袁 燕 許小強(qiáng) 張 潔

江蘇省宜興市第二人民醫(yī)院 214221

近年來，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，老年股骨頸骨折或股骨頭壞死患者增多。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療該疾病的重要手段之一，能夠重建關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)病情改善，有效提高患者生活質(zhì)量[1]。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后常伴隨劇烈的疼痛感，此可刺激機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致呼吸、心血管及內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生變化，給患者精神、心理帶來不同程度的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響預(yù)后。舒芬太尼與右美托咪定均是術(shù)后常用鎮(zhèn)痛藥物，臨床中常將二者復(fù)合應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛中，且取得良好鎮(zhèn)痛效果[2]。但該方案在部分患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛中效果并不甚理想，仍需采取鎮(zhèn)痛補(bǔ)救措施以減輕疼痛[3]。因此，尋找更加有效的鎮(zhèn)痛方案十分必要。普瑞巴林屬于鈣離子通道調(diào)節(jié)藥物，除具有良好的鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用外，亦具有較強(qiáng)的控制神經(jīng)病理性疼痛的作用，已被廣泛應(yīng)用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛等的治療中，且鎮(zhèn)痛效果好、不良反應(yīng)少[4]。有研究表明[5]，在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用普瑞巴林，可有效控制及改善術(shù)后早期疼痛；但國(guó)外亦有研究報(bào)道[6]，在圍手術(shù)期應(yīng)用普瑞巴林，并不能減少青少年后路脊柱融合術(shù)后阿片類藥物的用量以及疼痛評(píng)分。普瑞巴林在骨科圍手術(shù)期應(yīng)用的鎮(zhèn)痛效果尚存在一定的爭(zhēng)議，其是否能夠在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后取得良好鎮(zhèn)痛效果有待進(jìn)一步探討。鑒于此，本研究除在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物外，還加用普瑞巴林，探討其鎮(zhèn)痛作用，以期為臨床提供參考，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2018年6月—2020年5月收治的84例擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，各42例。觀察組男27例，女15例；年齡60～85歲，平均年齡(72.03±7.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.46～28.35，平均BMI(23.58±2.26)；左側(cè)23例，右側(cè)19例；股骨頸骨折27例，股骨頭壞死10例，其他5例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[7]分級(jí)：Ⅰ級(jí)16例，Ⅱ級(jí)26例。對(duì)照組男25例，女17例；年齡60～83歲，平均年齡(71.26±6.97)歲；BMI 18.95～28.16，平均BMI(22.79±2.31)；左側(cè)22例，右側(cè)20例；股骨頸骨折25例，股骨頭壞死13例，其他4例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)23例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：均擬行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，年齡≥60歲；ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；無認(rèn)知功能障礙；均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病者；伴嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)或精神疾病者；長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者；感染者；凝血功能異常者；伴睡眠呼吸暫停綜合征者；對(duì)藥物過敏者；有酮咯酸氨丁三醇治療禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo)及維持：進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者心電圖及脈搏氧飽和度等，建立靜脈通道；麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖(0.03～0.05mg/kg)+芬太尼(0.3μg/kg)+維庫溴銨(0.1mg/kg)+丙泊酚(1～2mg/kg)；誘導(dǎo)3min后，行氣管插管，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)；麻醉維持：術(shù)中采用七氟醚(0.5%～1%)吸入、丙泊酚[4～6mg/(kg·h)]+瑞芬太尼[0.1～0.2μg/(kg·h)]泵注維持，間斷推注維庫溴銨(0.1mg/kg)。手術(shù)結(jié)束前停藥。

1.2.2 對(duì)照組：于手術(shù)結(jié)束時(shí)連接自控鎮(zhèn)痛泵[PCA，國(guó)藥管械(進(jìn))字2002第2211285號(hào)，索勒森醫(yī)械公司]行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)，采用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物，包括舒芬太尼(1.5μg/kg)+右美托咪定(2.0μg/kg)，另加托烷司瓊(5mg)及生理鹽水至100ml，參數(shù)設(shè)置：背景輸注量2ml/h，鎖定時(shí)間15min，有效按壓給藥劑量為0.5ml，維持48h[8]。

