劉土軒 彭敏 劉旺 何啟忠 何冠鋒 王滿霞 何海春

(廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，廣東 湛江 524000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是臨床上嚴重危及患者生命安全的呼吸系統(tǒng)多發(fā)疾病，有著較高的致殘率與病死率〔1～3〕。COPD同時也是慢性支氣管炎的常見并發(fā)癥，主要特征表現(xiàn)為與慢性炎癥有關的持續(xù)性氣流受限，細菌、病毒感染、吸煙、粉塵等化學物質和空氣污染等外部因素與遺傳、氣道高反應性等內部因素均會導致COPD的發(fā)生發(fā)展〔4～6〕。有毒氣體或顆粒侵入氣道和肺部時，促使氣道和肺部慢性炎性反應增強，引起氣流受限進行性發(fā)展，從而導致患者缺氧狀況明顯，加劇COPD的病情惡化。COPD急性加重期(AECOPD)則是COPD病程發(fā)展進入危險時期，其主要是由下呼吸道感染等因素引起的病情惡化，常常造成患者呼吸衰竭與死亡，反映患者的健康狀況和預后情況不良，因此積極采取有效措施預測AECOPD患者預后具有十分重要的意義〔7,8〕。然而，準確判斷和預測AECOPD的預后目前尚無統(tǒng)一的標準。研究〔9～12〕表明，外周血嗜酸性粒細胞(EOS)與AECOPD患者的預后有著緊密的聯(lián)系。Sulku等〔13〕發(fā)現(xiàn)，40%以上的AECOPD患者氣道內EOS計數(shù)顯著增高，并且高比例EOS計數(shù)的患者常常顯示對糖皮質激素治療易感且反應良好，住院時間也相應縮短。研究〔14,15〕發(fā)現(xiàn)，EOS計數(shù)在呼吸道炎癥進展過程中起著非常關鍵的作用，并且AECOPD患者外周血EOS計數(shù)能確切反映患者痰EOS計數(shù)，且EOS計數(shù)臨界值為2%。EOS會產生一氧化氮(NO)，因此呼出氣NO(FeNO)也被認為是反映AECOPD患者氣道炎癥的靈敏檢測指標〔16～18〕。國內外研究〔19,20〕顯示，F(xiàn)eNO的濃度測定可以很好反映氣道炎癥,并且美國胸科學會/歐洲呼吸學會(ATS/ERS)已將FeNO的測定標準化和規(guī)范化，與其他檢測技術相比較，F(xiàn)eNO不僅能夠標準化測量，而且可直接檢測并能馬上得出結果，在疾病的不同時期反復檢測，簡單易獲取，為臨床治療指導爭取寶貴的時間。然而，現(xiàn)如今國內外多將FeNO推薦為哮喘氣道炎癥監(jiān)測指標，幾乎無相關研究將其用作預測AECOPD的預后。因此，本研究將探討EOS計數(shù)與AECOPD患者FeNO及預后差異的相關性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年9月至2019年11月廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院收治的AECOPD患者116例為研究對象。觀察組共47例，男30例，女17例，平均年齡(66.96±10.27)歲；對照組共69例，男43例，女26例，平均年齡(67.75±10.91)歲。兩組性別構成、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙史、喝酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、病程和入院COPD評估測試(CAT)評分差異比較均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。納入標準：(1)AECOPD患者的診斷均符合《慢性阻塞性肺疾病診療指南(2013年修訂版)》〔21〕中對AECOPD的診斷標準，診斷標準如下：肺功能檢查示1 s用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)<70%，F(xiàn)EV%<80%；(2)年齡40～80歲；(3)入院前6個月肺功能檢查為穩(wěn)定期肺功能；(4)近期未使用激素或抗生素類藥物進行治療；(5)入院時均未發(fā)生呼吸衰竭。排除標準：(1)既往有因AECOPD入院病史；(2)并發(fā)嚴重危及健康的呼吸系統(tǒng)疾病者，如肺惡性腫瘤、支氣管擴張癥、支氣管哮喘與肺結核等；(3)嚴重心、肝、腎等臟器功能不全或慢性疾病者；(4)患有結締組織病者；(5)過敏性疾病或寄生蟲感染急性發(fā)作期者；(6)臨床資料不完整者；(7)拒絕或不配合參與本研究者。患者入院24 h均行血細胞檢測，根據(jù)血細胞檢測中EOS%水平將納入的研究對象分為觀察組(EOS%>2%)與對照組(EOS%≤2%)。此研究經本院倫理委員會審批并批準通過，患者均知情并簽署知情同意書。

