王國慧 ，趙興龍，馮康虎，申建軍，陳志偉，張 璇，司元龍

1.甘肅省中醫(yī)院創(chuàng)傷骨二科,蘭州 730050； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000

臨床資料

1 一般資料

患者女性，73歲，2021年12月23日18時因“摔傷致左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限10d，左手發(fā)黑3d”收住甘肅省中醫(yī)院?；颊咦栽V10d前不慎從臺階上摔倒，左側(cè)肩部著地，致左肩部疼痛伴肩關(guān)節(jié)活動障礙，受傷5d后自行嘗試將左側(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)位，自覺復(fù)位后疼痛緩解，在家繼續(xù)干家務(wù)。3d前左手顏色開始發(fā)黑，為求進一步診療，遂來筆者醫(yī)院就診，急診以“左上肢急性動脈缺血”收住創(chuàng)傷骨二科。?？茩z查：左肩關(guān)節(jié)呈彈性固定體位，方肩畸形、關(guān)節(jié)孟空虛，局部壓痛，左側(cè) Dugas試驗(+)，左肘關(guān)節(jié)屈伸活動障礙，腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)主被動活動均受限，肘關(guān)節(jié)肌力1級、腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)肌力0級，左側(cè)腋動脈因體位受限無法觸及，左側(cè)肱動脈、左側(cè)橈動脈未觸及搏動，左側(cè)肘關(guān)節(jié)以上肌膚輕度腫脹、皮溫較對側(cè)略低，左前臂腫脹明顯、皮色紅紫，左前臂中段以下皮色發(fā)黑，皮溫下降，五指指端發(fā)黑，左手溫度、位置覺感覺消失。輔助檢查：左肩關(guān)節(jié)DR示左肩關(guān)節(jié)脫位征象(圖1a、b)。彩超檢查(雙上肢血管)診斷意見：左上肢腋動脈下段、肱動脈、尺動脈、橈動脈血栓閉塞性脈管炎；右側(cè)上肢動、靜脈未見明顯異常。入院后急診行“左上肢動脈造影+置管溶栓術(shù)”，造影見左側(cè)肱動脈和橈動脈內(nèi)充盈缺損、考慮為附壁斑塊形成，側(cè)支循環(huán)動脈雜亂迂曲，尺動脈起始段可見顯影，中下段完全閉塞、無顯影；橈動脈內(nèi)造影劑停滯，無血流復(fù)流，肘關(guān)節(jié)以遠的動脈無分支動脈及側(cè)支循環(huán)顯影，考慮為左前臂壞死所致。入院診斷：左前臂、左手缺血性壞死；左上肢動脈血栓形成；左肩關(guān)節(jié)脫位。

2 治療與結(jié)果

患者入院后積極完善相關(guān)檢查，2021年12月24日在局麻下行“左上肢動脈造影+置管溶栓術(shù)”，術(shù)后密切觀察患肢血運情況，左上肢遠端血運未見明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)顯微外科醫(yī)師會診，患者肢體壞死平面相對固定，結(jié)合患者受傷時間及目前肢體壞死情況，建議行切開血管探查后經(jīng)肘關(guān)節(jié)上或必要時經(jīng)肩關(guān)節(jié)截肢。2021年12月27日在局部浸潤麻醉下行“復(fù)查左上肢動脈造影術(shù)”，造影見肱骨頭下方動脈明顯狹窄，充盈缺損，腋動脈延續(xù)肱動脈段血管可見充盈缺損，左橈動脈、尺動脈閉塞，遠端未見顯影，左前臂及左手無血供(圖1c、d)。術(shù)后患者左上肢癥狀未見明顯改善，左前臂顏色逐漸加深，左上臂右張力性水皰出現(xiàn)，腫脹伴顏色暗紅，上臂皮溫較入院時進一步降低(圖1e)。經(jīng)科室反復(fù)討論，與患者及家屬詳細溝通，決定行“左肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)”。2022年1月6日在全身麻醉下行“左肩關(guān)節(jié)離斷術(shù)”，術(shù)中見肩關(guān)節(jié)脫位，肱骨頭附近大量血凝塊，腋動脈破裂(圖1f)，輕微轉(zhuǎn)動肱骨頭時出現(xiàn)動脈出血，肱骨頭阻擋，無法縫扎止血，緊急壓迫止血，壓迫止血有效，予術(shù)中輸血。在三角肌止點處切斷游離三角肌，切斷喙肱肌、肱二頭肌長短頭肌肉，切斷大圓肌及背闊肌。于止點處切斷肱三頭肌，顯露并切斷旋后肌及后方關(guān)節(jié)囊，切斷肩關(guān)節(jié)囊前方及肩胛下肌，顯露神經(jīng)血管束，見腋靜脈完好，分離、雙重結(jié)扎、切斷腋靜脈，銳性切斷腋神經(jīng)，探查腋動脈內(nèi)無血液充盈。向近端探查出血點，見腋動脈近端破裂出血，雙重縫扎各出血點，縫扎止血成功，完全離斷上肢。向近端探查腋動脈，見腋動脈血液充盈，再次雙重結(jié)扎腋動脈。探查腋動脈遠端見破口呈鋸齒狀、血管壁增厚、質(zhì)脆、血管內(nèi)皮增厚且不規(guī)則，輕微鉗夾后碎裂，考慮肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致腋動脈破裂。仔細止血，修整肌肉組織，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，將肌肉翻至關(guān)節(jié)盂腔，三角肌向下縫合(圖1g)，放置引流管，修剪皮緣，間斷縫合并關(guān)閉切口，術(shù)畢?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn)，給予對癥治療，傷口干燥無滲出(圖1h)，術(shù)后第3天下地活動。本研究經(jīng)甘肅省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(2022-186-01)，患者知情并同意簽字。

