鄭婳彥

福建省福州市第一醫(yī)院 350004

壓力性損傷是指皮膚以及深層軟組織局部性的損傷，通常病發(fā)位置在骨隆突處以及醫(yī)療設(shè)備等器械相關(guān)處，壓力性損傷所導(dǎo)致的創(chuàng)面被稱為褥瘡或壓瘡[1]。其臨床表現(xiàn)以完整皮膚或開放性潰瘍?yōu)橹?，?～4期的損傷臨床表現(xiàn)為肌肉組織和全層皮膚缺失，可明顯看見焦痂或腐肉，并常伴有竇道或前行。損傷主要是由長時(shí)間存在強(qiáng)烈的壓力或是壓力與剪切力共同受力所導(dǎo)致[2]。臨床較為常見的位置是坐骨結(jié)節(jié)壓瘡、骶尾部、大轉(zhuǎn)子處等，若不及時(shí)治療修復(fù)，極易引起滑囊內(nèi)部感染，甚至發(fā)展為結(jié)節(jié)性骨髓炎[3]。目前，清創(chuàng)以及換藥等傳統(tǒng)的臨床治療手段治療時(shí)間久、臨床治療效果不理想且易使患者病情加重等，增加了患者因換藥以及引流等帶來的痛苦，給患者生活、精神以及經(jīng)濟(jì)上帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。目前，帶蒂肌皮瓣治療壓力性損傷創(chuàng)面在臨床已得到多數(shù)醫(yī)學(xué)界人士的認(rèn)可，其具有較強(qiáng)的抗感染性、供血性好、轉(zhuǎn)移方便等特點(diǎn)，能夠有效覆蓋受損創(chuàng)面，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。因此，本文通過帶蒂肌皮瓣治療壓力性損傷創(chuàng)面修復(fù)效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月—2022年6月我院收治的3～4期壓力性損傷創(chuàng)面患者86例作為觀察對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組男32例，女11例；年齡35～65歲，平均年齡(42.51±4.25)歲；3期壓力性損傷30例，4期壓力性損傷13例；受創(chuàng)面大小為3.2cm×4.1cm×1.6cm～10.8cm×18.9cm×2.6cm。觀察組男30例，女13例；年齡32～68歲，平均年齡(43.68±5.14)歲；3期壓力性損傷29例，4期壓力性損傷14例；受創(chuàng)面大小為2.9cm×3.6cm×0.8cm～9.8cm×16.9cm×2.0cm。兩組性別、年齡、受創(chuàng)面大小等基本資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合NPUAP(2016)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確診為3～4期；(2)年齡30～70歲；③知曉本次研究意義并簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重器官性惡性腫瘤或器官性并發(fā)癥；(2)伴有肝臟等器官性功能衰竭；(3)伴有言語障礙或溝通能力障礙；(4)因個(gè)人原因或其他原因不能堅(jiān)持本次研究或中途退出者。本研究通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者在入院治療后，均行常規(guī)檢查，依據(jù)患者個(gè)人病情可選擇B超、X線、CT等檢查，如有破潰感染的患者需對(duì)其進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物過敏試驗(yàn)，確定病變深度、外圍以及周圍組織受感染情況。

