王瑞琪 張開新

河南省駐馬店市中心醫(yī)院心血管內(nèi)三科 463000

容量超負荷是急性心力衰竭(AHF)患者一個重要的病理過程和臨床表現(xiàn)，快速糾正容量超負荷，改善體循環(huán)是臨床治療AHF的關(guān)鍵，而配合臨床治療給予科學(xué)化、規(guī)范化的護理干預(yù)對改善患者預(yù)后較重要[1]。由于AHF患者病情復(fù)雜，護理難度較大，而常規(guī)護理多以落實醫(yī)囑為主，缺乏針對性，干預(yù)效果欠佳。近年來，隨著護理學(xué)的快速發(fā)展，各種新型護理模式逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了顯著效果。精細化管理是最早被應(yīng)用于企業(yè)的一種管理理念，對促進企業(yè)的發(fā)展具有重要作用。本文將精細化管理應(yīng)用于AHF患者不同病情時期的容量管理中，探討基于分期精細化容量管理的護理干預(yù)對AHF患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年6月—2021年12月我院收治的84例AHF患者納入研究，使用隨機數(shù)字表法將其分為對照組(n=42)和觀察組(n=42)。對照組男23例，女19例；年齡56～76歲，平均年齡(65.39±5.17)歲。觀察組男22例，女20例；年齡55～78歲，平均年齡(65.47±5.05)歲。兩組基本資料比較無組間差異(P>0.05)。本研究已獲院倫理委員會批準。

1.2 入選標準 納入標準：(1)符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[2]中關(guān)于AHF的診斷標準，經(jīng)心電圖、超聲心動圖、實驗室檢查確診；(2)存在基礎(chǔ)性心臟疾??；(3)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級為Ⅲ～Ⅳ級；(4)左心室射血分數(shù)(LVEF)<40%；(5)認知、理解能力良好；(6)簽署知情同意書。排除標準：(1)存在先天性心臟病或心臟手術(shù)史；(2)其他重要臟器功能不全；(3)惡性腫瘤；(4)溝通障礙；(5)精神障礙；(6)過敏性體質(zhì)；(7)伴有嚴重內(nèi)分泌、免疫、血液系統(tǒng)疾??；(8)心衰處于難治性終末期；(9)住院時間<10d。

