魏明超 尹榮江 曲利 唐健 高學(xué)軍

(濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院胸外科，山東 煙臺 264100)

肺挫傷是指由外在暴力所引起的肺實(shí)質(zhì)損傷，臨床表現(xiàn)可伴隨胸悶、氣促、胸痛、咳血痰等，嚴(yán)重時甚至?xí)?dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，病死率可達(dá)4.1%～12.0%〔1,2〕。研究認(rèn)為，炎癥反應(yīng)失控是急性肺外傷病情進(jìn)展的主要原因，抑制炎癥反應(yīng)是控制病情、防治并發(fā)癥的重要策略〔3〕。目前西醫(yī)治療的重點(diǎn)在于維持呼吸通暢、改善循環(huán)和處理合并傷等，但治療效果常難以達(dá)到預(yù)期，尤其是老年患者由于生理功能減退，對創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的代償功能差，往往更易出現(xiàn)并發(fā)癥，對治療方案有更高要求〔4〕。痰熱清注射液是一種由黃芩、金銀花、連翹等成分組成的中藥復(fù)方注射液，具有清熱解毒、解痙平喘、抗炎等作用〔5〕。研究〔6〕顯示，痰熱清注射液可通過抗炎、抑制細(xì)胞凋亡等作用于氣血屏障，對肺損傷具有保護(hù)作用。但目前尚未見痰熱清注射液在肺挫傷治療中的研究報(bào)道。相關(guān)研究〔7〕發(fā)現(xiàn)，肺表面活性蛋白(SP)-A在急性肺損傷患者中呈高表達(dá)，在組織損傷修復(fù)和免疫炎癥調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用，能夠反映患者病情程度。本研究擬通過觀察中藥痰熱清注射液治療老年肺挫傷的療效及對血清SP-A、炎癥因子的影響，評價(jià)其治療有效性。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2020年1月至2021年10月濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院的老年肺挫傷患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確的胸部外傷史；(2)單側(cè)肺挫傷，符合《呼吸內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》〔8〕中關(guān)于肺挫傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)經(jīng)胸CT或X線提示肺部實(shí)質(zhì)病變陰影；(4)年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在肺部基礎(chǔ)疾病者；(2)無口服中藥條件者；(3)開放性腹部傷；(4)嚴(yán)重心肝腎功能不全；(5)合并自身免疫性疾病者；(6)高位截癱患者；(7)過敏體質(zhì)者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組各50例，兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。病情分級參照肺挫傷簡易評分法。本研究符合倫理規(guī)定并通過審批，且家屬對治療方案知曉。

1.2治療方法 入院后，兩組均予以常規(guī)治療，包括吸氧、止血、平喘、抗感染、激素、胸壁固定和營養(yǎng)支持等，視情況行胸腔閉式引流和呼吸機(jī)輔助呼吸。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組還予以痰熱清注射液(國藥準(zhǔn)字Z20030054，上海凱寶藥業(yè)有限公司)20 ml，采用5%葡萄糖注射液500 ml稀釋后，靜脈滴注，1次/d。兩組療程均為7 d。

1.3觀察指標(biāo) (1)血?dú)庵笜?biāo)。記錄兩組治療前和治療后的血?dú)庵笜?biāo)，包括血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)〔PaO2/吸入氧濃度(FiO2)〕。(2)病情評分。記錄兩組治療前和治療的X線胸片評分、肺挫傷簡易評分和急性生理及慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分。(3)血清炎癥因子及SP-A水平。于治療前和治療后抽取患者靜脈血，離心(3 000 r/min)10 min，留取血清，行SP-A、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α水平的測定，方法為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，試劑盒購自上海心語生物科技有限公司。(4)癥狀消失時間。記錄兩組氣促、胸痛和肺部濕啰音消失時間。(5)并發(fā)癥情況。記錄ARDS、氣胸、肺不張等發(fā)生情況和死亡情況。

表1 兩組一般資料比較(n=50)

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件，計(jì)量資料均服從正態(tài)分布進(jìn)行成組t檢驗(yàn)或配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較。

2 結(jié) 果

2.1血?dú)庵笜?biāo) 治療前，兩組PaO2、PaCO2和PaO2/FiO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組PaO2、PaCO2和PaO2/FiO2顯著升高(P<0.05)，且相比對照組，觀察組上述血?dú)庵笜?biāo)顯著升高(P<0.05)。見表2。

2.2病情評分 治療前，兩組X線、APACHE Ⅱ和肺挫傷簡易評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組上述評分均顯著降低(P<0.05)；且相比對照組，觀察組上述評分顯著降低(P<0.05)。見表2。

2.3炎癥因子及SP-A水平 治療前，兩組血清SP-A和TNF-α、CRP、IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組SP-A和TNF-α、CRP、IL-6水平顯著降低(P<0.05)；且相比對照組，觀察組上述指標(biāo)顯著降低(P<0.05)。見表3。

