陸軍帥，高禮層，竇 幫，朱 瑋

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科,上海 201600

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是臨床上并不多見的關(guān)節(jié)面骨折，其原理與ACL損傷相似，占其損傷的l%～2%，常發(fā)生于青少年兒童[1-3]。近年來,隨著全民運(yùn)動(dòng)的開展和交通工具的普及，該骨折也在臨床上常見于成年人。1875年，Poncet首次發(fā)現(xiàn)并提出ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折概念，至今已有100多年歷史[4-5]。1970年，Meyers和Mckeever[6]首次根據(jù)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折特點(diǎn)將其分為I～Ⅳ型。移位不明顯的I型撕脫骨折經(jīng)過非手術(shù)治療即能取得較好的治療效果，而骨折塊不穩(wěn)或移位明顯的Ⅱ～Ⅳ型骨折，則需要手術(shù)干預(yù)，解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定。因?yàn)锳CL脛骨止點(diǎn)骨折，在膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)，ACL會(huì)帶動(dòng)撕脫骨塊翹起或移動(dòng)，故此時(shí)如未較好復(fù)位和固定，則后期可能會(huì)有膝關(guān)節(jié)腫痛、打軟、髁間撞擊、活動(dòng)受限、軟骨磨損、半月板損傷等情況，最終加速膝關(guān)節(jié)退變[7]。1982年，Mclennan[8]首次提出膝關(guān)節(jié)鏡輔助下治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折并取得良好的臨床療效。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下治療ACL止點(diǎn)骨折逐漸被國內(nèi)外學(xué)者接受并成為主流。目前，關(guān)節(jié)鏡下ACL脛骨止點(diǎn)骨折的治療方法多種多樣，主要可分為關(guān)節(jié)腔內(nèi)固定(普通螺釘、可吸收螺釘、空心釘?shù)?和脛骨隧道捆扎固定(可吸收線、不可吸收線、錨定線、鋼絲、鋼纜等)，其中螺釘和不可吸收縫線固定是臨床上較常見的內(nèi)固定方法[9]。但螺釘和不可吸收縫線固定也各有利弊。螺釘固定骨折塊具有強(qiáng)度高、復(fù)位好、不易翹起等優(yōu)點(diǎn)，但也具有手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、影響骨骺發(fā)育、不適合粉碎性骨折塊、后期取釘二次創(chuàng)傷、可能造成髁間撞擊、膝關(guān)節(jié)伸屈受限等弊端。縫線具有良好的韌性和抗拉張力、創(chuàng)傷小、取材方便、費(fèi)用低、適用于粉碎性骨折等優(yōu)勢，但也存在縫線固定不牢、骨折端后方翹起風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)套線復(fù)雜、線性切割、手術(shù)時(shí)間長等不足。目前，雖然ACL脛骨止點(diǎn)骨折治療方法多種多樣，但各種術(shù)式各有利弊，沒有一個(gè)明確統(tǒng)一的治療方案。Tight Rope鎖扣帶袢鈦板[10-11]臨床上廣泛用于ACL重建、肩鎖韌帶斷裂或下脛腓韌帶損傷的手術(shù)，并被證實(shí)有足夠強(qiáng)度、韌性及組織相容性，且具有使用方便，操作簡單等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)合螺釘和縫線固定各自的優(yōu)缺點(diǎn)，回顧性分析2018年5月—2020年6月筆者醫(yī)院ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在關(guān)節(jié)鏡下行骨折復(fù)位TightRope鎖扣帶袢鈦板環(huán)扎內(nèi)固定患者26例，探索關(guān)節(jié)鏡下TightRope鎖扣帶袢鈦板環(huán)扎內(nèi)固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡10～50歲；根據(jù)患者術(shù)前檢查明確ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折診斷；符合 Meyers-McKeever-Zaricznyj分型Ⅱ～Ⅳ型；單側(cè)損傷；關(guān)節(jié)鏡下行骨折復(fù)位TightRope鎖扣帶袢鈦板環(huán)扎內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并ACL體部及后交叉韌帶損傷；伴其他脛骨平臺(tái)塌陷；合并有嚴(yán)重半月板損傷及軟骨損傷；對(duì)縫線過敏或有異物反應(yīng)；精神系統(tǒng)疾病，無法交流；開放性損傷、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病等關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證。

本組ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者26例，男性18例,女性8例；年齡13～37歲，平均18.9歲。根據(jù)Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型14例，Ⅳ型4例;運(yùn)動(dòng)傷16例，道路交通傷6例，摔傷4例。受傷至手術(shù)平均時(shí)間(6.5±2.8)d?；颊呷朐汉髮？茩z查：膝關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限，Lachman試驗(yàn)(+)，Pivot-shift試驗(yàn)(+)。入院完善患肢X線、CT、MRI檢查明確骨折損傷的類型、移位程度、檢查脛骨平臺(tái)骨折及韌帶損傷情況。記錄術(shù)前Lysholm、IKDC及膝關(guān)節(jié)Tegner評(píng)分。術(shù)后末次門診隨訪時(shí)觀察膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)和Pivot-shift試驗(yàn)情況，并記錄術(shù)后Lysholm、國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(International knee documentation committee，IKDC)及膝關(guān)節(jié)Tegner評(píng)分。本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2016SQ004)。