1.2方法 在患者入院24 h內，使用全自動血細胞分析儀(希森美康血細胞分析儀)記錄兩組患者的血細胞計數(shù)；收集兩組患者的基線指標，如吸煙史、基礎疾病(冠心病、高血壓和糖尿病)和BMI等；采用FeNO檢測儀(納庫倫SV-ENO-03FeNO檢測儀)檢測兩組患者FeNO；使用肺功能儀(科斯邁肺功能儀)對兩組患者的肺功能進行檢測，測定前囑患者休息30 min，后取坐位，連續(xù)測定符合要求的3次肺功能參數(shù)，且3次肺功能的FEV1變異率<5%，取FEV1最高值作為觀察指標，記錄FEV1%；記錄入院時CAT評分。兩組患者的治療均由未參與本研究的呼吸科同一組醫(yī)生實施，按照AECOPD治療原則給予吸氧、平喘、祛痰、抗感染、維持水電解質平衡和應用糖皮質激素(國藥準字H20033553，天津天藥藥業(yè)股份有限公司)等綜合治療，有呼吸衰竭者立即采用機械通氣治療。同時記錄兩組患者住院期間C-反應蛋白(CRP)、靜脈激素使用率、抗生素使用率、機械通氣使用率、治療7 d后CAT評分下降≥2分人數(shù)及住院時間。所有患者出院后長期使用支氣管舒張劑(國藥準字H20090242，英國葛蘭素史克公司)和糖皮質激素治療預防復發(fā)，通過門診、電話或微信的方式對兩組患者進行隨訪，每2個月至少隨訪1次，主要研究終點設置為1年內再發(fā)急性加重，次要研究終點設置為1年內因COPD死亡。

1.3FeNO檢測方法 FeNO的檢測需在室內進行，測量結果采取μg/g單位表示。以下操作應在室溫20～26℃，濕度30%～60%的檢測室內進行。檢測室內應確保無明顯可見的煙灰塵及嚴禁出現(xiàn)花木、墻壁涂料及其他裝飾品等與影響檢測氣體的異味，并且受試期間相關工作人員嚴禁在檢測室內吸煙。受試者在檢測前保持安靜，無劇烈運動，保證禁食1 h以上，禁飲飲料類飲品，如豆?jié){類、咖啡、茶及碳酸類，避免過冷或過熱飲水。測量前向受試者講述測量方法，并且解釋測量目的,有需求可進行必要演示。根據(jù)使用說明書及2005年發(fā)布的ATS/ERS測定技術標準方法〔5〕對患者采取標準測量方法進行操作：囑咐受試者取站立位或坐位，腰板挺直，呈現(xiàn)站直或坐直的狀態(tài)，頭保持自然水平，處于放松狀態(tài)，如穿戴有過緊的衣服、胸帶及腰帶者，應及時松解，口含NIOX濾器時，測量全程口角應保證不漏氣，但是濾器嘴不能用舌頭堵塞。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法、Pearson相關系數(shù)分析及受試者工作特征(ROC)曲線分析。

2 結 果

2.1兩組各項實驗室指標的比較 觀察組與對照組紅細胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、白蛋白(Alb)、血小板(PLT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、肌酐、尿素氮、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)和動脈血氧分壓(PaO2)差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，觀察組白細胞(WBC)、CRP水平、中性粒細胞及FeNO均顯著增加(P<0.05)，F(xiàn)EV1%及FEV1/FVC均顯著降低(P<0.05)，見表1、圖1。

表1 兩組一般臨床資料及實驗室各項指標比較

圖1 兩組FeNO比較

2.2兩組住院期間各項指標及出院后1年內因病情加重而再次住院概率和出院后1年內死亡率比較觀察組與對照組住院期間靜脈激素使用率及抗生素使用率差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，觀察組機械通氣使用率及住院時長均增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療7 d后CAT評分下降≥2分的人數(shù)降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與對照組相比，觀察組出院后1年內因病情加重而再次住院概率和出院后1年內死亡率均降低(P<0.05)，見表2。

2.3EOS%與FeNO的關系 兩組外周血EOS%與FeNO呈顯著正相關(r=0.72，P=0.00)，見圖2。

2.4ROC曲線分析 FeNO評估AECOPD患者出院1年內死亡的曲線下面積(AUC)為0.728(95%CI：0.713～0.842，P<0.05)，最佳截斷值為35.5 μg/g，敏感度為82.17%，特異度為83.28%，見圖3。

