陳燕平 霍 巖 王 濤 劉田田 何 穎 陳玉蘭

廣東省深圳市第三人民醫(yī)院肝病四科 518000

人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)為肝移植的有效替代方法，近年來(lái)在臨床應(yīng)用逐漸廣泛，可有效替代肝臟解毒功能，去除各種代謝物、內(nèi)毒素等，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，為肝細(xì)胞再生及功能恢復(fù)創(chuàng)造良好條件[1]。但人工肝治療可導(dǎo)致患者出現(xiàn)過(guò)敏、低血壓等不良反應(yīng)，容易影響治療依從性及臨床效果，還可降低患者滿意度，嚴(yán)重者甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛，故治療期間采取合理護(hù)理管理模式積極預(yù)防不良反應(yīng)十分重要[2]。清單式管理為一項(xiàng)輔助工具，可幫助醫(yī)務(wù)人員防范因煩瑣工作、記憶力差等引發(fā)的護(hù)理失誤，具有簡(jiǎn)單易操作、清晰明了等特點(diǎn)，近年來(lái)廣泛用于工程項(xiàng)目管理、醫(yī)療等行業(yè)中[3]。本研究將清單式管理用于我院收治的100例人工肝治療患者護(hù)理中，獲得滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月—2022年5月我院收治的200例行人工肝治療患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各100例。兩組一般資料對(duì)比差異不顯著(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受人工肝治療；患者均神志清楚、溝通理解能力良好；均簽署知情同意書(shū)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期、哺乳期女性；精神疾病者；臨床資料不完整或丟失者；有人工肝治療禁忌證者；因自身原因退出研究或中途死亡者。

1.3 方法 對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理管理，由責(zé)任組長(zhǎng)分管病人，完成健康宣教、病例書(shū)寫(xiě)等護(hù)理工作，治療班護(hù)士完成患者所有治療操作，護(hù)理班護(hù)士完成各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理。入院后檢查患者生命體征，穿刺前妥善固定患者以防躁動(dòng)造成管道滑脫，操作過(guò)程中詳細(xì)記錄患者病情變化、治療情況等，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)其生命體征變化的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)過(guò)敏、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生，并做緊急處理。觀察組行清單式管理，根據(jù)科室實(shí)際情況及疾病特點(diǎn)建立人工肝治療管理清單(見(jiàn)人工肝治療護(hù)理流程查檢表)，并按照清單內(nèi)容實(shí)施相關(guān)護(hù)理操作，方法見(jiàn)下：(1)治療前護(hù)理操作清單內(nèi)容：護(hù)士在接到醫(yī)囑后應(yīng)雙人查對(duì)，無(wú)誤后將其打印出來(lái)核對(duì)治療方案，雙人簽字，并確認(rèn)患者有無(wú)簽署人工肝治療同意書(shū)。按照清單內(nèi)容準(zhǔn)備好治療相關(guān)物品，包括血濾機(jī)、置換液、血漿分離器、肝素鈉等，并仔細(xì)清點(diǎn)數(shù)量。操作者攜帶物至床邊PDA掃碼核對(duì)患者，講解人工肝治療流程、注意事項(xiàng)等。對(duì)操作環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，確保床單整潔、病房干凈舒適。檢查穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、敷料潮濕及封管日期，確保血管通路暢通、固定良好。治療前加強(qiáng)患者的健康宣教及心理疏導(dǎo)，提高其疾病認(rèn)知水平，緩解負(fù)面情緒，提高治療依從性。最后完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等相關(guān)檢查，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。(2)治療中護(hù)理操作清單內(nèi)容：將1支肝素鈉按血流方向注入膽紅素吸附器及血液灌流器內(nèi)，30min后應(yīng)用生理鹽水500ml沖洗。應(yīng)用肝素鈉1支+生理鹽水50ml于注射器內(nèi)配置肝素泵，按順序連接管路、肝素泵，對(duì)肝素鈉置換液進(jìn)行預(yù)沖，保持管路暢通，浸泡管路≥30min，根據(jù)血凝指標(biāo)選擇上級(jí)前是否需要應(yīng)用生理鹽水對(duì)管路內(nèi)肝素進(jìn)行沖洗。合理調(diào)節(jié)治療參數(shù)，TMP初始?jí)毫?20mmHg(1mmHg=0.133kPa)，最大壓力<100mmHg，報(bào)警界限30mmHg，出現(xiàn)報(bào)警應(yīng)及時(shí)處理。妥善固定動(dòng)靜脈管路，避免出現(xiàn)扭曲、打折現(xiàn)象，接口處固定于腿部，動(dòng)靜脈管固定于床單上。緩慢上調(diào)血流速度，通常100～150ml，遵醫(yī)囑對(duì)肝素鈉泵速進(jìn)行調(diào)節(jié)，若行血漿置管應(yīng)在治療結(jié)束前15min取血漿。治療期間注意隨時(shí)處理儀器報(bào)警，密切觀察患者低血壓、過(guò)敏等不良反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師并緊急處理。(3)治療后護(hù)理操作清單內(nèi)容：結(jié)束后行回血下機(jī)，采取脈沖式?jīng)_管、正壓封管，并連接肝素帽。清理管路上血跡、污漬等，保持動(dòng)靜脈關(guān)閉，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、紅腫等情況，確保敷料干燥清潔，應(yīng)用無(wú)菌紗布妥善固定肝素帽。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，行血凝常規(guī)、肝腎功能等檢查。將管路移除，嚴(yán)格按照醫(yī)療垃圾進(jìn)行處理，關(guān)閉電源、擦拭消毒機(jī)器后進(jìn)行核查，并張貼備用標(biāo)識(shí)。雙人再次核對(duì)患者無(wú)誤后規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，治療結(jié)束后密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，并對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，給予健康指導(dǎo)。

