秦超西，韓曉鵬，郭星

(晉城大醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，山西 晉城 048006)

對于有癥狀且保守治療無效的盤狀半月板損傷，多采用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行手術(shù)治療，包括半月板全切術(shù)、半月板次全切除術(shù)、半月板成形術(shù)、半月板縫合修補(bǔ)術(shù)和半月板移植術(shù)等[1]。目前，保留半月板邊緣的關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)是治療盤狀半月板損傷的主要治療方式[2]。然而，在關(guān)節(jié)鏡下使用剪刀或者籃鉗去修整盤狀半月板前角通常非常棘手且耗時(shí)[3]。眼科穿刺刀作為眼科手術(shù)常用工具，常用來制作角膜或鞏膜切口[4]。眼科穿刺刀尖端細(xì)且鋒利，而且頭部有約45°的折彎角度，十分有利于在關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形術(shù)中處理半月板前角。晉城大醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科對2020年1月至2020年12月收治的36例患者行眼科穿刺刀應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形術(shù)，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)MRI檢查確診膝關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重、保守治療無效需進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)盤狀半月板損傷的患者；(2)關(guān)節(jié)鏡下半月板全切術(shù)的患者；(3)關(guān)節(jié)鏡下半月板次全切除術(shù)的患者；(4)盤狀半月板周緣撕裂需縫合修補(bǔ)的患者；(5)盤狀半月板成形術(shù)合并韌帶手術(shù)的患者；(6)膝關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重?fù)p傷或退變的患者。

本研究共納入患者36例(36膝)，均為外側(cè)盤狀半月板損傷，其中男10例，女26例；年齡12～49歲，平均(33.5±6.7)歲；左膝16膝，右膝20膝；病程3～32周，平均(8.2±4.1)周。15例患者有膝關(guān)節(jié)外傷史，21例患者無明顯外傷史。關(guān)節(jié)鏡下分型：完全型21例(58.3%)，不完全型15例(41.7%)。關(guān)節(jié)鏡下撕裂類型：混合性復(fù)雜撕裂16例(44.4%)，縱行撕裂13例(36.1%)，水平撕裂4例(11.1%)，放射狀撕裂3例(8.3%)。

1.2 手術(shù)方法 所有關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由同一名外科醫(yī)生完成?；颊哐雠P于手術(shù)臺(tái)上，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行。建立標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路和前內(nèi)側(cè)入路，前外側(cè)入路位于外側(cè)關(guān)節(jié)線上方10.0 mm、髕腱邊緣外側(cè)10.0 mm處，前內(nèi)側(cè)入路位于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙上10.0 mm、髕腱內(nèi)緣內(nèi)側(cè)10.0 mm處。將30°關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)，通過標(biāo)準(zhǔn)的前內(nèi)側(cè)入路放入探針，進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查。仔細(xì)檢查關(guān)節(jié)軟骨及半月板的上、下兩面，判斷盤狀半月板的關(guān)節(jié)鏡下分型和盤狀半月板撕裂類型。經(jīng)前外側(cè)入路小心地放入3.2 mm眼科穿刺刀(見圖1)。將刀尖置于盤狀半月板前角，在距半月板滑膜緣約6.0 mm處切開，左右橫向移動(dòng)刀尖，切割出一個(gè)從半月板前根部到半月板前角與體部交界處的弧形切口(見圖2a)。然后使用籃鉗經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路對剩余的半月板進(jìn)行碎塊切除，保留半月板邊緣約6.0 mm(見圖2b)。最后將盤狀半月板修整成一個(gè)類似正常形狀的半月板(見圖2c)。使用刨刀清理半月板碎片并修整半月板邊緣保持半月板邊緣光滑。測試McMurray試驗(yàn)，確定患者沒有關(guān)節(jié)彈響。大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，常規(guī)縫合切口，患肢棉花腿包扎。

圖1 3.2 mm眼科穿刺刀

a 在外側(cè)盤狀半月板前角做弧形切口

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后即可開始直腿抬高練習(xí)、踝泵及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉，術(shù)后第1天在可耐受的情況下開始完全負(fù)重功能鍛煉，術(shù)后3～4周開始恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 療效評估 記錄患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)膝關(guān)節(jié)評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分及疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)。

