安建英 范正業(yè)

甘肅省隴南市第一人民醫(yī)院 746000

肺葉切除術(shù)為胸外科常見(jiàn)的一種術(shù)式，多用于肺內(nèi)良惡性腫瘤、結(jié)核等疾病治療中，但該術(shù)式開(kāi)展過(guò)程會(huì)牽拉肺組織，損傷肋間肌肉，使患者出現(xiàn)顯著的應(yīng)激反應(yīng)，繼而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。如其波動(dòng)幅度過(guò)大，可對(duì)手術(shù)平穩(wěn)開(kāi)展造成影響，并影響術(shù)后恢復(fù)[1]。既往術(shù)中實(shí)施的氣管插管全麻無(wú)法有效阻斷侵入性操作刺激所引起的應(yīng)激性物質(zhì)分泌，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的控制效果欠佳[2]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)技術(shù)逐漸受到麻醉科推崇。TPVB是將局麻藥注入椎旁間隙，通過(guò)影響術(shù)側(cè)神經(jīng)傳導(dǎo)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。有研究指出，在全麻肺葉切除術(shù)中輔助應(yīng)用超聲引導(dǎo)下TPVB可對(duì)鎮(zhèn)痛效果起到完善作用[3]。故本文將超聲引導(dǎo)TPVB結(jié)合氣管插管全麻應(yīng)用于肺葉切除手術(shù)麻醉中，對(duì)其效果進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2019年7月—2021年12月在本院接受肺葉切除術(shù)治療的96例患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備肺葉切除術(shù)指征，且擇期手術(shù)者；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)術(shù)前意識(shí)清楚，無(wú)精神疾病者；(4)患者均同意開(kāi)展此研究并簽署書(shū)面同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重要臟器功能、凝血功能異常者；(2)存在慢性疼痛者；(3)長(zhǎng)期酗酒、濫用藥物者；(4)存在TPVB禁忌證，如穿刺位置感染、潰爛等；(5)對(duì)研究不配合者。將納入患者隨機(jī)劃分成全麻組(n=48)、復(fù)合組(n=48)，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 所有患者入手術(shù)室后均建立外周靜脈通道，實(shí)施橈動(dòng)脈置管，并對(duì)心電圖、血壓、心率(HR)等指標(biāo)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。全麻組實(shí)施氣管插管全麻，先佩戴面罩吸氧，隨后靜脈注射0.02～0.04mg/kg咪達(dá)唑侖+0.4～0.6μg/kg舒芬太尼+1.5mg/kg丙泊酚+0.6mg/kg羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)插管。纖支鏡下確認(rèn)插管位置正確后接呼吸機(jī)控制呼吸。術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚、靜注維庫(kù)溴銨、恒速輸入丙泊酚及瑞芬太尼控制血壓、HR波動(dòng)為術(shù)前±20%，手術(shù)完成前15min停止應(yīng)用七氟醚。復(fù)合組實(shí)施TPVB結(jié)合全麻，協(xié)助患者保持健側(cè)臥位，且呈弓背狀，以術(shù)側(cè)肋間距后正中線2cm T5椎旁間隙為穿刺點(diǎn)，應(yīng)用邁瑞DP-50便攜式超聲診斷儀，探頭采用7或8MHz線陣探頭，并將消毒薄膜套于探頭上。在超聲引導(dǎo)下穿刺，當(dāng)針尖抵達(dá)椎旁間隙，且回抽無(wú)血、氣出現(xiàn)后將0.5%羅哌卡因15～20ml注入。阻滯滿(mǎn)意后行全麻，方法同全麻組。兩組均行患者自控鎮(zhèn)痛，配方：0.8mg/kg地佐辛和6～8mg昂丹司瓊加入生理鹽水內(nèi)，配制成100ml。速度2ml/h，自控鎮(zhèn)痛劑量1ml，鎖定時(shí)間為15min。

