倪孝兵 王思宏 黃崇兵

安徽省宣城市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 242000

近年來2型糖尿病(T2DM)的發(fā)病率逐年遞增,且多伴隨有嚴重的并發(fā)癥，導致多數(shù)患者生活質(zhì)量下降及治療費用增高。臨床上DM所致的常見微血管病變可分為視網(wǎng)膜病變(Diabetic retinopathy, DR)及腎臟的病變。其中DR常導致患者失明，并無有效治療手段，及時的預測和診斷DR可顯著減少患者家庭和社會的經(jīng)濟負擔。高血壓、DM病程及血脂與DR的發(fā)病相關，但血脂與DR相關性的研究結(jié)論差異較大。血清總膽固醇/甘油三酯比值(TC/TG)與小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)密切相關，可作為預測sd-LDL的重要臨床工具。本研究旨在探討TC/TG與一般患者DR的關系，以期為TC/TG在臨床上預測DR提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月—2021年3月在我科住院并經(jīng)眼科會診的484例T2DM患者。依據(jù)眼底檢查結(jié)果劃為非視網(wǎng)膜病變組(NDR，272例)和DR組(212例)，其中男270例，女214例，年齡22～88歲。所有T2DM患者均符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》T2DM的診斷標準：典型糖尿病癥狀加空腹血糖≥7.0 mmol/L;或隨機血糖≥11.1mmol/L;或糖耐量試驗2h血糖≥11.1mmol/L；無典型糖尿病癥狀者需改日復測確認。采用2002年國際眼病學會制定的DR分級標準，NDR：散瞳眼底檢查無異常；DR：散瞳眼底檢查示微動脈瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、靜脈串珠樣改變、顯著微血管異常、新生血管形成、玻璃體積血或視網(wǎng)膜前出血等。排除標準：(1)非糖尿病引起的其他眼病；(2)嚴重肝、心、肺、腎功能不全者；(3)合并腫瘤、嚴重感染、結(jié)核、血液系統(tǒng)等疾病患者。本研究已通過我院倫理委員會的審核。

1.2 方法 (1)收集兩組基本資料，包括T2DM病程、性別、舒張壓(DBP)及收縮壓(SBP)、年齡、測體重及身高(計算體重指數(shù)，BMI)。(2)全自動生化分析機(日立 7170S) 檢驗患者血糖及血脂，收集甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)數(shù)據(jù)。計算TC/TG比值。(3)糖化血紅蛋白由TOSOH HLC-723G8分析儀(高效液相色譜分析)檢測。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床數(shù)據(jù)對比 (1)兩組在性別及DBP比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；DR組年齡、T2DM病程顯著高于NDR組(P<0.001)；DR組SBP高于NDR組(P<0.05)；兩組BMI比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。(2)兩組的FPG、TC、HbA1c、LDL-C差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；DR組TG(P<0.001)、HDL-C(P<0.05)顯著低于NDR組， TC/TG比值顯著高于NDR組(P<0.05)，表明上述參數(shù)具有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 DR患者危險因素Logistic回歸分析 是否患有DR為因變量(賦值：是=1，否=0)。以上述兩組有統(tǒng)計學差異的變量為自變量，賦值：年齡(連續(xù)變量)、BMI(連續(xù)變量)、糖尿病病程(連續(xù)變量)、收縮壓(連續(xù)變量)、TG(連續(xù)變量)、HDL-C(連續(xù)變量)、TC/TG(連續(xù)變量)。行多因素Logistic回歸分析示年齡、T2DM病程、TC/TG為DR獨立危險因素；HDL-C與DR呈負相關。見表2。

表2 DR患者影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.3 以TC/TG比值預測DR的ROC曲線 以TC/TG為檢驗變量，以DR(賦值：是=1)為狀態(tài)變量做ROC曲線。計算AUC，顯示AUC 0.627[95%CI(0.558, 0.697)](P=0.001)。診斷最佳切點值2.896，對應靈敏度72.6%和特異度50%。見圖1。

圖1 TC/TG預測DR的ROC曲線

3 討論

DR是T2DM患者主要的微血管病變并發(fā)癥之一，早期無明顯臨床癥狀，遠期可出現(xiàn)不可逆性失明。血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)及功能破壞是引起糖尿病血管并發(fā)癥的重要原因，與血脂紊亂引起的一氧化氮生物效能下降密切相關。脂毒性與高糖毒性的聯(lián)合作用可破壞血管內(nèi)皮細胞線粒體的功能，從而激活細胞凋亡并破壞血管屏障。高脂血癥與DR發(fā)病存在密切關系[1]。本研究旨在探討TC/TG比值與DR的關系及預測價值。

研究證實糖尿病患者年齡和病程增長與DR的發(fā)病率呈正相關[2]。這與本研究結(jié)果一致，即年齡、T2DM病程是DR的獨立危險因素。有研究[3]發(fā)現(xiàn)HDL-C水平與DR呈負相關關系。本研究顯示DR組中HDL-C水平顯著低于NDR組(P<0.05)，這表明HDL-C是DR保護因素。

本研究結(jié)果顯示TC在兩組中無差異，DR組TG水平顯著低于NDR組(P<0.001)，但隨后在納入多因素二元Logistic回歸分析中，卻無統(tǒng)計學意義。研究發(fā)現(xiàn)，DR的發(fā)生與種族、TC及TG水平顯著相關[4],因此，造成TC、TG在DR研究中差異的原因也可能歸因于種族、飲食文化、生活習慣及受試者地域等方面的不同。通常以血漿中TG、TC、LDL-C、HDL-C水平來反映血脂異常在糖尿病并發(fā)癥發(fā)生或進展中的作用，單獨測量這些脂質(zhì)水平存在一定的局限性，不能有效地反映與糖尿病相關的異常組織特異性脂質(zhì)代謝[5]。因此本研究進一步分析了TC/TG對DR的影響。

sd-LDL可通過動脈壁滯留增加、受體介導的清除減少以及氧化易感性增加，從而導致動脈粥樣硬化。Seo等[6]研究發(fā)現(xiàn)，TC/TG與高敏C反應蛋白水平呈正相關，而高敏C反應蛋白是心腦血管疾病的高危因素。所以TC/TG用于對DR的預測研究有一定的理論基礎。而本研究得出DR組TC/TG比值以及年齡均顯著高于NDR組。Logistic回歸分析得出TC/TG是DR發(fā)生的獨立危險因素。TC/TG值每增加一個單位，DR發(fā)病率相應增加1.345倍。ROC曲線分析顯示，TC/TG比值預測DR時的診斷最佳切點值2.896，對應72.6%的靈敏度和50%的特異度。

綜上，本研究顯示年齡、T2DM病程、TC/TG與DR發(fā)病呈明顯的正相關，是DR重要的發(fā)病因素；HDL-C與DR負相關。TC/TG為DR的獨立危險因素。ROC曲線表明，TC/TG比值高的T2DM患者可能更容易發(fā)生DR，TC/TG比值有望用于臨床上診斷和預測DR。