2.4癥狀消失時間 相比對照組，觀察組氣促、胸痛和肺部濕啰音消失時間均明顯提前(P<0.001)。見表4。

2.5預(yù)后情況 觀察組ARDS、肺部感染發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表2 兩組血?dú)庵笜?biāo)、X線、APACHE Ⅱ和肺挫傷簡易評分比較

表3 兩組炎癥因子及SP-A水平比較

表4 兩組癥狀消失時間

表5 兩組預(yù)后情況對比〔n(%),n=50〕

3 討 論

肺挫傷是常見損傷，常因胸部創(chuàng)傷致使胸腔容積改變，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)出血、水腫等一系列病理改變，繼而導(dǎo)致肺組織缺血缺氧、通氣功能障礙和肺順應(yīng)性降低等，容易誘發(fā)ARDS等并發(fā)癥。研究表明〔9〕，炎癥反應(yīng)失控是導(dǎo)致肺挫傷病情進(jìn)展的重要原因，發(fā)生肺挫傷時，肺泡血管通透性增加，中性粒細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞激活，IL-6、TNF-α等促炎因子大量產(chǎn)生，導(dǎo)致炎癥瀑布效應(yīng)，并觸發(fā)肺血管屏障衰竭。

痰熱清注射液是一種由黃芩、連翹、金銀花、山羊角、熊膽粉等組成的中成藥，具有清熱解毒、鎮(zhèn)咳平喘、抗炎等作用〔10〕，在疾病防治中表現(xiàn)出確切療效。隨著中醫(yī)藥整體觀理念和網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的不斷發(fā)展，該藥已被廣泛應(yīng)用于臨床研究中，對于肺損傷也表現(xiàn)出保護(hù)作用。研究顯示〔11〕，痰熱清注射液能夠抑制肺損傷小鼠模型炎癥反應(yīng)，減少肺組織細(xì)胞凋亡，從而發(fā)揮肺保護(hù)作用。藥理研究表明，痰熱清注射液中槲皮素成分能夠通過抑制肺組織Janus激酶(JAK)2/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)子和轉(zhuǎn)錄激活子(STAT)3、Toll樣受體(TLR)4/核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB信號通路激活，而使得通氣功能得到改善，并能夠抑制炎癥反應(yīng)，從而緩解肺損傷〔12〕；山柰酚成分能夠通過抑制絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路，而抑制肺炎癥過程和肺組織氧化損傷，發(fā)揮肺損傷保護(hù)作用〔13〕；木犀草素成分能夠降低小鼠肺組織和血漿中IL-6、IL-1β水平，進(jìn)而減輕急性肺損傷程度〔14〕。以上分析提示，痰熱清注射液可能通過抗炎作用而間接作用于氣血屏障，從而對急性肺損傷產(chǎn)生治療作用。本研究結(jié)果表明，痰熱清注射液治療能夠改善老年肺挫傷患者血?dú)庵笜?biāo)，緩解病情，促進(jìn)癥狀消失，并降低ARDS、肺部感染的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，這與文獻(xiàn)報(bào)道〔15〕類似。

SP-A是一種免疫活性蛋白物質(zhì)，是維持肺穩(wěn)態(tài)的重要物質(zhì)，在肺血?dú)馄琳?、維持通氣功能等方面有著重要作用。SP-A作為肺部的天然免疫防御因子，除了調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，維持氣道穩(wěn)定性外，還可抑制炎癥反應(yīng)所致的肺損傷〔16〕。急性肺損傷時，肺內(nèi)SP-A大量進(jìn)入血循環(huán)，使得血清SP-A出現(xiàn)高表達(dá)，其表達(dá)水平與肺損傷的發(fā)生發(fā)展相關(guān)，故可作為急性肺損傷的嚴(yán)重程度的標(biāo)志物〔17〕。CRP是一種急性時相蛋白，在各種急性炎癥、組織損傷等病理改變中迅速增高。IL-6是一種多功能細(xì)胞因子，具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)及造血功能。當(dāng)創(chuàng)傷和炎癥發(fā)生后，IL-6大量分泌可以刺激多種炎性細(xì)胞聚集、趨化、遷移至損傷部位,而且活化的細(xì)胞因子可以加重肺血管內(nèi)皮損傷〔18,19〕。TNF-α于炎癥早期即可出現(xiàn)釋放，可通過激活血小板，對促進(jìn)IL-6等炎性細(xì)胞因子的釋放，加重肺損傷〔20〕。本研究結(jié)果提示，痰熱清注射液治療老年肺挫傷能夠有效抑制患者血清炎癥因子水平，這可能是其發(fā)揮治療效應(yīng)的重要原因，也是多成分、多靶點(diǎn)、多途徑相互作用所產(chǎn)生的結(jié)果。

本研究提示，痰熱清注射液治療有助于減少肺挫傷后并發(fā)癥，盡管兩組病死率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組相比對照組呈現(xiàn)降低趨勢，因此認(rèn)為痰熱清注射液治療能夠改善患者預(yù)后。本研究存在不足，主要在于樣本量小，統(tǒng)計(jì)難免存在偏差，且觀察時間短，其結(jié)果仍有待大樣本量和長時間隨訪的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。