馬 鵬

1 蘭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，甘肅省蘭州市 730000； 2 蘭州大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科

第三磨牙位于口腔咽部，由于最后萌出，受萌出間隙不足、豎直程度不足等因素的影響，阻生率較高，尤以下頜第三磨牙為甚。阻生牙具有嚴(yán)重危害性，會(huì)導(dǎo)致牙齦炎、齲齒、冠周炎、三叉神經(jīng)痛、面瘺，下頜阻生第三磨牙還可誘發(fā)口腔黏膜癌變，手術(shù)拔除是預(yù)防性治療的首選手段。下頜阻生第三磨牙(Impacted mandibular thirdmolar，IMTM)拔除術(shù)后易發(fā)生疼痛、面部腫脹、張口受限、創(chuàng)面感染、干槽癥等一系列并發(fā)癥，尤其是中低位阻生患者拔除后更容易發(fā)生[1]，對(duì)療效及患者生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)性影響。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生不僅與阻生牙的解剖學(xué)位置、口腔環(huán)境、術(shù)式、術(shù)中操作力度和組織創(chuàng)傷有關(guān)，拔牙窩填塞處理方法也是主要影響因素之一[2]，臨床實(shí)踐中拔牙窩填塞材料及局部用藥方式眾多，包括單一使用填充材料或聯(lián)合藥物填充，對(duì)術(shù)后出血、疼痛、感染、干槽癥等并發(fā)癥起到了很好的預(yù)防作用[1-2]。本文通過回顧性分析，對(duì)比三種不同拔牙窩處理方式在下頜中低位阻生第三磨牙拔除手術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鹽酸米諾環(huán)素軟膏可吸收明膠海綿填充組的臨床效果最佳?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年2月—2022年2月182例在我院行下頜中低位阻生第三磨牙拔除患者病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料完整；(2)年齡18～50歲；(3)復(fù)閱影像學(xué)資料確認(rèn)下頜第三磨牙中低位阻生診斷明確，符合拔除適應(yīng)證，且采用超聲骨刀聯(lián)合高速渦輪機(jī)拔除；(4)術(shù)前無全身或局部抗生素用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)關(guān)鍵病歷資料不全；(2)病歷記載存在嚴(yán)重牙周疾?。?3)合并嚴(yán)重肝病、血小板減少等致凝血功能障礙者。按照拔牙窩處理方式的不同分為A組60例、B組62例、C組60例。三組的性別、年齡、阻生分型、手術(shù)時(shí)長比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院倫理審查委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 三組患者的一般資料比較[n(%)]

1.2 治療方法 所有患者入院后均行根尖X片、全景曲面體層片(PAN)或錐體束CT(CBCT)明確診斷，術(shù)晨復(fù)方氯己定含漱液漱口1min。術(shù)區(qū)碘伏消毒，0.2%利多卡因一次性阻滯麻醉及阻生牙頰側(cè)及遠(yuǎn)中浸潤麻醉。麻醉滿意后三角瓣切口、翻瓣，超聲骨刀去骨、增隙后高速渦輪機(jī)分冠，微創(chuàng)牙挺挺出冠根。對(duì)分割拔出的牙體組織進(jìn)行拼對(duì)，檢查是否完整，若發(fā)現(xiàn)缺損，則對(duì)拔牙窩進(jìn)行仔細(xì)檢查，使用0.9%氯化鈉注射液對(duì)拔牙窩清洗并用刮匙刮除粘連軟組織的碎片及異物。術(shù)畢壓迫復(fù)位牙槽窩，取出游離骨片后材料填充或直接縫合，紗布置于創(chuàng)面壓迫止血30min。A組拔牙窩置入涂有鹽酸米諾環(huán)素軟膏的可吸收明膠海綿(鹽酸米諾環(huán)素軟膏商品名為派麗奧，規(guī)格：0.5g/支)，B組置入可吸收明膠海綿，C組不置入任何填充材料及藥物。術(shù)后均視情況口服抗生素和止痛藥3～5d，術(shù)后1d、3d、7d門診復(fù)查。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 面部腫脹程度：面部腫脹程度應(yīng)用直接測量法[3]，方法為：術(shù)前、術(shù)后24h及72h分別軟尺測量一側(cè)耳垂下經(jīng)頰部、頦部，過對(duì)側(cè)頰部至對(duì)側(cè)耳垂下的距離，用術(shù)后測量值與術(shù)前測量值的差表示術(shù)后某次測量時(shí)間點(diǎn)的面部腫脹程度。