1.3 方法 對照組采用常規(guī)護理：密切關(guān)注患者血壓、電解質(zhì)等指標變化；遵醫(yī)囑用藥；準確記錄出入液量；為患者制定合理的飲食方案，根據(jù)“食物含水量換算表”嚴格控制液體入量(<2 000ml/d)，急性期患者應(yīng)嚴格限制鈉攝入量(<2g/d)。觀察組給予基于分期精細化容量管理的護理干預(yù)，措施如下：(1)成立團隊及成員培訓(xùn)。首先成立分期精細化容量管理護理團隊，由護士長任組長，成員均有3年以上心內(nèi)科護理經(jīng)驗，并由1名高年資(副)主任醫(yī)師任小組副組長和指導(dǎo)老師，并對小組成員進行培訓(xùn)，幫助其掌握具體的護理內(nèi)容、方法和技巧，提高其對分期精細化容量管理的重視程度及各成員之間的協(xié)同配合能力。(2)急性期護理?；颊呷朐汉罂焖龠M行查體評估，觀察其是否存在容量超負荷、頸靜脈充盈、肺部啰音等，監(jiān)測其血壓、心率、呼吸頻率及血氧等指標，并判斷其心衰分型(“干暖”型、“干冷”型、“濕暖”型、“濕冷”型)[2]，根據(jù)不同分型給予針對性護理干預(yù)：①“干暖”型：該類患者病情最輕，給予常規(guī)心衰護理，遵醫(yī)囑調(diào)整藥物。②“干冷”型：該類患者處于低血容量和外周組織低灌注狀態(tài)，需進行擴容治療，且需密切關(guān)注患者治療期間外周組織灌注改善及末梢循環(huán)改善情況。③“濕暖”型：該類患者處于容量超負荷狀態(tài)，需使用利尿劑、血管擴張劑治療，用藥過程中每10～15min觀察并記錄患者液體出入量，密切觀察患者血壓、脈壓差，評估患者是否出現(xiàn)肢端皮溫濕冷，避免低血容量發(fā)生。④“濕冷”型：該類患者存在容量負荷過重及外周組織灌注過差情況，是AHF中最為嚴重的類型，需密切監(jiān)測患者心率、血壓、動脈血氧等指標。若患者出現(xiàn)呼吸困難可將體位調(diào)整為半臥位或端坐位，以減少回心血量、降低前負荷。若患者血氧飽和度(SpO2)<90%時應(yīng)立即給予吸氧治療直至SpO2>95%；煩躁患者可遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物，用藥期間需觀察患者是否出現(xiàn)呼吸抑制；每5～10min觀察、記錄一次患者液體出入量，根據(jù)液體出入量及時調(diào)整干預(yù)方案。(3)緩解期護理。根據(jù)患者目前體質(zhì)量及AHF發(fā)病前干體質(zhì)量差確定減容目標；動態(tài)評估患者容量負荷，水腫明顯或存在肺淤血者應(yīng)嚴格限制液體攝入量，為患者家屬提供準確液體測量工具和出入量換算表，指導(dǎo)家屬做好出入量記錄工作。具體如下：①容量負荷較重患者的目標尿量為3 000～5 000ml，每日15：00由護士統(tǒng)計患者入量和尿量，并與前日做對比，對于尿量較少患者應(yīng)報告主管醫(yī)師進行減容治療，并在交接班時與交接護士重點介紹該患者情況，叮囑交接護士做好護理工作。②已達到最佳容量患者，應(yīng)保持每日出入量差為500ml，體質(zhì)量下降控制在0.5kg/d左右。容量負平衡期間患者易發(fā)生低血容量和電解質(zhì)失衡，應(yīng)加強對患者生命體征監(jiān)測，根據(jù)患者生命體征變化及時調(diào)整減容方案。③無明顯低血容量患者每日液體攝入量應(yīng)控制在1 500ml以內(nèi)。(4)穩(wěn)定期護理。根據(jù)患者水腫消退情況逐漸減少液體負平衡量，并逐漸過渡到出入量大體平衡，繼續(xù)監(jiān)測患者體質(zhì)量變化，鞏固減容效果；對于已達到理想體質(zhì)量，且不存在腎功能障礙者可使用口服利尿劑代替靜脈滴注以保持液體出入平衡。對患者進行健康指導(dǎo)，主要包括：①自我容量管理的必要性。②如何在日常生活中合理控制水鈉攝入，如何規(guī)范化稱量體重，如何記錄液體出入量。③如何規(guī)范化使用利尿劑，如何觀察用藥過程中可能出現(xiàn)的低血壓、低血容量等不良反應(yīng)。④出院前要求患者和家屬自述容量管理方法，對于尚未完全掌握的患者和家屬再次進行針對性宣教。

1.4 觀察指標 (1)心功能：比較兩組干預(yù)10d后左心室射血分數(shù)(LVEF)、6min步行距離(6MWD)水平， LVEF使用超聲心動圖測定，6MWD通過6min步行實驗測定。(2)生活質(zhì)量：使用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表(MLHFQ)評估兩組干預(yù)10d后的生活質(zhì)量，該量表包含21個條目，總分0～105分，評分越高表明患者生活質(zhì)量越差。(3)統(tǒng)計兩組減容目標達標率和住院期間AHF再發(fā)率。減容目標(kg)=入院體質(zhì)量(kg)-干體質(zhì)量(kg)；減容量(kg)=入院體質(zhì)量(kg)-干預(yù)10d后體質(zhì)量(kg)，減容量達到減容目標水平即為減容目標達標。

