何問理 溫海東 劉 輝

中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院粵東醫(yī)院泌尿外科，廣東省梅州市 514000

膀胱癌是發(fā)端于膀胱的惡性腫瘤，發(fā)病常見的因素與吸煙、環(huán)境等相關(guān)，多發(fā)病于50歲以上的男性，可分為非肌層浸潤性和肌層浸潤性兩種[1]。非肌層浸潤性膀胱癌屬于早期膀胱癌，通常采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)治療。高危非肌層浸潤性膀胱癌生物學(xué)特性與低危表淺性膀胱癌有明顯的不同，具有易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。因此，在早期診斷治療這類患者對于提高患者的治愈率具有至關(guān)重要的作用，可延緩其病情惡化為肌層浸潤性膀胱癌的速度[2]。針對高危非肌層浸潤性膀胱癌通常采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)，術(shù)后配合常規(guī)規(guī)范的表柔比星等化療藥物行膀胱灌注化療[3]。但是，近年來針對高危非肌層浸潤性膀胱癌的治療方案存在很多爭議，且術(shù)前新輔助化療逐漸成為治療該類疾病的新方向[4]。GC方案[吉西他濱(Gemcitabine)聯(lián)合順鉑(Cisplatin)]是膀胱癌的一線化療方案，該方案能取得較好的治療效果，且安全性較好。將其GC方案化療與經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)聯(lián)合使用，能夠有效提升高危非肌層浸潤性膀胱癌的臨床療效[5]。本文選取我院收治的120例高危非肌層浸潤性膀胱癌患者為對象，探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)聯(lián)合GC方案化療治療的可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月—2019年5月收治的120例高危非肌層浸潤性膀胱癌患者作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為高危非肌層浸潤性膀胱癌患者；(2)首次治療；(3)患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)中途退出實(shí)驗(yàn)者；(2)神經(jīng)功能障礙，無法正常溝通交流；(3)聽力障礙者；(4)合并傳染病；(5)合并其他惡性腫瘤；(6)對麻醉藥物過敏者[6]。將其分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組60例。對照組中男36例，女24例，平均年齡(57.84±1.54)歲；實(shí)驗(yàn)組中男35例，女25例，平均年齡(58.21±1.42)歲。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前加用GC新輔助化療方案。GC方案：在化療的前1～8d采用注射用鹽酸吉西他濱(江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030104)1.0g/m2，靜脈滴注給藥。在化療第1天選取順鉑注射液(德州德藥制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H37020523)1.0mg/m2，靜脈滴注給藥，間隔21d為1個周期，共4～6個周期?；熎陂g密切監(jiān)測患者的血常規(guī)、肝腎功能，待患者的生命體征恢復(fù)平穩(wěn)后再安排手術(shù)。

兩組患者均采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)治療，采用全身麻醉，患者取仰臥位，留置導(dǎo)尿管，在患者身下鋪消毒墊巾。采用奧林巴斯F26等離子切割成像儀器，儀器的參數(shù)設(shè)置如下：電切功率120、60W；電凝功率：60、80W。術(shù)中洗滌劑采用生理鹽水。采用電切器觀察腫瘤的位置和大小，先確定病灶數(shù)量及與輸尿管的鄰近關(guān)系，然后使用電切刀逐級切除分布在膀胱壁表面突出的腫瘤，然后再觀察膀胱底部的腫瘤與輸尿管的鄰近關(guān)系，切除到深肌層。針對鄰近輸尿管開口處的腫瘤必須完全切除，有效避免電凝。如果存在多發(fā)性腫瘤病灶，應(yīng)該觀察腫瘤病灶的大小，優(yōu)先處理大的、簡單的腫瘤病灶，然后再切除小的、困難的腫瘤。術(shù)后將腫瘤病灶及基底部病理組織及時送往實(shí)驗(yàn)室檢查，留置導(dǎo)尿管，采用表柔比星即刻膀胱內(nèi)灌注化療[7]。

