萬威

江西省樂平天湖醫(yī)院骨科 （江西景德鎮(zhèn) 333300）

復雜脛骨平臺骨折易導致患者的關(guān)節(jié)面移位或出現(xiàn)塌陷，進而產(chǎn)生更嚴重的損傷，甚至導致半月板撕裂或韌帶斷裂，影響膝關(guān)節(jié)及脛骨關(guān)節(jié)功能，因此其治療難度較大，需要采取適宜的手術(shù)方案進行治療[1]。研究顯示，鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復雜脛骨平臺骨折患者的效果顯著[2]。我院于2020 年引入了該治療方案，本研究選取2020 年2 月至2022 年2 月收治的152 例復雜脛骨平臺骨折患者，探討鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復雜脛骨平臺骨折患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年2 月到2022 年2 月我院收治的152 例復雜脛骨平臺骨折患者，隨機分為兩組，各76 例。對照組男50 例，女26 例；年齡39～65 歲，平均（47.28±8.96）歲；致傷原因，壓砸傷15 例，墜落傷19 例，交通傷42 例；骨折分類，開放性骨折30 例，閉合性骨折46 例；Schatzker 分型，Ⅳ型25 例，Ⅴ型23 例，Ⅵ型28 例。試驗組男52 例，女24 例；年齡38～68 歲，平均（47.08±9.15）歲；致傷原因，壓砸傷20 例，墜落傷18 例，交通傷38 例；骨折分類，開放性骨折33 例，閉合性骨折43 例；Schatzker 分型，Ⅳ型20 例，Ⅴ型24 例，Ⅵ型32 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：經(jīng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片檢查、CT 或MRI 檢查確認為復雜脛骨平臺骨折；骨折發(fā)生至手術(shù)時間不超過2 周；術(shù)前CT 檢查符合Schatzker 分型中的Ⅳ～Ⅵ型；合并損傷不需特殊處理且愈合后不會影響膝關(guān)節(jié)功能；術(shù)前檢查不存在血管神經(jīng)損傷表現(xiàn)。排除標準：雙側(cè)脛骨平臺骨折；術(shù)前出現(xiàn)骨筋膜綜合征；合并血管神經(jīng)損傷；出現(xiàn)病理性骨折；拒絕參與研究者。

1.2 方法

對照組采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療：在連續(xù)硬膜外麻醉下，根據(jù)患者骨折情況在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)或外側(cè)選擇切口位置，逐層打開膝關(guān)節(jié)，充分暴露骨折區(qū)域，及時清除淤血與碎骨組織；對塌陷或移位區(qū)域進行平整復位，復位以軸線正常為原則，采用克氏針零時固定，并保護周圍軟組織免受損傷；復位滿意后，采用合適的鎖定鋼板固定，注意不擰緊螺釘；最后撬起塌陷區(qū)域（一般高于脛骨平臺2～3 mm），之后擰緊螺釘固定。

試驗組采用鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療：鎖定鋼板內(nèi)固定治療同對照組，復位滿意后，選擇髂前或髂后取植骨材料，刮除骨膜與軟組織，浸泡在慶大霉素溶液中備用；鎖定鋼板內(nèi)固定成功后，根據(jù)骨缺損情況修整植骨材料，墊于塌陷區(qū)缺損處，之后擰緊螺釘，防止骨塊松動。

1.3 觀察指標

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間、骨折愈合時間、內(nèi)固定后脛骨平臺內(nèi)翻角和脛骨平臺內(nèi)側(cè)后傾角及術(shù)后4 個月的膝關(guān)節(jié)功能（采用Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能量表評估，包括膝關(guān)節(jié)屈、伸活動度、疼痛、行走能力、膝關(guān)穩(wěn)定性等內(nèi)容，總分30 分，評分與膝關(guān)節(jié)功能成正相關(guān)）、并發(fā)癥（包括內(nèi)固定松動斷裂、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、切口感染、針道感染）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間、骨折愈合時間

兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間、骨折愈合時間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、住院時間、骨折愈合時間比較（±s）

骨折愈合時間（個月）對照組 76 179.23±19.84 371.33±72.95 280.15±50.45 15.11±2.82 3.56±0.94試驗組 76 180.44±16.53 384.27±66.86 290.03±55.16 14.28±3.14 3.39±0.84 t 0.408 1.140 1.152 1.714 1.176 P 0.684 0.256 0.251 0.089 0.242組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)中輸血量（ml）住院時間（d）

2.2 內(nèi)固定后脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺內(nèi)側(cè)后傾角

試驗組內(nèi)固定后脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺內(nèi)側(cè)后傾角均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組內(nèi)固定后脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺內(nèi)側(cè)后傾角比較（°，±s）

