趙麗姣 王 雪

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津市 300211

心臟性猝死(Sudden cardiac death，SCD)是一種臨床常見危重癥，是由多種原因引起的心臟射血功能失常，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體血流循環(huán)受阻，引發(fā)全身組織缺氧、缺血，短時(shí)間內(nèi)可造成死亡。近年來隨著急救手段和技術(shù)的不斷發(fā)展，及時(shí)、有效、高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇方式以盡可能促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)恢復(fù)正常，保證組織器官血容量為搶救目標(biāo)，可提高患者生存率，但搶救成功后的患者多存在不同程度的中樞神經(jīng)損傷，出現(xiàn)偏癱、失語、認(rèn)知功能障礙等癥狀，腦神經(jīng)損傷成為影響預(yù)后的主要因素，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，降低生存期限[1]。目標(biāo)溫度管理護(hù)理是通過合理手段將患者身體溫度調(diào)整至預(yù)設(shè)低溫水平，減緩機(jī)體氧代謝速率，降低耗氧量，從而提高腦組織耐受性，緩解神經(jīng)功能損傷[2]。本研究旨在分析心肺復(fù)蘇聯(lián)合目標(biāo)溫度管理護(hù)理在SCD急救中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2019年10月—2021年10月SCD患者90例，根據(jù)入院順序不同分為對(duì)照組、觀察組，各45例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。對(duì)照組男24例，女21例，年齡21～72歲，平均年齡(41.35±6.23)歲；其中原發(fā)性心臟病20例，心外疾病25例。觀察組男26例，女19例，年齡20～74歲，平均年齡(41.26±6.15)歲；其中原發(fā)性心臟病23例，心外疾病22例。2組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、心電圖、實(shí)驗(yàn)室檢查確診為SCD；家屬對(duì)救治方案知情，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能障礙者；合并凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組：標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇急救護(hù)理：實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者血壓、心率、脈搏、體溫、血氧飽和度水平變化，給予患者氧氣吸入、胸外心臟按壓、通氣管理及藥物聯(lián)合治療，胸外心臟按壓：選擇胸骨下半部為按壓部位，保持100次/min的按壓頻率，按壓深度5cm左右，無中斷持續(xù)按壓保證胸廓回彈；無脈性電活動(dòng)或心室停搏患者，在胸外按壓基礎(chǔ)上，加入腎上腺素等西藥治療；通氣管理：初期予以口面罩輔助通氣，在竇性心律恢復(fù)后，輔以氣管插管有創(chuàng)通氣方式。

1.3.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合目標(biāo)溫度管理護(hù)理，采用降溫儀(德國毫克，型號(hào)：HICOHIPOTHERM680型)給予體表降溫護(hù)理，初始參數(shù)：速度0.5～1.0℃/h，同時(shí)給予異丙酚、咪達(dá)唑侖等藥物治療，待肛溫降至第1個(gè)目標(biāo)溫度(32～34℃)，保持24h，后逐漸回溫，調(diào)整參數(shù)為0.25～0.5℃/h，待肛溫升至第2個(gè)目標(biāo)溫度(正常體溫37.0～37.5℃)，自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后保持72h。ROSC評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：患者復(fù)蘇，收縮壓在60mmHg(1mmHg=0.133kPa)及以上。

1.4 觀察指標(biāo) (1)復(fù)蘇效果。成功：患者心率、自主呼吸功能恢復(fù)正常，持續(xù)時(shí)間不短于24h，意識(shí)恢復(fù)，有生理反射；有效：患者心率恢復(fù)正常持續(xù)時(shí)間為20min～24h，自主呼吸功能恢復(fù)；無效：患者未見心率、自主呼吸功能改善。復(fù)蘇總有效率=成功率+有效率。(2)復(fù)蘇指標(biāo)。統(tǒng)計(jì)2組心肺復(fù)蘇開始時(shí)間、開始除顫時(shí)間、心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)長。(3)病情指標(biāo)。復(fù)蘇前、復(fù)蘇后24h、72h以動(dòng)態(tài)急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)[3]評(píng)估病情嚴(yán)重程度，最高評(píng)分71分，評(píng)分越高，病情越危重。以格拉斯哥昏迷量表(GCS)[4]評(píng)估意識(shí)情況，評(píng)分范圍3～15分，評(píng)分越低，昏迷程度越嚴(yán)重。以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NISHH)[5]評(píng)估神經(jīng)功能，滿分42分，評(píng)分越高，神經(jīng)缺損越嚴(yán)重。(4)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。復(fù)蘇前、復(fù)蘇后24h、72h以血?dú)馍治鰞x(雷度米特醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：ABL800型)檢測(cè)二氧化碳分壓(PCO2)、血氧飽和度(SaO2)、氧分壓(PO2)水平。(5)不良事件。統(tǒng)計(jì)2組出現(xiàn)心房顫動(dòng)、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、胸部不適等情況。(6)滿意度。以我院自制滿意度量表進(jìn)行評(píng)估，量表涉及急救及時(shí)、專業(yè)度、溝通態(tài)度等方面，滿分100分，95分及以上為非常滿意，85～94分為滿意，75～84分為一般，74分及以下為不滿意，總滿意度=滿意率+非常滿意率。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)蘇效果 觀察組復(fù)蘇總有效率為86.67%，高于對(duì)照組的66.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.031，P=0.025<0.05)。見表1。