2 結(jié) 果

36例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間為9～26個(gè)月，平均(13.0±3.2)個(gè)月。手術(shù)時(shí)間35～65 min，平均(42.6±8.9) min。術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均恢復(fù)至正常，疼痛較術(shù)前明顯緩解，2例患者主訴運(yùn)動(dòng)后疼痛?；颊咝g(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

末次隨訪時(shí)，IKDC評分由術(shù)前的(36.9±8.0)分提高至(84.1±7.7)分，Lysholm評分由術(shù)前的(46.2±4.5)分提高至(83.6±3.9)分，VAS由術(shù)前的(5.1±1.2)分降低至(0.8±0.9)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見圖3)。

圖3 手術(shù)前后IKDC評分、Lysholm評分及VAS比較

3 討 論

盤狀半月板是由于先天性發(fā)育異常而產(chǎn)生的一種半月板畸形，外側(cè)多于內(nèi)側(cè)，其特征是失去了半環(huán)形結(jié)構(gòu)、中央肥大、呈圓盤狀[5]。盤狀半月板的發(fā)病率為0.4%～17.0%，在亞洲人群中發(fā)病率較高[6]。目前最常用的盤狀半月板分型是Watanabe等[7]在1969年提出的關(guān)節(jié)鏡下分型，將外側(cè)盤狀半月板分為三種類型：Ⅰ型是完全型盤狀半月板，覆蓋了整個(gè)外側(cè)脛骨平臺(tái)，半月板后部附著正常；Ⅱ型是不完全型盤狀半月板，覆蓋了80%的外側(cè)脛骨平臺(tái)，半月板后部附著正常；Ⅲ型是不穩(wěn)定的Wrisberg韌帶型盤狀半月板，其半月板后部缺乏脛骨附著，僅與Wrisberg韌帶相連。盤狀半月板損傷通常由輕微外傷引起，不一定與體育活動(dòng)或體力勞動(dòng)有關(guān)。與正常半月板創(chuàng)傷性撕裂不同，盤狀半月板最常見的撕裂類型是復(fù)雜的退變性撕裂和桶柄狀撕裂[8]。盤狀半月板易于發(fā)生撕裂與其異常的形狀、結(jié)構(gòu)和血運(yùn)等因素有關(guān)。Kocher等[9]認(rèn)為盤狀半月板的較大尺寸和增加的厚度是導(dǎo)致撕裂的重要因素。而相關(guān)組織學(xué)研究則發(fā)現(xiàn)盤狀半月板的膠原纖維束不僅密度較低而且存在非常明顯的結(jié)構(gòu)紊亂[10]。另外，有學(xué)者認(rèn)為盤狀半月板周緣較低的血管化程度可能與其易發(fā)生復(fù)雜撕裂密切相關(guān)[11]。

一般來說，在MRI檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的沒有癥狀的盤狀半月板不需要特殊治療。但是如果患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛、交鎖或運(yùn)動(dòng)受限等癥狀，則建議進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的方案包括半月板全切術(shù)、半月板次全切除術(shù)、半月板成形術(shù)、半月板縫合修補(bǔ)術(shù)以及半月板移植術(shù)等[1]。傳統(tǒng)上首選半月板全切術(shù)來治療盤狀半月板損傷，因?yàn)樵撌中g(shù)術(shù)后具有較為滿意的早期臨床療效。然而，半月板在膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)中所起的重要作用卻不容忽視，半月板的存在使關(guān)節(jié)的接觸面發(fā)生了巨大改變，提高了關(guān)節(jié)的匹配度，并且使關(guān)節(jié)產(chǎn)生了更好的應(yīng)力分布[12]。在膝關(guān)節(jié)的外側(cè)間室中，有70%的負(fù)荷通過半月板來傳遞；在缺少半月板的情況下，傳遞到關(guān)節(jié)表面的負(fù)荷會(huì)增加200%[13]。在半月板全切術(shù)后，如果沒有足夠的半月板做緩沖，增大的接觸應(yīng)力可能會(huì)在遠(yuǎn)期顯著增加關(guān)節(jié)退行性病變的風(fēng)險(xiǎn)[14]?；诎朐掳鍖οリP(guān)節(jié)功能的重要作用，以及半月板缺失會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期發(fā)生退行性病變的事實(shí)，在治療盤狀半月板時(shí)需要優(yōu)先考慮盡量保留部分半月板結(jié)構(gòu)。因此，目前傾向于采用保留半月板邊緣的關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)來治療盤狀半月板損傷[2]。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療的主要目標(biāo)是保留穩(wěn)定的半月板并使其解剖結(jié)構(gòu)盡可能的接近正常半月板。在半月板成形過程中保持半月板穩(wěn)定性也很重要，如果半月板周緣出現(xiàn)不穩(wěn)，應(yīng)盡可能去縫合修補(bǔ)。