1.2.2 方法：對(duì)照組均在全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉生效后，在受創(chuàng)面的部位上采取局部濕性愈合技術(shù)并對(duì)其進(jìn)行清創(chuàng)以及換藥等護(hù)理，依據(jù)創(chuàng)面情況合理選擇敷料，換藥的頻率依據(jù)傷口滲處的液量來決定。觀察組在此基礎(chǔ)上采用帶蒂肌皮瓣治療，具體包括：(1)皮瓣設(shè)計(jì)：引導(dǎo)患者取俯臥位或側(cè)臥位，在患者麻醉效果生效后，根據(jù)創(chuàng)面的大小來確定肌皮瓣的面積。(2)帶蒂肌皮瓣切取方法：①骶尾部創(chuàng)面采用臀上動(dòng)脈為蒂的臀大肌肌皮瓣：術(shù)前予以設(shè)計(jì)以臀上動(dòng)脈淺支為血管蒂的臀大肌上部肌皮瓣，皮膚定位臀上動(dòng)脈的體表投影(O點(diǎn))，取髂后上嵴(A點(diǎn))及右側(cè)大轉(zhuǎn)子(B點(diǎn))體表骨性標(biāo)志連線的中上1/3為臀上動(dòng)脈的體表投影，并做標(biāo)記，以AB點(diǎn)連線為肌皮瓣軸心線。將皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)并推進(jìn)，修復(fù)骶尾部創(chuàng)面。見圖1。②大轉(zhuǎn)子處創(chuàng)面采用股薄肌肌皮瓣：髂前上棘及髕骨外上緣連線(髂髕線)中點(diǎn)與腹股溝韌帶中點(diǎn)作一連線，連線下2/3段為旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的體表投影，并做標(biāo)記。對(duì)選取部位皮膚以及皮下組織進(jìn)行逐層切開，在長收肌與股薄肌肌間隙中找到血管蒂，對(duì)股薄肌行分離，并在遠(yuǎn)端對(duì)股薄肌進(jìn)行離斷，然后繼續(xù)沿血管蒂方向往近端進(jìn)行解剖，根據(jù)創(chuàng)面的大小，旋轉(zhuǎn)股薄肌肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。見圖2(該患者為外院術(shù)后切口裂開)。③坐骨結(jié)節(jié)處創(chuàng)面采用臀下動(dòng)脈為蒂的肌皮瓣：切取臀大肌下部肌瓣：蒂部位于臀大肌起點(diǎn)處。將肌瓣向內(nèi)下旋轉(zhuǎn)覆蓋坐骨結(jié)節(jié)處創(chuàng)面。再予以弧形推進(jìn)皮瓣向內(nèi)旋轉(zhuǎn)覆蓋臀部創(chuàng)面。見圖3。

術(shù)前 術(shù)后圖1 手術(shù)前后創(chuàng)面情況

術(shù)前 術(shù)后圖2 手術(shù)前后創(chuàng)面情況

術(shù)前 術(shù)后圖3 手術(shù)前后創(chuàng)面情況

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，增加維生素和蛋白質(zhì)的攝入量；定時(shí)對(duì)患者肝腎功能、血常規(guī)、水電解質(zhì)平衡等進(jìn)行檢測(cè)，避免由低鈉、低鉀、低蛋白以及貧血等因素導(dǎo)致其創(chuàng)面愈合不良事件的發(fā)生。術(shù)后兩組患者均行常規(guī)護(hù)理，臥氣墊床需每小時(shí)最少翻身1次，并保持床單干燥清潔；多與患者溝通，幫助其樹立恢復(fù)信心，積極配合醫(yī)護(hù)人員治療，對(duì)患者家屬或陪護(hù)人員進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)宣教。

1.3 觀察指標(biāo) (1)住院時(shí)間。(2)臨床治療效果：水腫完全消失，創(chuàng)面完全愈合，未出現(xiàn)滲液以及壞死組織為痊愈；出現(xiàn)少量滲液以及輕度水腫，創(chuàng)面治愈75%～99%為顯效；出現(xiàn)明顯水腫或中等滲液情況，創(chuàng)面治愈25%～74%為有效；創(chuàng)面治愈25%以下，且癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重為無效?？傆行?(痊愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院時(shí)間比較 觀察組患者住院時(shí)間為(50.15±10.18)d,明顯短于對(duì)照組的(90.59±15.35)d(t=14.397，P=0.000<0.05)。

2.2 兩組臨床治療效果比較 觀察組臨床治療總有效率為90.70%，明顯高于對(duì)照組的30.23%(χ2=4.074，P=0.044<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床治療效果比較[n(%)]

3 討論

壓力性損傷又被稱為褥瘡或壓瘡，臨床該病常發(fā)生于坐骨結(jié)節(jié)、骶尾、肘踝以及腰背部等易受壓部位[5]。壓瘡主要形成是因?yàn)榫植拷M織長期在受壓情況下，血液循環(huán)不暢，致使皮膚以及皮膚下組織持續(xù)缺氧、缺血，再加上全身營養(yǎng)不良以及各種理化因素刺激，導(dǎo)致組織壞死以及壓瘡形成。