1.3 觀察指標(biāo) (1)于麻醉前、手術(shù)0.5h、手術(shù)1h、術(shù)畢對(duì)兩組平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(2)采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS)[4]對(duì)兩組術(shù)后12h、24h、48h疼痛度進(jìn)行評(píng)價(jià)。NRS總分10分，得分和疼痛度呈正比。(3)觀察兩組術(shù)后有無(wú)惡心嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡、尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較 兩組麻醉前MAP、HR比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；手術(shù)0.5h、1h及術(shù)畢復(fù)合組MAP、HR較麻醉前均明顯降低(P<0.05)，而全麻組MAP較麻醉前明顯增高(P<0.05)，HR較麻醉前明顯降低(P<0.05)；且手術(shù)0.5h、1h及術(shù)畢復(fù)合組MAP、HR均明顯低于全麻組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR變化比較

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間NRS評(píng)分比較 復(fù)合組術(shù)后12h、24h、48h NRS評(píng)分均明顯低于全麻組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間NRS評(píng)分比較分)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 復(fù)合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于全麻組(χ2=3.872，P=0.049<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

肺葉切除術(shù)是治療肺部腫瘤、結(jié)核的重要手段，通過(guò)解剖性手術(shù)的方式將肺部不可逆病灶有效切除，繼而可達(dá)到治療目的。但術(shù)中會(huì)對(duì)患者肺組織、縱隔等施加牽拉刺激，加之對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，易使患者心率加快、血壓增高，繼而可阻礙手術(shù)的開(kāi)展[5]。此外，患者術(shù)中可出現(xiàn)顯著性疼痛，如未采取妥善的鎮(zhèn)痛管理策略，易致其術(shù)后出現(xiàn)急性疼痛，從而影響康復(fù)。故對(duì)患者實(shí)施有效的術(shù)中麻醉極為重要。

氣管插管全麻為肺葉切除術(shù)中常采取的麻醉方式，但研究發(fā)現(xiàn)，單純采取此麻醉方式存在術(shù)中鎮(zhèn)痛不完善、血流動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定等問(wèn)題[6]。故臨床建議在該手術(shù)中除實(shí)施全麻外還輔以其他麻醉方式，以獲得理想的麻醉效果。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)逐漸被應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛中。TPVB是一種具有風(fēng)險(xiǎn)低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)的區(qū)域阻滯技術(shù)，有研究指出，其可有效減輕胸科患者圍術(shù)期疼痛，明顯降低術(shù)后阿片類(lèi)藥物的給藥量[7]。本文結(jié)果顯示，與麻醉前相比，手術(shù)0.5h、1h及術(shù)畢復(fù)合組MAP、HR顯著降低，而全麻組MAP顯著增高，HR顯著降低；復(fù)合組手術(shù)0.5h、1h及術(shù)畢MAP、HR顯著低于全麻組，提示復(fù)合麻醉方式更有利于控制患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。究其原因：超聲引導(dǎo)下TPVB通過(guò)將羅哌卡因精準(zhǔn)作用于椎旁間隙，可使術(shù)側(cè)容量血管擴(kuò)張受到影響，血管阻力降低；且TPVB對(duì)循環(huán)系統(tǒng)基本無(wú)影響，對(duì)交感神經(jīng)阻斷效應(yīng)不強(qiáng)；加之其麻醉深度維持持久、穩(wěn)定，故能夠有效避免血壓、心率出現(xiàn)較大波動(dòng)[8-9]。本文結(jié)果顯示，復(fù)合組術(shù)后12h、24h、48h NRS評(píng)分和全麻組相比均明顯更低。這是由于TPVB可對(duì)術(shù)側(cè)運(yùn)動(dòng)及交感神經(jīng)等形成有效阻滯，增強(qiáng)對(duì)傷害性刺激傳導(dǎo)的阻滯效應(yīng)，從而可使術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更顯著[10]。在術(shù)后并發(fā)癥方面，復(fù)合組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于全麻組，分析其原因可能為：本文復(fù)合麻醉方式限制了術(shù)中及術(shù)后阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用，故能減少惡心嘔吐、嗜睡等不良情況的發(fā)生。

綜上所述，超聲引導(dǎo)TPVB結(jié)合氣管插管全麻在肺葉切除術(shù)中應(yīng)用，可有效防止術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生大幅度波動(dòng)，明顯減輕術(shù)中疼痛，顯著減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。