2 結(jié)果

2.1 心功能 干預(yù)10d后，兩組LVEF、6MWD水平均上升，且觀察組LVEF、6MWD水平高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心功能指標對比

2.2 生活質(zhì)量 干預(yù)10d后，兩組MLHFQ評分均下降，且觀察組MLHFQ評分低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組MLHFQ評分對比分)

2.3 減容目標達標率和住院期間AHF再發(fā)率 觀察組減容目標達標率為95.24%(40/42)，高于對照組的71.43%(30/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=8.571，P=0.003<0.05)；觀察組住院期間AHF再發(fā)率為4.76%(2/42)，低于對照組的21.43%(9/42)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.126，P=0.024<0.05)。

3 討論

近年來，心血管疾病已成為我國中老年人死亡的主要因素，其中AHF是心血管疾病中常見且較為嚴重的一種，該病發(fā)病急、進展快，如不及時控制病情發(fā)展極易導(dǎo)致患者死亡。病理學(xué)研究顯示AHF患者均存在不同程度的容量超負荷，且中老年群體身體機能較差，無法有效適應(yīng)體液快速變化，故極易出現(xiàn)肺水腫、肺淤血等，進而引發(fā)氣體交換障礙和重要臟器灌注不足，最終導(dǎo)致死亡[3]。糾正容量超負荷是挽救AHF患者生命的重要措施，但容量超負荷解除速度過快又極易引發(fā)低血壓、腎功能不全等多種并發(fā)癥，因此尋找科學(xué)、合理的容量管理措施對AHF患者極為重要。

隨著醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變及護理學(xué)的快速發(fā)展，各種新型護理理念逐漸應(yīng)用于臨床，并取得了一定療效。本文結(jié)果顯示觀察組干預(yù)10d后心功能及生活質(zhì)量較對照組均有顯著提高，且觀察組減容目標達標率較高，而住院期間AHF再發(fā)生率較低。這表明基于分期精細化容量管理的護理干預(yù)對改善AHF患者預(yù)后有積極作用。精細化管理是一種最先被應(yīng)用于日本企業(yè)的管理方式，其強調(diào)管理中的“精致化”和“細致化”[4]。而基于分期精細化容量管理的護理干預(yù)在強調(diào)護理工作“精細化”的同時還重視對不同時期患者的分期管理，通過評估患者在急性期、緩解期、穩(wěn)定期的尿量、攝入液體量、輸入液體量明確患者容量狀態(tài)，并根據(jù)患者容量狀態(tài)給予具有針對性的容量管理，以保障患者處于容量負平衡量狀態(tài)，持續(xù)減輕患者心肺負擔，避免因容量負平衡量不達標導(dǎo)致的AHF再發(fā)，且能避免因過量減容引發(fā)的低血壓、腎臟損害和電解質(zhì)紊亂，降低治療和護理不良事件發(fā)生風(fēng)險[5]。不僅如此，在護理干預(yù)實施前通過建立護理團隊及對成員進行培訓(xùn)能有效提高護理人員精細化管理意識及能力，能促進護理人員從細節(jié)入手，將分期精細化容量管理融入到日常護理工作中。該護理模式同樣注重對患者及家屬的健康宣教，通過科學(xué)有效的健康宣教可有效提高患者及家屬對容量管理的重視程度，并通過反復(fù)強化宣教使患者及家屬完全掌握容量管理方法，并積極主動配合容量管理，提高分期精細化容量管理的可行性[6]。分期精細化容量管理貫穿AHF患者整個護理周期，可根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整護理方案，能有效提高減容目標達標率，最終達到改善患者心功能、提高患者生活質(zhì)量的目的。且該護理模式具有簡便易行的特點，不會增加患者及護理人員額外負擔，患者及護理人員接受程度均較高。

綜上所述，基于分期精細化容量管理的護理干預(yù)能有效提高AHF患者減容目標達標率，避免AHF再發(fā)，對改善患者心功能及生活質(zhì)量有積極作用。