2 手術(shù)方法

腰硬聯(lián)合麻醉成功后，取平臥位，患肢氣壓止血帶捆扎后置于外展架上，將患肢下垂于床邊。常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外側(cè)入路，生理鹽水沖洗排凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，清理遮擋視野的滑膜組織。依次探查髕上囊、關(guān)節(jié)軟骨面、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶情況及ACL脛骨止點(diǎn)骨折情況。用刨削刀清理骨折塊下血腫機(jī)化及嵌入的關(guān)節(jié)滑膜等軟組織，高速打刮勺及磨頭打磨并加深骨床。由脛骨中髕韌帶入路，置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭，關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)入口置入1枚PDS Ⅱ(作為牽引線1)繞過ACL后方備用。使用ACL定位器(美國施樂輝公司)在骨折塊中心稍前方定位并下壓骨塊，在脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)緣45°方向沿定位器固定方向打入1枚2.0mm克氏針，位置滿意后，取出克氏針，沿著骨道插人硬膜外穿刺針，從針管里向關(guān)節(jié)腔插入1枚PDS Ⅱ線(作為牽引線2)，牽引出之前預(yù)留PDS Ⅱ線(作為牽引線1)，使其由內(nèi)側(cè)口經(jīng)ACL基底部后方拉出脛骨隧道，繼續(xù)作為牽引線1備用。牽引線1上捆綁TightRope鎖扣帶袢鈦板線段及PDS Ⅱ線(作為牽引線3)，牽拉牽引線1，使TightRope鎖扣帶袢鈦板線段及ACL基底部后方由膝關(guān)節(jié)鏡內(nèi)側(cè)入口拉出，然后牽拉TightRope鎖扣帶袢鈦板袢段及牽引線3端使其緩慢退入關(guān)節(jié)內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)用藍(lán)鉗牽引將牽引線3由ACL后方反繞到ACL前方，牽引TightRope鎖扣帶袢鈦板線段經(jīng)ACL前方由原脛骨隧道拉出。最后膝關(guān)節(jié)保持伸直位，關(guān)節(jié)鏡直視加壓復(fù)位骨塊后收緊Tight Rope鎖扣帶袢鈦板并在脛骨前打結(jié)，再次鏡下探查韌帶的松緊度以和髁間窩活動(dòng)情況，確認(rèn)無誤后退出關(guān)節(jié)鏡設(shè)備。行前抽屜試驗(yàn)和pivot-shift試驗(yàn)，檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。最后止血，沖洗，縫合切口。手術(shù)操作見圖1。

圖1 患者男性，30歲，運(yùn)動(dòng)傷致膝關(guān)節(jié)ACL脛骨止點(diǎn)骨折。a.清理骨折端；b.預(yù)留牽引線1和建立脛骨隧道；c.脛骨隧道拉出牽引線1；d.牽引TightRope鎖扣帶袢鈦板線段和牽引線3；e.TightRope鎖扣帶袢鈦板線段環(huán)繞止點(diǎn)拉出隧道；f.術(shù)后復(fù)位效果圖

3 術(shù)后處理

患肢術(shù)后1d內(nèi)彈力繃帶包扎、冰敷。術(shù)后第2天在支具輔助下進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后2～6周行支具輔助下膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后6周后拆去支具，緩慢膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。3個(gè)月后逐漸完全負(fù)重行走。

4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；術(shù)后X線片復(fù)查骨塊位置及愈合情況；術(shù)后采用Lachman試驗(yàn)和Pivot-shift試驗(yàn)檢測膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；術(shù)后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分、IKDC及膝關(guān)節(jié)Tegner評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，無血管神經(jīng)損傷、圍術(shù)期感染、內(nèi)固定松動(dòng)、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時(shí)間(37.5±6.9)min，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，住院時(shí)間(5.2±1.8)d?；颊呔@10～15個(gè)月隨訪，平均12.5個(gè)月。末次隨訪時(shí)，膝關(guān)節(jié)Lysholm、IKDC及膝關(guān)節(jié)Tegner評(píng)分分別為(95.4±4.2)分、(93.5±4.5)分、(7.9±1.5)分高于術(shù)前(45.4±6.4)分、(36.8±5.4)分、(4.8±2.2)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，術(shù)后Lachman 試驗(yàn)及Pivot-shift試驗(yàn)均為陰性，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及穩(wěn)定性均較術(shù)前顯著提高。見表1。末次隨訪時(shí)，X線片示26 例骨折均達(dá)解剖或近解剖復(fù)位并骨性愈合，無膝關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限、內(nèi)固定松動(dòng)、髁間窩撞擊等并發(fā)癥。典型病例見圖2。