表1 2組復(fù)蘇效果對(duì)比[n(%)]

2.2 復(fù)蘇指標(biāo) 2組心肺復(fù)蘇開始時(shí)間、開始除顫時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)長短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組復(fù)蘇指標(biāo)對(duì)比

2.3 病情指標(biāo) 復(fù)蘇前、復(fù)蘇后24h，2組NISHH、APACHEⅡ、GCS水平對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇后72h觀察組NISHH、APACHEⅡ低于對(duì)照組，GCS高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病情指標(biāo)對(duì)比分)

2.4 動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo) 復(fù)蘇前、復(fù)蘇后24h，2組PCO2、SaO2、PO2對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)蘇后72h觀察組SaO2、PO2高于對(duì)照組，PCO2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)對(duì)比

2.5 不良事件 觀察組不良事件總發(fā)生率為8.89%，低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.865，P=0.027<0.05)。見表5。

表5 2組不良事件對(duì)比[n(%)]

2.6 滿意度 觀察組滿意度為95.56%，高于對(duì)照組的82.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.050，P=0.044<0.05)。見表6。

表6 2組滿意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

SCD是引起心血管類疾病死亡的主要因素，我國每年的發(fā)病人數(shù)高達(dá)50多萬，已成為威脅人類健康的社會(huì)公共安全問題。

臨床采用心肺復(fù)蘇方式已取得一定進(jìn)展，通過胸外按壓、除顫、藥物干預(yù)等手段，給予患者基本生命支持，對(duì)心血管系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，糾正心臟驟停后引發(fā)的血管調(diào)節(jié)功能失常、血容量急劇下降的情況，可緩解組織病變惡化進(jìn)展，從而降低生物學(xué)死亡率。但機(jī)體在缺氧、缺血狀態(tài)下，全身組織器官面臨復(fù)雜的病理、生理變化，以神經(jīng)系統(tǒng)損傷最為嚴(yán)峻，大腦在機(jī)體循環(huán)停止后4～6min會(huì)發(fā)生不同程度的神經(jīng)損傷，10min內(nèi)會(huì)導(dǎo)致不可逆損傷，是造成復(fù)蘇后致殘的重要因素[6]。高效的心肺復(fù)蘇手段以恢復(fù)機(jī)體血液循環(huán)，回歸正常代謝為主，但無法完全避免機(jī)體損傷，多數(shù)搶救成功患者面臨嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，據(jù)統(tǒng)計(jì)心肺復(fù)蘇后有30%患者存在永久性腦損傷，嚴(yán)重影響患者預(yù)后生存質(zhì)量[7]。低溫治療在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有兩百多年的歷史，經(jīng)過大量、持久的臨床實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)目標(biāo)溫度管理可改善患者神經(jīng)功能預(yù)后恢復(fù)情況，且不良反應(yīng)較深度低溫明顯減少[3]。本研究在規(guī)范化心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)上，采用目標(biāo)溫度管理護(hù)理，通過誘導(dǎo)階段(規(guī)范降溫)—維持階段(保持低溫24h)—復(fù)溫階段(恢復(fù)正常體溫)對(duì)患者身體溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，進(jìn)而對(duì)機(jī)體代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)。維持可控程度的身體低溫可降低腦代謝耗氧量，從而提高腦組織缺氧耐受性，緩解腦水腫，抑制神經(jīng)凋亡；此外通過低溫控制，可減輕興奮性神經(jīng)毒性損傷，緩解細(xì)胞酸中毒癥狀，從而保護(hù)血腦屏障，進(jìn)一步減輕腦損傷；與此同時(shí)低溫狀態(tài)可使機(jī)體代謝減緩，對(duì)過度氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)等具有抑制作用，可降低炎性因子和自由基損傷[4]。但過度低溫會(huì)造成機(jī)體損傷性代謝降低，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，大量研究證明，維持機(jī)體溫度在32～36℃可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生[5]。本研究采用32～34℃恒定低溫，降低神經(jīng)損傷的同時(shí)，還可減少不良事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，觀察組心肺復(fù)蘇持續(xù)時(shí)長短于對(duì)照組，復(fù)蘇總有效率高于對(duì)照組，且不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明目標(biāo)溫度管理護(hù)理與心肺復(fù)蘇聯(lián)合治療可提高搶救效果，降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)。此外，本研究結(jié)果還顯示，復(fù)蘇后24h，2組血?dú)庵笜?biāo)、NISHH、APACHEⅡ、GCS水平對(duì)比，無顯著差異(P>0.05)，但復(fù)蘇后72h觀察組血?dú)庵笜?biāo)、NISHH、APACHEⅡ低于對(duì)照組，GCS高于對(duì)照組(P<0.05)，說明心肺復(fù)蘇聯(lián)合目標(biāo)溫度管理護(hù)理可促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸，恢復(fù)患者意識(shí)水平，有助于遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)。分析原因，可能是經(jīng)過目標(biāo)溫度管理護(hù)理干預(yù)，患者機(jī)體損傷較輕，身體各組織器官可在回歸正常體溫后恢復(fù)正常生理功能。

綜上可知，心肺復(fù)蘇聯(lián)合目標(biāo)溫度管理護(hù)理可提高搶救效果，改善機(jī)體血氧指標(biāo)，減輕腦組織損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少不良事件發(fā)生。