1.2.3 觀察組：在術(shù)前2h給予患者300mg普瑞巴林口服，另術(shù)后PCIA同對(duì)照組，并于術(shù)后12h給予150mg普瑞巴林口服，隔12h用藥1次，至術(shù)后48h。

1.2.4 補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況：若患者活動(dòng)時(shí)面部表情疼痛量表(FPS-R)評(píng)分[9]>7分，則靜脈注射0.5mg/kg曲馬多以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛情況。均于術(shù)后12h、24h、48h采用FPS-R對(duì)患者靜息時(shí)、活動(dòng)時(shí)的疼痛情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)面部表情劃分為0、2、4、6、8、10分，分?jǐn)?shù)越高，表明疼痛情況越重。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)兩組患者體質(zhì)量及術(shù)后48h內(nèi)舒芬太尼、右美托咪定總使用量。

1.3.3 舒適度。均于術(shù)后12h、24h、48h采用舒適度(BCS)[10]評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，其中持續(xù)疼痛記0分；安靜時(shí)無痛，但咳嗽或深呼吸時(shí)嚴(yán)重疼痛，記1分；平臥安靜時(shí)無痛，但咳嗽或深呼吸或轉(zhuǎn)身時(shí)微痛，記2分；深呼吸時(shí)無痛，記3分；咳嗽、翻身時(shí)無痛，記4分。

1.3.4 統(tǒng)計(jì)兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況。

1.3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況。觀察患者惡心嘔吐、呼吸抑制(呼吸頻率減慢、節(jié)律不規(guī)則，無通氣或呼吸運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等，血?dú)夥治鲲@示氧分壓及血氧飽和度降低而二氧化碳分壓升高)、低血壓(收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg)、心動(dòng)過緩(心率低于60次/min)、嗜睡(白天睡眠時(shí)間過長(zhǎng)，不可抗拒)等發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)總不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況 不同時(shí)間點(diǎn)的FPS-R評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組FPS-R評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組的FPS-R評(píng)分變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組疼痛情況對(duì)比分)

2.2 患者體質(zhì)量及術(shù)后48h內(nèi)舒芬太尼、右美托咪定總使用量 觀察組體質(zhì)量及術(shù)后48h內(nèi)舒芬太尼總用量、右美托咪定總用量與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者體質(zhì)量及術(shù)后48h內(nèi)舒芬太尼、右美托咪定總用量對(duì)比

2.3 舒適度 不同時(shí)間點(diǎn)的BCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組BCS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組的BCS評(píng)分變化趨勢(shì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組舒適度對(duì)比分)

2.4 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況 觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況對(duì)比

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組出現(xiàn)3例惡心嘔吐、1例低血壓、1例心動(dòng)過緩，總不良反應(yīng)發(fā)生率為11.90%(5/42)；對(duì)照組出現(xiàn)2例惡心嘔吐、1例低血壓，總不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%(3/42),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.138，P=0.710)。兩組不良反應(yīng)均輕微，未接受特殊干預(yù)，各項(xiàng)不良反應(yīng)癥狀均于停藥后自行消失。