表1 26例患者術(shù)前和末次隨訪膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能評(píng)分

圖2 患者男性，30歲，運(yùn)動(dòng)傷致左側(cè)ACL脛骨止點(diǎn)骨折。 a、b.術(shù)前DR示脛骨髁間棘骨折；c、d.術(shù)前三維CT示脛骨髁間棘骨折，骨折前端翹起；e、f.術(shù)前MRI示股骨髁間棘骨折位于ACL脛骨止點(diǎn)；g、h.TightRope鎖扣帶袢鈦板術(shù)后1年DR示ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折愈合良好，TightRope鎖扣帶袢鈦板無松動(dòng)

討 論

ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要組成部位，其主要防止膝關(guān)節(jié)前向和旋轉(zhuǎn)，ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折多見于運(yùn)動(dòng)損傷、道路交通傷或墜落傷。其損傷原理與ACL損傷類似[12]，當(dāng)創(chuàng)傷致膝關(guān)節(jié)過伸或過屈并有脛骨內(nèi)旋時(shí)，ACL張力最大，容易引起 ACL撕裂或其脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。以往ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折常見于兒童、青少年和中老年女性，這可能與兒童ACL脛骨止點(diǎn)發(fā)育薄弱和絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松相關(guān)[13]。近年來，隨著交通工具的發(fā)展和普及及全民運(yùn)動(dòng)的開展，青壯年道路交通傷和運(yùn)動(dòng)傷致ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的患病率也在逐年增高[14]。在Meyers-McKeever-Zaricznyj骨折分型中，Ⅰ型骨折采取非手術(shù)治療就能取得良好的療效，即患肢石膏或外固定支具輕度屈曲位或伸直位固定6周。對(duì)于不穩(wěn)或位移的Ⅱ～Ⅳ型骨折，均需要手術(shù)解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定。主要原因ACL牽拉，脛骨止點(diǎn)骨塊翹起，其下常有脂肪、滑膜等軟組織嵌插，膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)ACL回縮、骨折塊活動(dòng)不利骨折愈合。Bogunovic等[15]發(fā)現(xiàn)對(duì)于不穩(wěn)或移位的ACL止點(diǎn)撕脫骨折，非手術(shù)治療后，70%的患者膝關(guān)節(jié)查體穩(wěn)定性欠佳，近54%患者訴有膝關(guān)節(jié)打軟。甚至有學(xué)者[16]認(rèn)為，長期外固定可能誘發(fā)患肢股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，影響患肢功能的恢復(fù)，提出Ⅰ型骨折也可手術(shù)干預(yù)。

較傳統(tǒng)開放性手術(shù)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、可直視或處理合并傷等優(yōu)點(diǎn)。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，關(guān)節(jié)鏡下治療ACL止點(diǎn)骨折逐漸成為主流[17-18]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)可在直視下復(fù)位骨折，調(diào)節(jié)ACL張力，且能夠同時(shí)處理軟骨、半月板和其他關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷。目前，臨床上關(guān)節(jié)鏡下治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的內(nèi)固定材料主要包括鋼絲、螺釘、不可吸收縫線等，且各有其優(yōu)缺點(diǎn)。鋼絲固定取材方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但存在韌性差、易斷裂、骨道切割、取材繁瑣等問題；螺釘固定復(fù)位及強(qiáng)度雖好，但不適用骨折塊小或粉碎性骨折，具有影響骨骺發(fā)育、存在髁間撞擊及取內(nèi)固定繁瑣等缺點(diǎn)[19-21],不可吸收縫線具有韌性好、強(qiáng)度足、取材方便、適用于粉碎性骨折且無需取出內(nèi)固定等優(yōu)點(diǎn)，但也存在縫線松動(dòng)、骨道線性切割等不足?，F(xiàn)階段臨床上不可吸收縫線治療ACL脛骨止點(diǎn)骨折較為多見，既有傳統(tǒng)的8字縫合方法，也有近期新興的帶線錨釘和EndoButton線等技術(shù)。目前，ACL止點(diǎn)骨折還沒有一個(gè)明確的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。本研究總結(jié)了螺釘固定及不可吸收縫線治療的優(yōu)缺點(diǎn)，探索關(guān)節(jié)鏡下TightRope鎖扣帶袢鈦板環(huán)形套扎固定ACL脛骨止點(diǎn)骨折并評(píng)估了近期療效。