表2 兩組住院期間各項指標及出院后1年內因病情加重而再次住院概率和出院后1年內死亡率的比較

圖2 EOS%與FeNO的關系

圖3 FeNO評估AECOPD患者 出院1年內死亡的ROC曲線

3 討 論

根據(jù)全世界的COPD流行病學調查報道，2010年全球COPD的患病率高達11.7%,預計至2020年，COPD將上升至全球疾病死因的第3位，其中女性總患病率為7.6%，低于男性的14.3%，農村居民的患病率為9.7%，低于城市居民的13.6%〔22〕。不僅如此，COPD極易向AECOPD轉變，致使患者的呼吸功能急劇惡化，是導致COPD患者死亡的主要原因。雖然AECOPD是兇險的臨床急癥，然而目前尚無統(tǒng)一的標準去準確判斷其預后。

肺內中性粒細胞、巨噬細胞和T淋巴細胞(尤其是CD8+)浸潤介導的慢性炎癥是COPD發(fā)生發(fā)展的核心機制〔23,24〕。與此同時，CRP是臨床上一種常見的炎癥標志物,患者CRP水平越高,證明患者氣道內炎性反應更加劇烈,情況越差。近年來研究也發(fā)現(xiàn)，外周血EOS在AECOPD的發(fā)病發(fā)展中起著非常關鍵的作用，大約有40%的AECOPD患者中存在EOS氣道炎癥〔25〕。COPD患者外周血EOS計數(shù)也與急性加重的風險相關，在COPD患者的人群中，外周血EOS計數(shù)如果升高至0.34×109個/L，其COPD急性加重的風險將相應增加1.76倍〔26〕，這與本研究結果一致。另外有學者〔14,15〕發(fā)現(xiàn)，AECOPD患者外周血EOS計數(shù)能確切反映患者痰EOS計數(shù)，且EOS計數(shù)臨界值為2%。因此本研究EOS計數(shù)以2%為分界值進行分組分析，此外還考慮到血常規(guī)檢測方便性和快捷性，故本研究采用血EOS計數(shù)代替AECOPD患者痰EOS計數(shù)水平。

本研究發(fā)現(xiàn)，EOS更高的AECOPD患者住院期間肺功能降低、機械通氣使用率、治療和住院時長增加得更明顯，并且其7 d后CAT評分下降≥2分的患者人數(shù)更少，提示病情更加惡化，預后更加不良。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在出院后1年內有著更低的因病情加重而再次住院概率和死亡率，提示中遠期預后良好。雖然COPD患者外周血EOS計數(shù)減少，能夠減少罹患AECOPD的風險，然而在AECOPD患者中EOS計數(shù)減少預示著患者細菌感染強度增加，顯示預后不良。加之高EOS比例AECOPD患者對糖皮質激素等治療反應更敏感，可顯著降低氣道炎癥和過敏反應，改善預后，降低AECOPD患者再入院率與死亡率〔4〕。

COPD急性發(fā)作時，肺部感染因子刺激多種細胞過表達誘導型NO合成酶，從而使得NO合成增多，造成氣道炎癥，導致肺組織損傷〔4〕。因此，F(xiàn)eNO現(xiàn)已成為研究者們關注的焦點，作為一種新興的炎癥標志物，現(xiàn)已證明其不僅能夠良好反映呼吸道嗜酸性炎癥的程度,還具有區(qū)別呼吸道炎癥類型和評估呼吸道炎癥水平、明確吸入性糖皮質激素治療的反應性及判斷吸入性糖皮質激素治療的依從性〔27〕。本研究結果顯示外周血EOS%與FeNO呈顯著正相關關系，并且FeNO能較好評估AECOPD患者出院后一年的死亡情況，印證了以上觀點。

綜上，AECOPD患者在入院時若外周血EOS%≥2%說明其對糖皮質激素治療更加敏感，同時出院1年內再發(fā)急性加重入院概率與死亡風險較低，遠期生存預后較好。外周血EOS水平與FeNO呈正相關關系，外周血EOS比例升高，F(xiàn)eNO水平也相應升高，并且FeNO水平對預測AECOPD患者的治療效果及臨床預后具有一定的指導意義。但本研究尚有一定的局限性，納入的研究對象樣本量較小且為單中心研究，結論尚需多中心、大樣本量研究進一步確定與證實。