術(shù)后1周兩組均采取規(guī)范的表柔比星(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20000496)膀胱灌注化療。患者灌注前要排空尿液，灌注前4～8h禁水，選取40mg表柔比星混合40ml注射用生理鹽水，經(jīng)尿道注入膀胱，患者按照仰臥位、俯臥位、右側(cè)位、左側(cè)位改變體位，保留灌注60min后排出，1次/周，共8次，后改為1次/月，共10次。每隔3個月做1次體檢，體檢內(nèi)容包括活組織檢查、胸腹部及盆腔CT檢查。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)近遠(yuǎn)期療效[8]：隨訪兩組患者術(shù)后1個月、1年的治療效果，評估標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)體瘤療效判定指標(biāo)》：①病灶完全消失，且持續(xù)1個月判定為完全緩解；②病灶總體積減少50%以上，且無新病灶產(chǎn)生可判定為部分緩解；③病灶總體積減少不足50%，或者未出現(xiàn)新增病灶25%以上，可判定為穩(wěn)定；④有一個及以上的病灶增大25%以上，或者出現(xiàn)新病灶，可判定為進(jìn)展。有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。(2)術(shù)后并發(fā)癥。觀察兩組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，比如血小板減少、貧血、白細(xì)胞減少、胃腸道不良反應(yīng)、尿路感染、腸粘連、腎積水等。(3)總體生存情況：跟蹤隨訪并對比兩組患者術(shù)后1年、3年的死亡情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組近遠(yuǎn)期療效對比 從近期療效來看，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1個月治療有效率為96.7%，高于對照組的83.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從遠(yuǎn)期療效來看，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1年治療有效率為85.0%，明顯高于對照組的66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組近遠(yuǎn)期療效對比[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率為11.7%，對照組為15.0%，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 兩組總體生存情況對比 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1年死亡率、術(shù)后3年死亡率明顯低于對照組，且總體生存情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組總體生存情況對比[n(%)]

3 討論

從20世紀(jì)90年代開始經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)就已經(jīng)陸續(xù)用于治療高危型非肌層浸潤性膀胱癌的手術(shù)治療，診斷性電切不僅具有膀胱鏡檢查作用，還具有診斷和分期的作用[9]。相較于傳統(tǒng)單級電切術(shù)，等離子雙極電切效率高，能取得較好的臨床切除效果，且安全性高，臨床應(yīng)用較為廣泛。高危非肌層浸潤性膀胱癌是非肌層浸潤性膀胱癌其中較為重要的一類，包括多發(fā)、復(fù)發(fā)、T1、G3、Tis，具有復(fù)發(fā)率高及容易肌層浸潤的特點(diǎn)，生物學(xué)行為及惡性程度更高，單純依靠手術(shù)切除療效有限，由于這類腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及肌層浸潤的概率非常高，因此需要配合輔助方案。傳統(tǒng)的化療方案主要是采用規(guī)范的表柔比星、絲裂霉素、吉西他濱等化療藥物進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注化療，但是這種化療方案在實(shí)際治療中存在一定的弊端，比如遠(yuǎn)期療效差，患者的總體生存率低，并未改善患者的生存期等。近年來新輔助化療方案逐漸受到更多關(guān)注，越來越多的學(xué)者提出術(shù)前使用GC方案有助于改善患者的生存期，提高臨床療效。有學(xué)者文獻(xiàn)研究認(rèn)為吉西他濱是一種胞嘧啶核苷衍生物，是嘧啶類抗腫瘤的首選藥物，該藥物進(jìn)入人體后能夠迅速激活脫氧胞嘧啶激酶，其代謝產(chǎn)物會滲透進(jìn)人體DNA細(xì)胞中，抑制核苷酸還原酶，并減少細(xì)胞內(nèi)代謝物的降解，從而發(fā)揮自身增效作用。目前在抗腫瘤化療方案中吉西他濱的抗癌種類譜廣，且多與順鉑聯(lián)合使用，可以發(fā)揮良好的抗癌效果，安全性好。有學(xué)者研究非肌層浸潤性膀胱癌采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)聯(lián)合GC方案，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組化療半年后腫瘤直徑較對照組和治療前明顯縮小，為進(jìn)一步的手術(shù)贏得了機(jī)會[10]。

本文結(jié)果顯示，從近期療效來看，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1個月治療有效率有明顯差異(P<0.05)。從遠(yuǎn)期療效來看，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后1年治療有效率為85.0%，明顯高于對照組的66.7%(P<0.05)；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1年、3年死亡率明顯低于對照組，且總體生存情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。說明術(shù)前行新輔助化療在改善總生存時間方面具有明顯優(yōu)勢，降低了腫瘤的復(fù)發(fā)率，且未增加并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)尿道膀胱腫瘤等離子電切術(shù)聯(lián)合GC方案化療能夠收獲良好的遠(yuǎn)期治療效果，且復(fù)發(fā)率低，安全性好，可有效改善患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。