功能、詞語(yǔ)抽象概括能力、執(zhí)行功能等維度評(píng)價(jià)，總分為30分，評(píng)分與患者認(rèn)知功能正相關(guān)。(2)上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]：分別于干預(yù)前后經(jīng)簡(jiǎn)化Fugl-Meyer量表(上肢部分)(FMA-UE)從上肢反射活動(dòng)、正常反射活動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)、共同運(yùn)動(dòng)、屈伸肌等維度評(píng)價(jià)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，總分為66分，評(píng)分與患者上肢運(yùn)動(dòng)功能正相關(guān)。

2 結(jié)果

干預(yù)前，兩組MMSE、MoCA、FMA-UE評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后，兩組MMSE、MoCA、FMA-UE評(píng)分與干預(yù)前相比，均有所升高(P<0.05)，且與對(duì)照組相比，研究組評(píng)分更高(P<0.05)。如表1所示。

表1 兩組MMSE、MoCA、FMA-UE評(píng)分對(duì)比分)

3 討論

腦卒中系臨床常見(jiàn)的腦部血液循環(huán)障礙性疾病，其發(fā)病機(jī)制主要為腦部持續(xù)缺血、腦血流不足等因素導(dǎo)致腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損，神經(jīng)元能量供應(yīng)缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)元滲透性腫脹、腦組織細(xì)胞受損。腦卒中患者普遍存在不同程度的認(rèn)知障礙及上肢功能障礙，影響患者的生存質(zhì)量[8]。促進(jìn)患者認(rèn)知功能及上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)系腦卒中后合并認(rèn)知障礙的偏癱患者康復(fù)過(guò)程中所需解決的重要問(wèn)題。

傳統(tǒng)的臨床干預(yù)多為常規(guī)的康復(fù)措施，通過(guò)引導(dǎo)患者完成視線跟蹤訓(xùn)練、看圖說(shuō)話、手工制作、視動(dòng)力協(xié)調(diào)等訓(xùn)練來(lái)促進(jìn)患者注意力、記憶力、計(jì)算能力、執(zhí)行能力、空間定向力、思維推理能力等多種認(rèn)知功能的提升，促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。但因腦卒中后合并認(rèn)知障礙的偏癱患者康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間普遍較長(zhǎng)，傳統(tǒng)的康復(fù)策略缺乏足夠的趣味性，無(wú)法有效調(diào)動(dòng)患者的參與積極性，影響患者認(rèn)知功能及上肢運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)[9]。上肢機(jī)器人虛擬情景任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練系一種新型的康復(fù)訓(xùn)練策略，通過(guò)設(shè)定虛擬情景，為患者提供堅(jiān)固的上肢支撐系統(tǒng)，充分調(diào)動(dòng)患者積極性，引導(dǎo)患者完成重復(fù)性極高的認(rèn)知訓(xùn)練及自主運(yùn)動(dòng)，增加患者感覺(jué)信息的輸入，反復(fù)刺激患者腦皮質(zhì)，誘導(dǎo)腦組織生物功能重塑，促進(jìn)受損腦組織周圍的正常腦組織代償行使原有功能，從而進(jìn)一步改善患者的認(rèn)知功能及上肢運(yùn)動(dòng)功能[10]。

MMSE、MoCA量表均為評(píng)價(jià)患者認(rèn)知功能的指標(biāo)，其評(píng)分與患者認(rèn)知功能正相關(guān)。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組MMSE、MoCA評(píng)分與干預(yù)前相比，均有所升高(P<0.05)，且干預(yù)后研究組較對(duì)照組更高(P<0.05)，表明上肢機(jī)器人虛擬情景任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后合并認(rèn)知障礙的偏癱患者可改善患者認(rèn)知功能。究其原因：傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)通過(guò)組織患者完成視線跟蹤訓(xùn)練、視動(dòng)力協(xié)調(diào)等訓(xùn)練，可一定程度上激活腦卒中患者的感覺(jué)信號(hào)傳導(dǎo)通路，促進(jìn)受損腦功能重塑，從而一定程度改善患者注意力、記憶力、空間定向力等認(rèn)知功能；在此基礎(chǔ)上，上肢機(jī)器人虛擬情景任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可增加康復(fù)訓(xùn)練的趣味性，引導(dǎo)患者主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步增加本體感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)信息的輸入，提高殘存神經(jīng)元的生物活性，促進(jìn)受損腦組織重塑及新的神經(jīng)環(huán)路的形成，增強(qiáng)腦卒中患者整合分析外界信息的能力，從而進(jìn)一步提高患者的認(rèn)知能力[11]。

FMA-UE量表為評(píng)價(jià)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的指標(biāo)，其評(píng)分與患者上肢運(yùn)動(dòng)功能正相關(guān)。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的FMA-UE評(píng)分與干預(yù)前相比，均有所上升(P<0.05)，且干預(yù)后研究組較對(duì)照組更高(P<0.05)，表明上肢機(jī)器人虛擬情景任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后合并認(rèn)知障礙的偏癱患者，可提高患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。究其原因：上肢機(jī)器人虛擬情景任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練通過(guò)設(shè)定虛擬情景任務(wù)，提高康復(fù)訓(xùn)練的趣味性，有效調(diào)動(dòng)患者自主完成康復(fù)訓(xùn)練的積極性，保證康復(fù)訓(xùn)練的效果；同時(shí)上肢機(jī)器人的減重系統(tǒng)可支撐患者的前臂，抵消重力因素對(duì)患者上肢訓(xùn)練的影響，增強(qiáng)患者對(duì)神經(jīng)肌肉的控制，幫助患者有效協(xié)調(diào)肌張力，改善肢體協(xié)調(diào)性，從而提高患者的上肢運(yùn)動(dòng)能力[12]。

綜上所述，上肢機(jī)器人虛擬情景任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后合并認(rèn)知障礙的偏癱患者，可改善患者認(rèn)知功能，提高患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。