黃素清

莆田學(xué)院附屬醫(yī)院 （福建莆田 351100）

瘢痕子宮多由肌瘤剔除、子宮修補(bǔ)、剖宮產(chǎn)等手術(shù)所致，隨著國(guó)家“三孩”政策的開(kāi)放，臨床上瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦越來(lái)越多[1-2]。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，病情進(jìn)展迅速，存在較高的危險(xiǎn)性，若不及時(shí)有效干預(yù)，可致凝血功能障礙，并可造成乳汁分泌延遲或無(wú)法分泌乳汁，甚至危及產(chǎn)婦生命[3-4]。早期篩查瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血的高危患者，制訂相應(yīng)的防治措施，對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血、提高產(chǎn)婦生命質(zhì)量具有積極意義。本研究統(tǒng)計(jì)、分析就診于我院的236 例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦臨床資料，探討瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，為今后護(hù)理對(duì)策的制訂提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年10月就診于我院的236例瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦臨床資料，年齡24～40歲，平均（33.65±2.16）歲；孕周36～41周，平均（38.62±1.21）周。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；前次分娩為剖宮產(chǎn)，形成瘢痕子宮，在我院行剖宮產(chǎn)分娩；未進(jìn)行試產(chǎn)；年齡≥18歲；順利分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝、腎等重要臟器功能異常；凝血功能障礙；精神障礙。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集孕婦資料，包含年齡、瘢痕厚度、胎盤(pán)植入、巨大兒、子宮收縮乏力、妊娠期高血壓（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）、胎盤(pán)粘連、前置胎盤(pán)、妊娠期糖尿病、并發(fā)產(chǎn)后出血等。產(chǎn)后出血量=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（g/ml）。胎兒娩出24 h 內(nèi)出血量達(dá)到1 000 ml 及以上，即可判定為孕婦并發(fā)產(chǎn)后出血。

1.3 觀察指標(biāo)

分析瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素使用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血情況

瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率為10.17%（24/236）。

2.2 瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析

胎盤(pán)植入、巨大兒、子宮收縮乏力、HDCP、胎盤(pán)粘連、前置胎盤(pán)與瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；年齡、瘢痕厚度、孕周、妊娠期糖尿病與瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血無(wú)關(guān)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血單因素分析[例（%）]

2.2.2 多因素分析

經(jīng)Logistic回歸分析顯示：胎盤(pán)植入、巨大兒、子宮收縮乏力、HDCP、胎盤(pán)粘連、前置胎盤(pán)是瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血的高危因素（P<0.05），見(jiàn)表2～3。

表2 瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血的影響因素變量賦值情況

表3 瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血的多因素分析

3 討論

3.1 瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示，胎盤(pán)植入、巨大兒、子宮收縮乏力、HDCP、胎盤(pán)粘連、前置胎盤(pán)是瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血的高危因素。原因可能如下。 （1）巨大兒可致子宮過(guò)度膨脹，促使子宮肌纖維過(guò)度伸展或水腫變性，子宮平滑肌細(xì)胞喪失正常的收縮、縮復(fù)能力，血竇難以及時(shí)關(guān)閉，增加出血量，會(huì)增加產(chǎn)后出血發(fā)生率[5-6]。（2）胎盤(pán)植入、胎盤(pán)粘連均可能抑制子宮收縮，影響子宮壁血竇收縮閉合，且隨著孕周的增加，子宮下段逐漸被拉長(zhǎng)，使子宮下段附著的胎盤(pán)無(wú)法延伸，導(dǎo)致胎盤(pán)與子宮壁發(fā)生錯(cuò)位，兩者連接的血管發(fā)生斷裂，易并發(fā)產(chǎn)后出血[7-8]。（3）瘢痕子宮的瘢痕血液供應(yīng)不足、脆性高、收縮性差，瘢痕處的子宮肌纖維縮復(fù)能力與彈性明顯下降，術(shù)后易出現(xiàn)宮縮乏力，再次行剖宮產(chǎn)分娩時(shí)，子宮肌纖維會(huì)受手術(shù)引發(fā)的機(jī)械性損傷影響而發(fā)生斷裂，無(wú)法愈合，進(jìn)而誘發(fā)產(chǎn)后出血[9-10]；同時(shí)瘢痕位置的子宮肌纖維縮復(fù)能力與彈性明顯下降，縮宮素受體分泌不良，對(duì)縮宮素的靈敏度明顯降低，極易造成術(shù)后宮縮乏力，致使子宮血竇關(guān)閉不良，進(jìn)而誘發(fā)產(chǎn)后出血[11-12]。（4）妊娠期高血壓可引發(fā)小動(dòng)脈血管痙攣，使血液呈濃縮或高凝狀態(tài)，易引發(fā)子宮肌滲血、血腫及微血管病變，血管脆性增加，可致孕婦發(fā)生子宮收縮乏力，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。（5）前置胎盤(pán)是由引產(chǎn)、人工流產(chǎn)等引起的，子宮肌層與內(nèi)膜會(huì)受到損傷，子宮蛻膜血管生長(zhǎng)不全，增大胎盤(pán)面積并向子宮下段延伸，而子宮下段肌層較薄、纖維較少、血竇極為豐富，且收縮能力較差，胎盤(pán)剝離后剝離面會(huì)發(fā)生廣泛滲血，血竇無(wú)法及時(shí)收縮止血，因而引發(fā)產(chǎn)后出血[15]。

3.2 干預(yù)措施

針對(duì)上述情況，臨床可采取以下措施進(jìn)行干預(yù)：（1）加強(qiáng)孕齡期女性宣教，重視產(chǎn)前保健，增強(qiáng)優(yōu)生優(yōu)育意識(shí)，落實(shí)避孕措施，減少意外妊娠所致的流產(chǎn)、引產(chǎn)； （2）加強(qiáng)孕期保健，叮囑孕婦合理飲食，控制血糖、血壓，并強(qiáng)調(diào)孕期控制體質(zhì)量的重要性，避免胎兒體質(zhì)量過(guò)大，以免子宮肌纖維過(guò)度伸展； （3）二次剖宮產(chǎn)時(shí)密切關(guān)注產(chǎn)婦宮縮強(qiáng)度，一旦出現(xiàn)宮縮乏力，需立即遵醫(yī)囑注射如縮宮素等宮縮劑，促進(jìn)子宮收縮，必要時(shí)可行子宮動(dòng)脈縫扎術(shù)等處理，以快速止血； （4）對(duì)合并妊娠高血壓者可遵醫(yī)囑使用硝苯地平、硫酸鎂等藥物控制血壓，并囑孕婦適量運(yùn)動(dòng)、嚴(yán)格控制飲食。

綜上所述，胎盤(pán)植入、子宮收縮乏力、巨大兒、HDCP、胎盤(pán)粘連、前置胎盤(pán)均是瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦并發(fā)產(chǎn)后出血的高危因素，臨床應(yīng)據(jù)此采取干預(yù)措施。