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床骨科常見的一種手術(shù)治療方式，在老年患者中較為多見[11]。但此類手術(shù)患者術(shù)后常需忍受中至重度疼痛，可對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)造成不良影響，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并可加重心理痛苦，不利于術(shù)后康復(fù)[12]。此外，老年人身體機(jī)能逐漸減退，呼吸功能減弱，心血管調(diào)控能力較差，若鎮(zhèn)痛藥物使用不當(dāng)，可誘發(fā)呼吸抑制或心血管不良事件的發(fā)生[13]。因此，積極探索有效且安全的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案具有十分重要的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后48h內(nèi)舒芬太尼總用量及右美托咪定總用量均相近，說明基礎(chǔ)藥物舒芬太尼、右美托咪定的用量對(duì)研究結(jié)果的影響較小。本研究結(jié)果還顯示，兩組FPS-R評(píng)分均逐漸降低、BCS評(píng)分均逐漸升高，且觀察組術(shù)后不同時(shí)刻靜息痛和活動(dòng)FPS-R評(píng)分均低于對(duì)照組，BCS評(píng)分均高于對(duì)照組，提示在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后除應(yīng)用常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛外，另加用普瑞巴林可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，改善舒適度。此外，本研究中觀察組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少于對(duì)照組，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于對(duì)照組，提示老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后在常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，另加用普瑞巴林有助于減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)和補(bǔ)救鎮(zhèn)痛。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，可抑制去甲腎上腺素釋放，終止疼痛信號(hào)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但作用較弱[14]。舒芬太尼屬于阿片類藥物，可與大腦皮質(zhì)、脊髓背角及外周神經(jīng)的阿片受體相結(jié)合，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，且起效快[15]。在臨床中，右美托咪定常復(fù)合舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[16]。但髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間久，對(duì)此類患者術(shù)后急慢性疼痛進(jìn)行良好控制在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面具有重要意義。普瑞巴林為新型γ-氨基丁酸結(jié)構(gòu)類似物，其能夠與鈣通道中的α2-δ亞單位牢固結(jié)合，減少鈣離子內(nèi)流，并能夠促使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)如谷氨酸鹽、P物質(zhì)以及去甲腎上腺素等的釋放減少，從而可有效控制疼痛，預(yù)防痛覺過敏現(xiàn)象發(fā)生[17]。有研究[18]表明，對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)痛患者給予普瑞巴林，鎮(zhèn)痛效果良好。此外，普瑞巴林易通過血腦屏障，可到達(dá)脊髓與大腦作用靶點(diǎn)，抗痛覺異常及過敏，能夠抑制組織損傷引起的脊髓背角神經(jīng)元細(xì)胞的敏感性，在術(shù)后疼痛的控制中發(fā)揮一定作用。有研究表明[19]，在腰椎間盤突出癥患者經(jīng)皮內(nèi)鏡術(shù)圍術(shù)期給予普瑞巴林口服，可減輕術(shù)后疼痛。而本研究中用藥至術(shù)后48h，進(jìn)一步延長(zhǎng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，改善患者術(shù)后舒適度。相關(guān)研究表明，在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用普瑞巴林，并未減少術(shù)后阿片類藥物需求量，亦未改善術(shù)后早期疼痛評(píng)分，與本研究結(jié)果不相一致，可能與普瑞巴林使用劑量不同有關(guān)。在本研究中，將普瑞巴林應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好。

本研究結(jié)果還顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況接近，且均輕微，提示在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，應(yīng)用普瑞巴林不會(huì)增加嚴(yán)重不良反應(yīng)。右美托咪定與舒芬太尼合用，可減少舒芬太尼使用量，減少不良反應(yīng)。另普瑞巴林效價(jià)較高、不良反應(yīng)發(fā)生少，對(duì)阿片受體無活性，無呼吸抑制等阿片類藥物的副作用，安全性較高。

綜上所述，在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上，另對(duì)患者加用普瑞巴林，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛療效，改善舒適度，減少鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，降低補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率，且極少患者出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)。本研究創(chuàng)新之處在于將普瑞巴林與常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛中，通過對(duì)其效果及安全性的分析，為老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的組合提供參考，以更大程度地減輕老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但本研究尚存在一定的局限性，并未就普瑞巴林劑量—鎮(zhèn)痛效果/不良反應(yīng)的關(guān)系進(jìn)行探索研究，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探尋更為合理的給藥劑量以獲取鎮(zhèn)痛效果與副作用的平衡點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)更安全、精確地給藥。