討 論

肩關(guān)節(jié)脫位相關(guān)的腋動脈損傷發(fā)生率較低，為1%～2%[5-6]。腋動脈損傷在40歲以上的患者中更常見[7]，由于腋窩動脈完全被臂叢神經(jīng)包圍，當發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)損傷時，應(yīng)高度懷疑腋動脈的損傷。如果懷疑程度較高，則需要進行血管造影術(shù)[8-9]。腋動脈是鎖骨下動脈的延續(xù)，可分為3部分，每個單獨的部分均產(chǎn)生了重要的分支。第一部分從鎖骨下動脈延伸到胸小肌的邊界，位于鎖骨的下方和后方。其只有一個分支，即胸椎上動脈。第二部分深至胸小肌，有2個大分支，胸肩峰動脈和胸外側(cè)動脈。第三部分開始于胸小肌的下緣，有3個主要分支，包括肱骨回旋前動脈、肱骨回旋后動脈和肩胛下動脈。其中第三部分是最常見的損傷部位，據(jù)既往研究報道，大部分損傷涉及動脈的第三部分，即從胸小肌下邊緣到圓大肌的部分[10]。由于這一部分在肩胛下動脈和前、后旋動脈的附著，因此這一段相對活動度較小，使得這部分更容易損傷。此外，由于其靠近肱骨頭，整個腋窩動脈在肩關(guān)節(jié)脫位時容易受到損傷。

圖1 患者女性，73歲，左前臂、左手缺血性壞死。a、b.左肩關(guān)節(jié)平片、CT檢查示左肩關(guān)節(jié)前脫位；c、d.血管造影可見：左側(cè)腋動脈起始段(肱骨頭下方)狹窄，左側(cè)腋動脈、肱動脈充盈缺損消失，左橈動脈、尺動脈平肘關(guān)節(jié)水平閉塞，遠端未見顯影，左前臂及左手無血供；e.術(shù)前左前臂大體照，可見左前臂腫脹、遠端皮色發(fā)黑；f、g.術(shù)中見腋動脈遠端破口呈鋸齒狀、大量血凝塊、血管壁增厚、質(zhì)脆、血管內(nèi)皮增厚且不規(guī)則；h.術(shù)后1周傷口愈合良好

肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致腋動脈的損傷機制[11]：(1)胸小肌邊緣上的動脈突然發(fā)生了扭結(jié)；(2)進行性關(guān)節(jié)炎或復(fù)發(fā)性脫位產(chǎn)生肩關(guān)節(jié)纖維化粘連，并對動脈產(chǎn)生撕裂力；(3)動脈粥樣硬化導(dǎo)致動脈彈性較差，容易被肱骨頭脫位后的直接壓力損傷。此外年齡也是肩關(guān)節(jié)脫位后腋動脈損傷的一個特殊危險因素：動脈壁的硬化性改變導(dǎo)致其彈性較弱，更容易撕裂[12]。急性期的缺血征象通常在肩部脫位得到復(fù)位后消退，這是由于腋窩動脈閉塞段周圍有廣泛的側(cè)支循環(huán)，導(dǎo)致局部缺血癥狀會一過性的減輕，造成某些血管損傷被遺漏。因此體格檢查時若發(fā)現(xiàn)疼痛、血腫擴張、周圍發(fā)紺、涼爽和蒼白、脈搏不足、神經(jīng)功能障礙時，應(yīng)高度懷疑動脈損傷的情況。正因為側(cè)支循環(huán)的存在，任何脈搏搏動的降低均不應(yīng)被忽視，必要時應(yīng)通過血管造影明確診斷[13]。

本例患者造成前臂缺血性壞死的原因，筆者認為由于患者早期的不重視，未及時就診；在出現(xiàn)肢體感覺及活動異常的情況下，患者及家屬進行錯誤的手法操作，造成血管及神經(jīng)的二次損傷。

綜上，肩關(guān)節(jié)脫位繼發(fā)的腋動脈損傷雖然較為罕見，一旦發(fā)生不做及早處理可造成嚴重的并發(fā)癥，臨床中面對肩關(guān)節(jié)脫位、血腫擴大引起的腋窩突出、遠端脈搏缺失或減少等三聯(lián)征時，應(yīng)高度懷疑腋動脈損傷。尤其老年人或習(xí)慣性肩關(guān)節(jié)脫位患者，如果懷疑血管損傷，早期診斷和準確治療是患者功能恢復(fù)的最佳機會。有些并發(fā)癥在脫位時也不會立即表現(xiàn)，因此在臨床中遇到此類患者，一定要基于全面的檢查和高度的臨床懷疑，許多潛在的并發(fā)癥或許可以被預(yù)防或減少發(fā)生。通過本例臨床報告可對臨床醫(yī)師有一定的啟發(fā)作用，并有助于警惕繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)脫位而造成的嚴重并發(fā)癥。

作者貢獻聲明:王國慧、趙興龍:文章撰寫;馮康虎、申建軍、陳志偉:論文修改;張璇、司元龍:拍攝并收集圖片