人體正?；顒?dòng)時(shí)ACL受力約157N[22]，發(fā)生ACL撕脫性骨折時(shí)骨折處受力約2 000N[23]?？p線可承受應(yīng)力約319N[24]，因此縫線固定ACL撕脫骨折可滿足正常ACL受力需求。TightRope鎖扣帶袢鈦板(AR-1588RT，Arthrex器械醫(yī)療(上海)有限公司生產(chǎn))由鈦板、鎖扣和縫線組成，鈦板采用符合GB/T13810標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的TC4ELI鈦合金制成，鎖扣和縫線為3.5mm白色3/4號(hào)不可吸收縫線，純聚乙烯制成。其縫線韌性好、張力強(qiáng)、強(qiáng)度高、組織相容性好，無異物反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)。目前，國內(nèi)外尚未發(fā)現(xiàn)TightRope鎖扣帶袢鈦板應(yīng)用于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的報(bào)道。TightRope鎖扣帶袢鈦板有2條雙股相互交叉的縫線，使用時(shí)建議充分了解其工作原理，否則可能會(huì)出現(xiàn)一側(cè)縫線無法收緊的情況。此外TightRope鎖扣帶袢鈦板有免打結(jié)自收緊的鎖扣，收緊時(shí)尾端2股線需交替緩慢牽拉，收緊后可不用打結(jié)。筆者建議術(shù)中在收線前先用探鉤將骨塊復(fù)位，然后在關(guān)節(jié)鏡直視下緩慢收線，并用探鉤反復(fù)擦查骨折復(fù)位強(qiáng)度和ACL張力。

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折常見于青少年兒童，目前該骨折手術(shù)方法雖多，但各術(shù)式均存在一些不足。以目前被臨床廣泛接受的“8”字縫合為例，其術(shù)中需要建立2個(gè)或多個(gè)骨隧道，經(jīng)過一系列復(fù)雜套線，顯著提高手術(shù)難度和時(shí)間；打結(jié)時(shí)，收線過松會(huì)引起殘留松弛，甚至骨折端翹起，收線過緊又會(huì)對(duì)周圍組織擠勒和骨道線性切割，此外對(duì)于粉碎性骨折，細(xì)小骨塊滑脫縫線可引起殘端松弛等困擾，對(duì)于兒童粉碎性骨折也有縫線松動(dòng)、骨道線性切割風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過單隧道TightRope鎖扣帶袢鈦板治療ACL脛骨止點(diǎn)骨折的早期臨床療效。該術(shù)式通過脛骨結(jié)節(jié)前內(nèi)側(cè)向ACL脛骨止點(diǎn)建立單一骨隧道，TightRope鎖扣帶袢鈦板線端環(huán)繞ACL脛骨止點(diǎn)基底部一圈后拉出骨隧道，最后在脛骨結(jié)節(jié)通過鎖扣在鈦板處自收緊免打結(jié)裝置收緊固定。筆者認(rèn)為此方法建立了過骨骺且順應(yīng)ACL受力方向的單一骨隧道，能減少線性切割和骨骺損傷等問題。該術(shù)式套線簡單，操作方便，極大降低了手術(shù)難點(diǎn)和手術(shù)時(shí)間。環(huán)扎固定也適用于粉碎性骨折，且不易出現(xiàn)小骨塊滑脫引起縫線松弛的情況。脛前鈦板固定，位置表淺，門診手術(shù)室局麻下即可完成拆除。此外，TightRope鎖扣帶袢鈦板有自收緊免打結(jié)裝置，有效減少縫線打結(jié)時(shí)出現(xiàn)的殘端松弛現(xiàn)象。

本研究探討筆者醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)鏡下TightRope鎖扣帶袢鈦板環(huán)扎內(nèi)固定的26例患者的臨床療效，患者末次隨訪時(shí)ACL脛骨止點(diǎn)骨折均達(dá)到解剖或近解剖愈合，膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均較術(shù)前明顯改善，療效明確，結(jié)果滿意，值得推廣。研究提示該術(shù)式是治療ACL脛骨止點(diǎn)骨折科學(xué)、有效的新型手術(shù)方式，也為ACL脛骨止點(diǎn)骨折提供了一個(gè)新的治療方向。但本術(shù)式總結(jié)病例數(shù)較少，需要大樣本研究對(duì)結(jié)論進(jìn)一步驗(yàn)證。隨訪時(shí)間有限，需延長隨訪評(píng)估遠(yuǎn)期療效。

作者貢獻(xiàn)聲明：陸軍帥：文章撰寫及修改、資料搜集、病例隨訪；高禮層：手術(shù)前后評(píng)估評(píng)分、文獻(xiàn)檢索；竇幫：病例資料整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析、數(shù)據(jù)整理、研究設(shè)計(jì)；朱瑋：研究指導(dǎo)、論文修改及審校、經(jīng)費(fèi)支持