彭慧萍 毛一群

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)因直觀、微創(chuàng)等特點(diǎn)目前已被廣泛用于耳鼻喉科，鼻內(nèi)鏡術(shù)中要求手術(shù)視野清楚，以便于清除病變組織、保護(hù)正常組織結(jié)構(gòu)〔1〕。人體鼻腔血供豐富，手術(shù)術(shù)野極易出血，加之鼻內(nèi)鏡手術(shù)因微創(chuàng)視野有限，止血不易，進(jìn)而增大手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間〔2〕?？刂菩越祲菏窃诒Ｕ先槭中g(shù)患者臟器氧供前提下，給予降壓藥物或技術(shù)等，使動(dòng)脈壓降低，術(shù)野出血量減少，改善手術(shù)條件，且降壓結(jié)束后患者血壓可快速恢復(fù)到正常水平，并避免永久性器官損傷〔3〕。行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的老年患者因基礎(chǔ)疾病、自身組織器官代謝功能降低等原因，手術(shù)過程中其血流動(dòng)力學(xué)、中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能降低，易造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧損傷，術(shù)后可出現(xiàn)認(rèn)知功能下降。局部腦氧飽和度(rSO2)是顯示腦灌注及腦供氧情況的常用指標(biāo)〔4〕，老年患者行鼻內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，因氧飽和度降低等原因可降低術(shù)中rSO2，誘發(fā)腦功能障礙，術(shù)后認(rèn)知功能下降是術(shù)后腦功能障礙的早期表現(xiàn)〔5〕。目前國(guó)內(nèi)外研究〔6，7〕均已指出術(shù)中rSO2與腦血流灌注呈正相關(guān)，本研究探討鼻內(nèi)鏡術(shù)中行控制性降壓對(duì)老年高血壓患者術(shù)中rSO2及與術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年3月至2022年5月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的102例擬行鼻內(nèi)鏡手術(shù)的老年慢性鼻竇炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組、研究組各51例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》〔8〕中慢性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡>60歲，伴有高血壓；③鼻雙側(cè)病變、嗅覺功能障礙者；④擬行全麻下鼻內(nèi)鏡手術(shù)者；⑤術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；⑥美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)者；⑦術(shù)前認(rèn)知功能正常，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)量表〔9〕評(píng)分≥27分；⑧研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤、血栓史；②心腦血管病變、控制不佳的高血壓及重要臟器功能障礙；③伴有外周神經(jīng)疾病、精神性疾病、嚴(yán)重感染、醫(yī)患溝通障礙；④近3個(gè)月內(nèi)使用抗凝藥物、血栓形成傾向或出血傾向者；⑤合并氣道高反應(yīng)性疾病、血液系統(tǒng)疾?。虎薨橛写┐滩课黄つw破損、嚴(yán)重貧血、代謝性疾病者；⑦既往有吸毒史、藥物濫用史、鼻內(nèi)鏡手術(shù)史、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥者；⑧對(duì)本研究麻醉藥物過敏者；⑨氣管插管困難者。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 兩組入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率、血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、平均動(dòng)脈壓(MAP)等生命體征，建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字 H44020203，廣東大冢制藥有限公司)5 ml/(kg·h)，局部麻醉下左橈動(dòng)脈穿刺置管連接監(jiān)護(hù)儀(美國(guó)Datex-Ohmeda麻醉監(jiān)護(hù)儀)，記錄rSO2、腦電雙頻指數(shù)(BIS)等信息；靜脈輸注丙泊酚(批準(zhǔn)文號(hào)H20100646，Corden Pharma S.P.A)1.5 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20054171，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20183042，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后連接麻醉機(jī)(德國(guó) Drager Fabius)，潮氣量控制在8～10 ml/kg，潮氣末二氧化碳分壓35～40 mmHg，呼吸頻率在10～14次/min；吸入1%～3%七氟烷(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20040772，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)、泵注瑞芬太尼(國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030200，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)0.1～0.3 g/(kg·min)、間斷推注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持麻醉，使BIS維持在40～60。研究組手術(shù)開始時(shí)調(diào)整七氟烷吸入濃度、瑞芬太尼泵注速度控制性降壓，必要時(shí)可給予烏拉地爾、去氧腎上腺素、艾司洛爾、異丙腎上腺素等血管活性藥物，使MAP維持在55～70 mmHg，心率維持在50～80次/min，手術(shù)全程監(jiān)測(cè)rSO2，維持rSO2降低≤10%基礎(chǔ)值、手術(shù)視野滲血量減小為目標(biāo)，手術(shù)結(jié)束停止藥物輸注。對(duì)照組鼻內(nèi)鏡術(shù)中不行控制性降壓，為普通全麻，手術(shù)全程監(jiān)測(cè)rSO2，手術(shù)結(jié)束停止藥物輸注。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1不同時(shí)刻rSO2情況 統(tǒng)計(jì)兩組麻醉誘導(dǎo)后(T0)、手術(shù)20 min(T1)、手術(shù)40 min(T2)、術(shù)畢(T3)的rSO2。

1.3.2不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)情況 統(tǒng)計(jì)兩組T0、T1、T2、T3的心率、MAP。

