胡志剛 徐 薇

長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院，湖北省荊州市 434000

淋巴瘤起源于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s lymphoma，HL)和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin’s lymphoma，NHL)[1]。2015年我國(guó)淋巴瘤新發(fā)病例數(shù)占全部惡性腫瘤發(fā)病的2.28%，在所有惡性腫瘤發(fā)病順位中居第11位[2]。大多數(shù)淋巴瘤患者早期沒有明顯的臨床癥狀，頸部淋巴結(jié)異常有時(shí)是唯一的首發(fā)癥狀[3]。而導(dǎo)致頸部淋巴結(jié)異?？捎卸喾N疾病，包括反應(yīng)性增生、結(jié)核、癌轉(zhuǎn)移及淋巴瘤等[4]。因此，明確頸部淋巴結(jié)的性質(zhì)對(duì)淋巴瘤的診斷和預(yù)后具有重要意義。常規(guī)超聲可提供大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及血流等淋巴結(jié)的重要參數(shù)，但部分良惡性淋巴結(jié)在聲像圖上存在交叉重疊，有一定的誤診率[5]。CEUS能夠?qū)崟r(shí)顯示淋巴結(jié)內(nèi)微血管及血流灌注信息，借助時(shí)間—強(qiáng)度曲線(TIC)，定量分析病灶內(nèi)的血流灌注可為淋巴結(jié)提供更多的診斷信息[6]。目前已有大量研究探討了CEUS在鑒別頸部淋巴結(jié)良惡性方面的作用[7]，但在頸部淋巴瘤與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生的鑒別診斷中的應(yīng)用報(bào)道較少。因此本文旨在探討CEUS在頸部淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)鑒別診斷中的價(jià)值，并進(jìn)行ROC曲線分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月—2022年2月于我院行常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)異常，并進(jìn)一步行CEUS檢查的患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)常規(guī)超聲提示頸部淋巴結(jié)異常，滿足淋巴結(jié)縱橫比(L/T)<2、形態(tài)不規(guī)則、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門偏移或消失以上征象之一；(2)有明確的病理結(jié)果。最終納入研究53例患者53枚淋巴結(jié)，病理檢查診斷53枚淋巴結(jié)中淋巴瘤25枚，反應(yīng)性增生淋巴結(jié)28枚。患者中男32例，女21例，年齡16～78歲，平均年齡(58.73±15.53)歲。

1.2 儀器與方法 采用GE Logiq E9超聲診斷儀，L9高頻線陣探頭。超聲造影劑選擇聲諾維SonoVue(Bracco，意大利)。選定淋巴結(jié)最大縱切面進(jìn)入造影模式，將造影劑以5ml生理鹽水配置成微泡懸液，經(jīng)靜脈快速團(tuán)注，隨后推注5ml生理鹽水沖管，觀察并存儲(chǔ)病灶的動(dòng)態(tài)灌注過程。

由兩名從事超聲診斷工作超過5年的醫(yī)生對(duì)CEUS圖像進(jìn)行分析并記錄淋巴結(jié)灌注模式、灌注強(qiáng)度及灌注均質(zhì)性作為定性診斷依據(jù)。CEUS圖像顯示的淋巴結(jié)特征包括：(1)灌注模式：根據(jù)淋巴結(jié)的強(qiáng)化順序分為離心性、向心性和混雜性；(2)灌注強(qiáng)度：與峰值時(shí)周圍組織比較，結(jié)節(jié)強(qiáng)化程度可分為高增強(qiáng)、等增強(qiáng)和低增強(qiáng)；(3)灌注均質(zhì)性：根據(jù)峰值時(shí)造影劑是否充填病灶內(nèi)缺損區(qū)，可分為均勻強(qiáng)化和不均勻強(qiáng)化。將感興趣區(qū)(Region of interest，ROI)放置于淋巴結(jié)近包膜處皮質(zhì)高灌注區(qū)，定量分析采用脫機(jī)軟件VueBox(Bracco Suisse S.A.)生成時(shí)間—強(qiáng)度曲線(Time intensity curve，TIC)，獲得相關(guān)參數(shù)：峰值強(qiáng)度(Peak Enhancement，PE)、上升時(shí)間(Rise time，RT)、達(dá)峰時(shí)間(Time to peak，TTP)、平均通過時(shí)間(mean Transit Time，mTT)及流入相曲線下面積(Wash-in Area Under the Curve，WiAUC)。

1.3 病理學(xué)檢查 為獲得組織病理學(xué)診斷，患者接受超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)取得病理，術(shù)前簽署知情同意書。根據(jù)病理結(jié)果，分為淋巴瘤組(n=25)和反應(yīng)性增生組(n=28)，將超聲造影檢查結(jié)果與病理診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

2 結(jié)果

2.1 CEUS定性分析 反應(yīng)性增生淋巴結(jié)多為離心性、高增強(qiáng)和均勻灌注特性，淋巴瘤CEUS多表現(xiàn)為離心性、高增強(qiáng)和均勻灌注特性，兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組CEUS定性參數(shù)比較[n(%)]