目前，臨床上對(duì)于壓瘡的治療比較棘手，因其容易導(dǎo)致創(chuàng)面感染，且控制難度大，屬于顯微外科臨床修復(fù)的一大難題，尤其是對(duì)于坐骨結(jié)節(jié)性的3、4期型壓瘡[6]。且傳統(tǒng)的引流、換藥以及植皮等治愈時(shí)間久，給患者的生活、精神以及經(jīng)濟(jì)帶來極大的壓力；而使用游離皮瓣手術(shù)治療具有損傷大、操作煩瑣以及犧牲主干血管等問題，且血管受損的情況下臨床恢復(fù)效果不佳[7]。帶蒂股薄肌肌皮瓣治療壓瘡類疾病，現(xiàn)已被臨床認(rèn)可并使用，因其抗感染能力強(qiáng)、供血性好，且和坐骨結(jié)節(jié)相近，故對(duì)治療以及修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡類疾病具有可靠的操作性以及實(shí)用性[8]。通過多次臨床試驗(yàn)，本院對(duì)該皮瓣治療壓瘡性創(chuàng)面具有良好的恢復(fù)效果總結(jié)為以下幾點(diǎn)：(1)因股薄肌處于大腿的內(nèi)側(cè)，屬于扁平帶狀肌，能夠根據(jù)不同壓瘡面的大小進(jìn)行肌瓣切取，且位置與坐骨結(jié)節(jié)相近，切取后有利于對(duì)創(chuàng)面的旋轉(zhuǎn)修復(fù)；(2)因股薄肌瓣擁有短收肌以及長收肌等協(xié)同肌，切取后對(duì)下肢功能不會(huì)產(chǎn)生影響；(3)股薄肌帶蒂肌皮瓣修復(fù)坐骨結(jié)節(jié)壓瘡創(chuàng)面具有術(shù)中出血量少、供血性好等優(yōu)點(diǎn)，是修復(fù)壓瘡創(chuàng)面比較理想的部位；(4)當(dāng)壓瘡受創(chuàng)面較大時(shí)，在切取帶蒂肌皮瓣時(shí)應(yīng)當(dāng)盡可能地減少對(duì)皮瓣遠(yuǎn)端靜脈組織的破壞，避免術(shù)后發(fā)生皮瓣遠(yuǎn)端組織壞死；(5)對(duì)于創(chuàng)面感染較為嚴(yán)重的患者，應(yīng)首先控制其感染情況，待創(chuàng)面感染徹底消除后再行皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)。

本文結(jié)果顯示，觀察組住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，臨床治療總有效率明顯高于對(duì)照組；表明觀察組患者通過帶蒂肌皮瓣手術(shù)治療，可降低其預(yù)后皮瓣壞死的發(fā)生率，因其良好的供血性和抗感染能力，大大縮短了患者術(shù)后創(chuàng)面的愈合時(shí)間和住院時(shí)間，有效提高患者的治療效果，同時(shí)還為患者減輕了因住院而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在本文中觀察組出現(xiàn)1例無效患者，本院展開專家討論，總結(jié)為該患者基礎(chǔ)類疾病比較嚴(yán)重，經(jīng)我院專家以及?？谱o(hù)士對(duì)其制定專業(yè)康復(fù)方案，后期愈合雖然緩慢但有明顯好轉(zhuǎn)跡象。

壓瘡患者因長期臥床，且創(chuàng)面持續(xù)暴露，患者在術(shù)前需保證全身營養(yǎng)供給，待其自身基本條件穩(wěn)定以后再行手術(shù)治療?；颊咴谧≡夯謴?fù)期間保持創(chuàng)面清潔，盡量避免交叉感染或二次感染等事件的發(fā)生。對(duì)肌皮瓣的設(shè)計(jì)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)壓瘡創(chuàng)面的位置、大小以及特點(diǎn)來決定，盡量以方便轉(zhuǎn)移為主。