1.3.3手術(shù)情況 統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、T1時(shí)刻術(shù)野質(zhì)量評(píng)分(1分：輕微出血，不需要吸引；2分：輕微出血，有時(shí)需吸引；3分：輕微出血，間隔幾秒出血需經(jīng)常吸引，妨礙術(shù)野；4分：中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引可妨礙術(shù)野；5分：嚴(yán)重出血，需保持吸引，出血妨礙術(shù)野〔10〕)。

1.3.4認(rèn)知功能評(píng)價(jià)方法 采用MMSE評(píng)分評(píng)價(jià)兩組術(shù)前(術(shù)前1 d)、術(shù)后4、8、12 h認(rèn)知功能情況，MMSE包含5個(gè)項(xiàng)目，總分30分，總分?jǐn)?shù)為27～30分則認(rèn)知功能正常，總分?jǐn)?shù)<27分為認(rèn)知功能障礙，21分≤MMSE總分<27分為輕度認(rèn)知功能障礙，10分≤MMSE總分<21分為中度認(rèn)知功能障礙，MMSE總分<10分為重度認(rèn)知功能障礙。

1.3.5圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)情況 兩組分別于術(shù)前、術(shù)后12 h、術(shù)后24 h抽取空腹靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定腎上腺素(Adr)水平，試劑盒均購(gòu)自美國(guó)BD公司。

1.3.6不良反應(yīng) 統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期惡心嘔吐、譫妄、頭痛、心動(dòng)過緩、低血壓、心腦血管意外等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同時(shí)刻rSO2兩組不同時(shí)間點(diǎn)間的rSO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，研究組T1、T2 rSO2明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期不同時(shí)刻rSO2情況

2.2不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)變化情況 不同時(shí)間點(diǎn)心率、MAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P=0.000)。見表3。

2.3兩組手術(shù)情況 研究組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)野質(zhì)量評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(均P<0.001)。見表4。

2.4兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能情況 兩組術(shù)后4 h MMSE評(píng)分明顯低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后8、12 h的MMSE評(píng)分明顯高于術(shù)后4 h(均P<0.05)。見表4。

表3 兩組圍術(shù)期不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)變化情況比較

表4 兩組手術(shù)前后MMSE評(píng)分情況

2.5圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)情況 兩組不同時(shí)間點(diǎn)Adr差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，研究組術(shù)后12、24 h的Adr明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后Adr比較

2.6并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)照組有2例惡心嘔吐、2例頭痛，總并發(fā)癥發(fā)生率為7.84%；研究組有2例惡心嘔吐、1例頭痛，總并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%；兩組總并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.153，P=0.695)。

3 討 論

控制性降壓是臨床常用的麻醉技術(shù)之一，對(duì)抑制手術(shù)患者術(shù)野出血具有保護(hù)作用。老年高血壓患者多伴有血管系統(tǒng)老化，出現(xiàn)血管硬度增加、血管壁彈性下降，微血管病變風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)組織器官血流灌注影響更大，鼻內(nèi)鏡術(shù)中行控制性降壓應(yīng)更謹(jǐn)慎〔11,12〕。大腦是對(duì)缺血缺氧較為敏感的器官，老年高血壓患者鼻內(nèi)鏡術(shù)中行控制性降壓的最大風(fēng)險(xiǎn)在于腦組織血流灌注不足，進(jìn)而影響患者術(shù)后認(rèn)知功能。Liu等〔13〕研究指出，術(shù)中行控制性降壓可保障血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，改善組織器官的血流灌注及氧合功能，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。也有學(xué)者〔14〕指出，高血壓患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)下限比健康成人高10 mmHg，腦低灌注風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究結(jié)果說明，鼻內(nèi)鏡術(shù)中控制性降壓可降低老年高血壓患者rSO2，但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性無(wú)明顯影響。均未出現(xiàn)腦氧脫飽和情況，術(shù)畢時(shí)隨著血壓升高，rSO2也逐漸恢復(fù)。兩組術(shù)中均監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)并及時(shí)干預(yù)，有利于維持組織器官良好灌注、維持正常新陳代謝，避免組織細(xì)胞缺氧和凋亡引起的功能障礙。研究組鼻內(nèi)鏡術(shù)中控制性降壓期間可以維持良好的腦氧供需平衡，可能與全身麻醉降低了腦氧代謝有關(guān)。Juraschek等〔15〕研究指出，控制性降壓雖可降低腦灌注心輸出量，但腦灌注血流較充足，可滿足腦氧供需平衡。本研究提示，鼻內(nèi)鏡術(shù)中控制性降壓不影響老年高血壓患者術(shù)后早期認(rèn)知功能。

本研究提示，鼻內(nèi)鏡術(shù)中控制性降壓可降低老年高血壓患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，并獲取良好手術(shù)術(shù)野。李常春〔16〕研究也指出，控制性降壓技術(shù)可減小術(shù)中出血量，改善術(shù)野清晰度，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果提示，鼻內(nèi)鏡術(shù)中控制性降壓可減輕老年高血壓患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，可能與研究組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，手術(shù)對(duì)患者臟器傷害性刺激相對(duì)少有關(guān)。