1.3.2 并發(fā)癥發(fā)生情況：(1)術(shù)后出血：術(shù)后離開留觀室時(shí)取出止血紗布發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血，或術(shù)后7d內(nèi)有因創(chuàng)口出現(xiàn)血凝塊或創(chuàng)面出血到門、急診行止血處理診療史。(2)拔牙創(chuàng)感染[4]：術(shù)后3次復(fù)診時(shí)行口內(nèi)檢查，若拔牙創(chuàng)未發(fā)現(xiàn)炎性分泌物為感染0°；發(fā)現(xiàn)炎性分泌物少量，張口不受限，為感染Ⅰ°；發(fā)現(xiàn)炎性分泌物較多，張口受限為感染Ⅱ°。診斷為感染Ⅰ°及Ⅱ°即為發(fā)生拔牙創(chuàng)感染病例。(3)干槽癥：病歷明確記載診斷為術(shù)后腐敗型或干燥型干槽癥，并做相關(guān)治療即為并發(fā)干槽癥病例。干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2～3d出現(xiàn)服止痛藥止痛無效的放射性劇痛，牙槽窩空虛或局部膿性分泌物并聞及惡臭，伴或不伴局部淋巴結(jié)腫痛或全身發(fā)熱。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后面部腫脹程度比較 A組術(shù)后24h、72h面部腫脹程度均低于B組和C組，兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，B組與C組術(shù)后72h比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后面部腫脹程度比較

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組術(shù)后出血、拔牙創(chuàng)感染、干槽癥三種并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.86，P<0.05)，其中A組

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后主要的并發(fā)癥包括面部腫脹、術(shù)后出血、感染和干槽癥[5]。下頜第三磨牙阻生中有64.5%為中低位阻生[6]，中低位阻生牙埋藏深、牙體變異大，與重要的神經(jīng)血管解剖學(xué)毗鄰關(guān)系更加緊密，因此拔除手術(shù)難度高，相較于高位阻生更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。

下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后面部腫脹是因創(chuàng)面滲出液或感染導(dǎo)致的組織充血、淤血現(xiàn)象，一般發(fā)生在術(shù)后1～3d，術(shù)后1～2d達(dá)高峰期。術(shù)后出血多發(fā)生在術(shù)后2d內(nèi)，包括牙齦出血和牙槽窩出血，牙齦出血多由術(shù)中牙齦損傷所致，牙槽窩出血多由窩內(nèi)血管損傷和組織殘留、局部炎癥、血凝塊保護(hù)不當(dāng)所致，有研究[7]表明出血是下頜中低位阻生第三磨牙拔除術(shù)發(fā)生率最高的術(shù)后并發(fā)癥，且出血風(fēng)險(xiǎn)與術(shù)后拔牙窩處理方式具有明顯的相關(guān)性?？谇皇桥c外界相通且充滿細(xì)菌的器官，手術(shù)會(huì)在一定程度上破壞口腔內(nèi)微生物平衡，并為病原菌進(jìn)入腔內(nèi)創(chuàng)造了條件，若創(chuàng)面保護(hù)不好，易受到外界致病菌的入侵、繁殖而發(fā)生創(chuàng)面感染。有研究顯示下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)后有10.4%的患者發(fā)生了創(chuàng)面感染率，創(chuàng)面感染占術(shù)后所有口腔感染的76.5%[8]，而且中低位阻生發(fā)生術(shù)后感染率更高[9]。付敬敏等[10]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)顯示牙科術(shù)后局部給藥能夠起到良好的預(yù)防感染等并發(fā)癥的效果，并避免了全身用藥的不良反應(yīng)。干槽癥又稱局限性骨髓炎，是拔牙術(shù)后特別是下頜阻生第三磨牙拔除后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率在5%～30%。關(guān)于干槽癥的病因，學(xué)界尚有一定爭議，一般認(rèn)為與手術(shù)創(chuàng)傷、感染、術(shù)后牙槽窩沖洗不當(dāng)及自身系統(tǒng)性疾病等多種因素有關(guān)，其中感染學(xué)說得到更多學(xué)者的支持，認(rèn)為干槽癥的本質(zhì)是局部急性感染，陳宇軒等[11]指出通過圍術(shù)期全身或局部使用抗菌消炎藥在一定程度上可預(yù)防干槽癥。