人工肝治療護(hù)理流程查檢表

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組人工肝治療期間低血壓、溶血、低鈣血癥、過(guò)敏等不良反應(yīng)發(fā)生情況。(2)記錄兩組治療期間管道堵塞、管道滑脫、儀器故障等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況。(3)于干預(yù)前、干預(yù)4周后應(yīng)用生活質(zhì)量評(píng)定量表(SF-36)[4]對(duì)兩組測(cè)評(píng)，選取生理職能、情感職能、社會(huì)功能、精神健康、一般健康狀況、軀體疼痛6個(gè)維度，各維度100分，分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越佳，改量表Cronbach’s α系數(shù)為0.918，內(nèi)容效度指數(shù)為0.872。(4)通過(guò)電話或微信回訪方式對(duì)兩組護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，包括護(hù)理態(tài)度、護(hù)理技術(shù)、整體環(huán)境等，總分100分，>90分為非常滿意，80～90分為滿意，<80分為不滿意，計(jì)算兩組護(hù)理滿意度。

2 結(jié)果

2.1 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%，較對(duì)照組的10.00%低(χ2=5.674，P=0.017<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較 觀察組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率為2.00%，較對(duì)照組的9.00%低(χ2=4.714,P=0.030<0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 兩組生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分相比無(wú)顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組各維度評(píng)分均較對(duì)照組高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量SF-36評(píng)分比較分)

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度為97.00%，較對(duì)照組的89.00%高(χ2=4.916,P=0.027<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

ALSS為一種新型醫(yī)療技術(shù)，主要用于各種原因所致的肝衰竭疾病治療中，可替代肝移植確保機(jī)體功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。ALSS主要通過(guò)血漿置換、透析等多種方式對(duì)肝臟功能進(jìn)行模擬，糾正機(jī)體代謝紊亂，改善患者生存質(zhì)量[5]。但ALSS為一種以體外循環(huán)及血液凈化為主的治療手段，治療期間容易出現(xiàn)低血壓、過(guò)敏等不良反應(yīng)，造成機(jī)體功能損傷，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，故治療期間配合適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)十分重要。

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)水平、人民健康意識(shí)不斷提高，其對(duì)護(hù)理工作要求也日漸上升，護(hù)理人員工作煩瑣、量大，傳統(tǒng)護(hù)理工作缺乏針對(duì)性、目的性，難以有效避免護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生[6]。清單式管理指針對(duì)護(hù)理活動(dòng)，對(duì)護(hù)理流程進(jìn)行分析，建立明確清單及控制要點(diǎn)，并嚴(yán)格按照清單內(nèi)容實(shí)施護(hù)理任務(wù)[7]。清單式管理為一種科學(xué)性、可行性的護(hù)理工作流程管理方法，可對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行動(dòng)態(tài)反映，將其用于日常護(hù)理工作管理中利于提高護(hù)理質(zhì)量，確?；颊咦o(hù)理安全[8]。作為一種思維工具，清單式管理可引導(dǎo)護(hù)士日常護(hù)理工作達(dá)到規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，具有一定計(jì)劃性、導(dǎo)向性及控制性，不僅可調(diào)動(dòng)護(hù)士主動(dòng)性、積極性，還可有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生[9]。本次研究結(jié)果亦表明觀察組管道堵塞、管道滑脫等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較對(duì)照組低，分析主要與護(hù)士嚴(yán)格按照人工肝治療護(hù)理清單內(nèi)容進(jìn)行管道評(píng)估、日常維護(hù)等護(hù)理操作，保持管道暢通，妥善固定管道，積極預(yù)防上述風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生[10]。

本研究通過(guò)對(duì)護(hù)理環(huán)境、設(shè)備、管路維護(hù)等進(jìn)行清單式管理，使人工肝治療護(hù)理有序進(jìn)行，可建立完善的護(hù)理道德規(guī)范。清單式管理可清晰明了為患者下醫(yī)囑，可避免醫(yī)囑不規(guī)范或下錯(cuò)醫(yī)囑引發(fā)的不良事件，還可通過(guò)醫(yī)囑清單直接獲取每名患者治療信息，方便護(hù)士對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性管理，合理應(yīng)用護(hù)理人員時(shí)間及精力，利于提高工作效率[11]。清單式管理可使煩瑣的護(hù)理工作變得簡(jiǎn)單、明了、易行，利于提高護(hù)士工作條理性、規(guī)范性及工作效率，可避免人員混亂所致的不良事件[12]。此外清單式管理使日常護(hù)理工作變得有跡可循，工作流程也變得有序，可降低護(hù)士對(duì)記憶性的依賴(lài)，避免護(hù)理差錯(cuò)出現(xiàn)[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率、生活質(zhì)量評(píng)分、護(hù)理滿意度均與對(duì)照組有顯著差異，表明清單式管理可有效降低人工肝治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，還可提高患者生活質(zhì)量評(píng)分及護(hù)理滿意度。分析原因主要為通過(guò)清單式管理可使護(hù)理流程變得規(guī)范、有序，護(hù)理流程檢查表應(yīng)用可增強(qiáng)護(hù)士責(zé)任及安全意識(shí)，可追蹤到每位患者治療情況，便于查缺補(bǔ)漏，針對(duì)問(wèn)題采取相應(yīng)解決措施，積極預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生，提高臨床治療效果，從而提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度[14-15]。

綜上所述，清單式管理用于人工肝治療患者護(hù)理中應(yīng)用價(jià)值較高，可降低不良反應(yīng)及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，值得應(yīng)用。