組別 例數(shù) 脛骨平臺內(nèi)翻角 脛骨平臺內(nèi)側(cè)后傾角對照組 76 88.94±7.52 6.36±4.10試驗組 76 85.23±4.87 4.64±2.57 t 3.610 3.099 P<0.001 0.002

2.3 術(shù)后4個月的膝關(guān)節(jié)功能

試驗組術(shù)后4 個月的膝關(guān)節(jié)功能評分為（26.95±2.17）分，高于對照組的（22.45±1.97）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.385，P<0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.132，P=0.716），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

3.1 復雜脛骨平臺骨折的特點

復雜脛骨平臺骨折是相對較為嚴重的一類骨折，一般由較大能量沖擊導致，骨折位于脛骨骨干或干骺端，可導致關(guān)節(jié)面出現(xiàn)塌陷和移位，還可導致關(guān)節(jié)輔助結(jié)構(gòu)出現(xiàn)嚴重損傷，如半月板損傷、交叉韌帶斷裂及側(cè)副韌帶損傷等，嚴重影響患者的正?；顒覽3-4]；此外，復雜脛骨平臺骨折往往還會伴隨血管破裂及神經(jīng)受損現(xiàn)象，不僅給手術(shù)治療帶來較大挑戰(zhàn)，還易留下后遺癥，給患者造成殘疾隱患[5-6]。因此，在采用鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復雜脛骨平臺骨折患者時，應該積極控制手術(shù)時間，在盡可能短的時間內(nèi)完成手術(shù)，避免因血管破裂或組織損傷出現(xiàn)更嚴重的感染或其他問題，為患者骨折區(qū)域的后續(xù)恢復營造理想條件[7-8]。

3.2 手術(shù)材料的選用

鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療對于復雜脛骨平臺骨折患者后續(xù)關(guān)節(jié)功能的恢復具有重要價值，但是為了更好地確保患者的術(shù)后恢復效果，應該嚴格把關(guān)手術(shù)材料的選擇，無論是內(nèi)固定材料還是植骨材料，均需要結(jié)合患者的具體骨折狀況及相關(guān)手術(shù)標準進行精細化選擇，為骨折的恢復提供良好條件[9]。內(nèi)固定材料一般選擇鎖定加壓鋼板，其作為帶螺紋孔的新型鋼板材料，能夠有效固定骨折區(qū)域，并具有良好的加壓與鎖定效果。植骨材料應盡量選擇同種異體骨，在條件允許的情況下也可以采用自體骨，以有效避免嚴重的排斥和不相容問題[10]。但因為自體骨取骨難度較大，且手術(shù)時間相對較長，因此目前鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療中多采用同種異體骨。

3.3 手術(shù)方案的選擇

關(guān)節(jié)面解剖復位、內(nèi)固定與塌陷關(guān)節(jié)植骨為復雜脛骨平臺骨折手術(shù)順利開展的關(guān)鍵。因脛骨平臺骨折情況比較復雜，多合并韌帶與半月板損傷，這就要求手術(shù)醫(yī)師具備較高的操作水平，并選擇最合適的手術(shù)方案。

脛骨平臺復位滿意的三要素為骨折關(guān)節(jié)面達到解剖復位、堅強內(nèi)固定、塌陷骨折復位后植骨。鎖定加壓鋼板為一種新型微型鋼板，其操作原理是經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定，經(jīng)動力加壓孔與圓錐形鎖定螺旋孔發(fā)揮加壓與鎖定功能，預防應力作用下復位丟失；且鎖定加壓鋼板的螺釘具有內(nèi)支架結(jié)構(gòu)，可支撐關(guān)節(jié)面穩(wěn)定，接骨板下方壓槽可減少接骨板與骨面的接觸，并保留骨膜的血運，降低骨折不愈合的發(fā)生率[10]。但考慮到骨折線修復時間是決定骨折愈合時間、負重時間的關(guān)鍵，而復雜脛骨平臺骨折多合并缺損、塌陷，單純鎖定鋼板內(nèi)固定治療雖然能修復脛骨平臺的平整性，但無法改善局部循環(huán)不良，尤其是老年骨質(zhì)疏松患者，可能會導致局部缺損修復時間延長，影響愈合時間、負重時間[11]。因此，在鎖定鋼板內(nèi)固定治療的同時，可結(jié)合植骨治療，縮短局部缺損修復時間。本研究結(jié)果顯示，試驗組內(nèi)固定后脛骨平臺內(nèi)翻角、脛骨平臺內(nèi)側(cè)后傾角均優(yōu)于對照組，術(shù)后4 個月的膝關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），表明鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復雜脛骨平臺骨折患者的效果更為顯著。

綜上所述，采用鎖定鋼板內(nèi)固定并植骨治療復雜脛骨平臺骨折患者的臨床效果較為理想，可在促進患者骨折愈合的基礎上，有效恢復其膝關(guān)節(jié)功能，并降低并發(fā)癥發(fā)生率。