合理選擇生物填充材料聯(lián)合藥物對(duì)拔牙窩進(jìn)行術(shù)后處理是預(yù)防及治療術(shù)后并發(fā)癥的重要措施，并能為修復(fù)、種植奠定基礎(chǔ)[12]。術(shù)后拔牙窩填充材料包括可吸收和不可吸收兩類，因不可吸收材料需要二次手術(shù)取出，臨床較少使用，逐漸被可吸收材料代替。術(shù)后拔牙窩填充能夠快速封閉拔牙窩、穩(wěn)定血凝塊，從而起到阻斷外來感染源侵入、緩解腫痛，并加速組織愈合的作用?？晌彰髂z海綿是由動(dòng)物結(jié)締組織純化制成的疏松、多孔的海綿狀物質(zhì)，具有強(qiáng)吸水性和可吸收性，其多孔結(jié)構(gòu)可吸收血液，使血小板破裂釋放出凝血因子，從而促進(jìn)血液凝固并形成肉芽組織，是一種口腔外科廣泛應(yīng)用的局部填充止血材料；明膠海綿還可以封閉拔牙窩，阻斷病原微生物的侵入途徑，從而降低創(chuàng)面感染。鹽酸米諾環(huán)素軟膏的主要成分是鹽酸米諾環(huán)素，其對(duì)革蘭氏陰性菌和革蘭陽性菌具有廣譜抗菌作用，且具有低耐藥性和不良反應(yīng)少的特點(diǎn)；鹽酸米諾環(huán)素還具有滲透性好、脂溶性高，對(duì)骨組織具有良好親和力的特點(diǎn)，作為一種緩控釋劑，具有長效抗菌能力，能在較長時(shí)間內(nèi)維持局部有效藥濃度，岳軒[13]研究提示鹽酸米諾環(huán)素軟膏局部給藥藥效高、副作用小，因此廣泛用于牙槽外科、口腔頜面創(chuàng)傷、種植、修復(fù)等眾多口腔治療領(lǐng)域，并證明在干槽癥的預(yù)防和治療中具有明顯效果。復(fù)方氯己定含漱液主要包括葡萄糖酸氯己定和甲硝唑兩種有效成分，葡萄糖酸氯已定為廣譜殺菌劑，甲硝唑?qū)捬蹙?、部分消化球菌均具有較強(qiáng)的抗菌作用，其輔料濃薄荷水還能夠促進(jìn)局部血管收縮，常用于牙齦出血、牙周膿腫等口腔疾病的輔助治療及圍術(shù)期口腔衛(wèi)生干預(yù)。

本文結(jié)果顯示，A組術(shù)后24h、72h面部腫脹程度和術(shù)后出血、拔牙創(chuàng)感染、干槽癥三種并發(fā)癥的總發(fā)生率均低于B、C組(均P<0.05)。分析原因：首先，術(shù)后用可吸收明膠海綿進(jìn)行拔牙窩填充，可吸收明膠海綿能夠促進(jìn)血液凝固和保護(hù)血凝塊，另外還能夠密封、保護(hù)拔牙窩免受致病菌的入侵及食物殘?jiān)犬愇锏倪M(jìn)入，減少術(shù)后出血、感染的發(fā)生。其次，以可吸收明膠海綿做為載體局部給藥時(shí)，鹽酸米諾環(huán)素軟膏能與水分子結(jié)合形成網(wǎng)狀被膜將拔牙窩與外環(huán)境隔離，一方面減少致病菌進(jìn)入拔牙窩的概率，另一方面也有利于維持拔牙窩局部有效藥濃度，作用時(shí)間長，提高了藥物的抗菌、抗炎及促進(jìn)組織愈合作用，從而降低或避免了創(chuàng)面感染、面部腫脹及干槽癥的發(fā)生。最后，在術(shù)晨用復(fù)方氯己定含漱液漱口，可以在一定程度上改善口腔衛(wèi)生狀況，減少術(shù)區(qū)菌群。本文結(jié)果還顯示，可吸收明膠海綿填充組術(shù)后24h面部腫脹程度和術(shù)后出血、拔牙創(chuàng)感染、干槽癥的總發(fā)生率低于無材料填充組(均P<0.05)，但術(shù)后72h面部腫脹程度和無材料填充組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能與72h時(shí)腫脹開始消退，加之可吸收明膠海綿本身并不具有抗菌消炎作用等因素有關(guān)，結(jié)果說明術(shù)后拔牙窩鹽酸米諾環(huán)素軟膏可吸收明膠海綿填充總體效果更佳，提示在下頜中低位阻生第三磨牙拔除術(shù)后拔牙窩局部用藥可以有效減輕面部腫脹程度。

綜上所述，術(shù)前復(fù)方氯己定含漱液漱口、術(shù)后拔牙窩鹽酸米諾環(huán)素軟膏可吸收明膠海綿填充處理方案可有效降低下頜中低位阻生第三磨牙拔除患者術(shù)后面部腫脹程度，預(yù)防術(shù)后出血、拔牙創(chuàng)感染、干槽癥等并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。