關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)通常是以整塊切除、分塊切除或碎塊切除等方式進(jìn)行。整塊切除是通過依次切割半月板的前角、體部和后角，最后分離半月板前角和后角的附著來完成[15]。Ogata等[16]改進(jìn)的分塊切除技術(shù)是將盤狀半月板分為前、后兩塊來進(jìn)行切除。因?yàn)殛P(guān)節(jié)間室內(nèi)工作空間有限，整塊切除和分塊切除在手術(shù)操作上較為困難。因此，目前應(yīng)用較為普遍的技術(shù)是關(guān)節(jié)鏡下半月板碎塊切除術(shù)。然而，無論是整塊切除、分塊切除還是碎塊切除，在關(guān)節(jié)鏡下處理盤狀半月板前角都通常非常棘手且耗時(shí)[3]。行關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形術(shù)時(shí)，通常很難用剪刀或者籃鉗去修整盤狀半月板前角，而且很難確定需要保留的半月板寬度。另外，在有限的空間內(nèi)頻繁的使用器械，會(huì)增加關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)。雖然Lee等[3]提出可以通過建立一個(gè)前內(nèi)側(cè)輔助入路，引入11號手術(shù)刀來輔助修整半月板前角；但該技術(shù)手術(shù)操作難度較高，且手術(shù)刀在關(guān)節(jié)內(nèi)由內(nèi)側(cè)向外側(cè)接近外側(cè)半月板前角的過程中，可能會(huì)損傷前交叉韌帶，嚴(yán)重影響患者功能。因此，本研究中對該技術(shù)進(jìn)行了改良，通過前外側(cè)入路放入3.2 mm眼科穿刺刀在盤狀半月板前角做弧形切口，然后使用籃鉗及刨刀對剩余的半月板進(jìn)行部分切除成形。眼科穿刺刀作為眼科手術(shù)常用工具，常用來制作角膜或鞏膜切口[4]。眼科穿刺刀尖端細(xì)且鋒利，而且頭部有約45°的折彎角度，十分有利于在關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形術(shù)中處理半月板前角。使用該改良技術(shù)不需要額外建立輔助入路，刀片在關(guān)節(jié)腔內(nèi)行程較短，沒有損傷前交叉韌帶的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)該改良技術(shù)提高了關(guān)節(jié)鏡下修整半月板前角的效率，降低了由于頻繁使用器械導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在本研究中，所有患者均無明顯的并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪時(shí)患者的IKDC評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分和VAS評分較術(shù)前均有顯著改善，說明這項(xiàng)改良技術(shù)的臨床療效滿意。

雖然這項(xiàng)改良技術(shù)臨床療效滿意，但是在具體操作中還應(yīng)注意以下三點(diǎn)：(1)因?yàn)檠劭拼┐痰妒菑濐^設(shè)計(jì)而且尖端鋒利，所以可使用吸引器頭等材料自制套管方便穿刺刀進(jìn)入關(guān)節(jié)腔；(2)因?yàn)檠劭拼┐痰遁^細(xì)，所以在切割時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免暴力，防止刀柄折斷；(3)在盤狀半月板前角做切口時(shí)，弧形切口要延伸至前角與體部交界處，但要避免切口過度延伸，導(dǎo)致半月板橫斷，從而使半月板的切除范圍過大。

綜上所述，在關(guān)節(jié)鏡下盤狀半月板成形術(shù)中應(yīng)用眼科穿刺刀輔助修整半月板，簡單有效，具有滿意的臨床療效。