2.2 CEUS定量分析 兩組CEUS時(shí)間—強(qiáng)度曲線參數(shù)比較見表2，反應(yīng)性增生組PE和WiAUC顯著高于淋巴瘤組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。反應(yīng)性增生組RT和TTP顯著低于淋巴瘤組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。而兩組mTT指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組CEUS定量參數(shù)比較

2.3 CEUS定量參數(shù)診斷效能 ROC曲線顯示RT截?cái)嘀怠?.79和TTP≥7.72均對(duì)頸部淋巴瘤有良好的診斷效果(P<0.05)，而PE和WiAUC的診斷效能較低(P>0.05)。CEUS定量分析總體敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和AUC別為80.00%、71.40%、77.36%和0.756。見表3、圖1。

圖1 CEUS定量參數(shù)診斷效能ROC曲線分析

表3 CEUS定量參數(shù)診斷效能ROC曲線分析

3 討論

淋巴瘤常以無痛性進(jìn)行性淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，質(zhì)地較韌，以頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大最常見，腋窩、腹股溝淋巴結(jié)次之[8]。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生性疾病作為臨床較為常見的良性疾病，其腫大的淋巴結(jié)在臨床和組織形態(tài)上都與淋巴瘤相似，常規(guī)超聲檢查與淋巴瘤容易混淆，但二者的治療原則、方法及預(yù)后等方面卻截然不同，因此及時(shí)對(duì)淋巴瘤和生淋巴結(jié)做出鑒別診斷，指導(dǎo)臨床醫(yī)生制定治療方案有重要意義[9]。超聲造影可顯示組織內(nèi)微血管分布情況，能夠彌補(bǔ)常規(guī)超聲不足之處，有效評(píng)估組織微血管循環(huán)狀態(tài)，對(duì)淺表淋巴結(jié)良惡性病變的診斷較常規(guī)超聲更為準(zhǔn)確[10]。

超聲造影定性分析發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為離心性，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。這可能是因?yàn)榱馨土龊头磻?yīng)性增生淋巴結(jié)的病理改變相似，有較完整的淋巴門結(jié)構(gòu)，為門型血供，故CEUS多表現(xiàn)為離心性灌注。而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多表現(xiàn)為向心性，有研究認(rèn)為腫瘤組織轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)內(nèi)多由外周向中心蔓延，淋巴門結(jié)構(gòu)被破壞，誘導(dǎo)淋巴結(jié)邊緣供血，故多呈向心性灌注[11]。在灌注強(qiáng)度及灌注均質(zhì)性方面，兩組淋巴結(jié)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，二者主要表現(xiàn)為均勻高灌注，這與以往研究相似[12-13]。正常淋巴結(jié)發(fā)生炎癥時(shí)微血管擴(kuò)張，血流量增加，本文中多數(shù)淋巴瘤血管高度增生，使得造影劑微泡易于流動(dòng)，快速分布至整個(gè)淋巴結(jié)中，呈現(xiàn)均勻性高增強(qiáng)。

CEUS定量參數(shù)主要有三種，一類參數(shù)與血流灌注量有關(guān)，如PE，代表一定時(shí)間內(nèi)造影微泡填充ROI的最大劑量，血流灌注越大，到達(dá)ROI的造影微泡越多，PE越高。另一類與時(shí)間有關(guān)，如TTP，代表達(dá)到峰值強(qiáng)度所需的時(shí)間。第三個(gè)參數(shù)WiAUC則由上述兩類參數(shù)確定。本文發(fā)現(xiàn)反應(yīng)性增生組PE、WiAUC均高于淋巴瘤組(P<0.05)，這與洪玉蓉等[14]研究不一致，提示反應(yīng)性增生淋巴結(jié)的血流灌注較頸部淋巴瘤豐富。RT、TTP均短于淋巴瘤組(P<0.05)，mTT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示淋巴瘤結(jié)內(nèi)血管走行異常，阻力增加，微循環(huán)表現(xiàn)較反應(yīng)性增生淋巴結(jié)相對(duì)低效。Jiang等[15]的研究表明腫瘤在增殖和浸潤(rùn)過程中，血管會(huì)發(fā)生一系列改變，新生血管可變窄、閉塞和擴(kuò)散，RI在此過程中逐漸增加，RI>0.595傾向于侵襲性淋巴瘤。本研究進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)定量參數(shù)RT、TTP對(duì)頸部淋巴瘤均有良好的診斷效能(P=0.013、0.040)，PE、WiAUC的診斷效能較低(P>0.05)，CEUS定量分析總體敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和AUC別為80.00%、71.40%、77.36%和0.756。定量分析時(shí)間—強(qiáng)度曲線可為鑒別診斷淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)提供更客觀的依據(jù)，但患者的自身代謝、儀器的不同和ROI選擇等因素都會(huì)影響結(jié)果。

綜上所述，CEUS定性結(jié)果對(duì)鑒別頸部淋巴瘤與反應(yīng)性增生淋巴結(jié)較為困難，CEUS定量分析可提供更客觀的依據(jù)，定量參數(shù)聯(lián)合分析具有更好的診斷效能。本研究不足之處：(1)樣本量較小，且未將定性結(jié)果與定量結(jié)果聯(lián)合診斷分析，仍需進(jìn)一步多樣本、多中心的研究；(2)不同患者、不同儀器和人為選取ROI范圍都會(huì)造成一定的偏差。