郭強

安徽省當涂縣人民醫(yī)院普外科 （安徽當涂 243100）

膽總管結(jié)石是臨床較為常見的肝膽外科疾病，主要癥狀為黃疸、腹痛及發(fā)熱等，少數(shù)患者會伴有化膿性梗阻性膽管炎及膽源性胰腺炎等病癥，嚴重威脅患者的生命健康[1]。當前，臨床多采用手術(shù)方式治療膽總管結(jié)石患者，將其體內(nèi)的結(jié)石全部取出，去除病灶，降低復(fù)發(fā)率[2]。近年來，腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)在臨床被廣泛應(yīng)用，并獲得大多數(shù)患者的認可[3]。但有學(xué)者提出，放置T管后，患者的正常生活與社交均會受到不同程度的影響，且可引發(fā)較嚴重的并發(fā)癥，給患者預(yù)后造成不利影響[4]，故對術(shù)后選擇一期縫合或T 管引流仍存在較大的爭議?；诖?，本研究旨在探討一期縫合與T 管引流在腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月至2021 年10 月于我院接受腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)的50 例膽總管結(jié)石患者為研究對象，隨機分為試驗組（30 例）與對照組（20 例）。試驗組男13 例，女17 例；年齡21～80 歲，平均（50.6±11.8）歲。對照組男8 例，女12 例；年齡20～78 歲，平均（49.1±11.4）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者家屬均簽署知情同意書。

納入標準：臨床資料完整；精神正常；神志清楚；能配合完成研究。排除標準：合并凝血功能障礙；合并其他重要器官功能障礙；合并嚴重血液系統(tǒng)疾病；合并免疫系統(tǒng)疾?。惶幱谌焉锲诨虿溉槠?；合并急性化膿性膽管炎。

1.2 方法

兩組均行腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)。

對照組采用T 管引流：在膽道鏡下，用網(wǎng)籃取出結(jié)石或灌注0.9%氯化鈉注射液沖洗出泥沙樣結(jié)石、絮狀物；經(jīng)膽道鏡探查顯示，無任何結(jié)石殘留后，將T 管妥善放置在患者膽總管內(nèi)，選擇可吸收縫線（3-0或4-0）縫合切口；之后對膽管進行全面沖洗，待無活動性出血及膽漏后，徹底切除膽囊，并經(jīng)右側(cè)穿刺孔引出T 管，做好固定處理。

試驗組采用一期縫合：在膽道鏡下，用網(wǎng)籃取出結(jié)石或注水沖洗出泥沙樣結(jié)石、絮狀物；選擇可吸收縫線3-0間斷或連續(xù)全層縫合膽總管切口；縫合結(jié)束后，用紗布在縫合處輕輕蘸取，查看是否存在膽汁及血液滲出；對膽道內(nèi)的小結(jié)石進行多次全面沖洗，然后用注水法檢驗?zāi)懣偣芟露耸欠駮惩?；若膽道鏡顯示無任何結(jié)石殘留，則通過可吸收線對膽總管切開處進行縫合；如探查顯示有漏點存在，則需再次進行縫合處理；待無活動性出血及膽漏后，徹底切除膽囊。

1.3 評價指標

（1）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括腹腔感染、膽漏、切口感染。（2）手術(shù)相關(guān)指標：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間、術(shù)后排氣時間及住院時間。（3）術(shù)后生命質(zhì)量：術(shù)后，應(yīng)用SF-36簡明健康狀況量表（36-item shortfrom health survey，SF-36）對兩組生命質(zhì)量進行評估，內(nèi)容包括生理機能、生理職能、軀體疼痛、精神健康及總體健康，每項總分均為100分；評分越高，說明患者生命質(zhì)量越好[5]。（4）術(shù)后疼痛程度：術(shù)后，應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估兩組疼痛程度，分值為0～10分；依據(jù)患者主觀評分將疼痛程度分為無痛（0分，即患者無任何疼痛感）、輕度（1～3分，即患者有疼痛感，但能忍受，無需借助藥物止痛）、中度（4～6分，即患者無法忍受疼痛，但可借助藥物減輕疼痛感）、重度（7～10分，即患者無法忍受疼痛，且借助藥物無法緩解）[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥

試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組術(shù)后排氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標比較（±s）

術(shù)后引流管拔除時間（d）組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml）手術(shù)時間（min）術(shù)后排氣時間（h）住院時間（d）對照組 20 78.3±9.6 99.3±11.2 6.5±0.0 32.3±4.7 9.3±1.5試驗組 30 77.7±9.5 97.6±10.5 6.5±0.0 24.8±3.2 8.2±0.6 t 0.784 1.665 0.365 18.643 12.217 P>0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 術(shù)后生命質(zhì)量

試驗組術(shù)后生理機能、生理職能、軀體疼痛、精神健康及總體健康評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后生命質(zhì)量評分比較（分，±s）

表3 兩組術(shù)后生命質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別 例數(shù) 生理機能 生理職能 軀體疼痛 精神健康 總體健康對照組 20 65.2±7.1 62.5±8.4 67.9±8.1 63.4±4.6 64.7±7.2試驗組 30 76.9±8.3 80.2±9.2 81.3±8.5 79.9±6.7 80.6±8.9 t 12.883 18.892 14.596 17.678 17.100 P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 術(shù)后疼痛程度

兩組術(shù)后疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后疼痛程度比較（例）

3 討論

膽總管結(jié)石屬于臨床較多見的肝膽外科疾病，若未盡快得到有效救治，易引發(fā)膽道梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎及陣發(fā)性上腹部絞痛等嚴重并發(fā)癥，且疾病可反復(fù)發(fā)作，威脅患者的身體健康，影響其生命質(zhì)量[7-8]。

目前，臨床多采用腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石患者；但由于部分患者體內(nèi)的結(jié)石已存在一段時間，極易引發(fā)膽管狹窄等情況[9]；而且，即使在腹腔鏡直視下也很難徹底取凈一些細小結(jié)石，可影響整體手術(shù)效果。近年來，臨床將T 管置入患者膽總管，以改善膽管狹窄情況，擴大膽總管管腔內(nèi)徑，從而降低膽漏發(fā)生率、膽道壓力及膽道結(jié)石殘留率，為進一步排出細小結(jié)石提供有利條件[10]。但有研究表明，放置T 管可在一定程度上增加膽汁流失量，使患者機體水電解質(zhì)出現(xiàn)明顯異常，在拔除T 管后，患者膽漏發(fā)生率較高，且長期放置T 管也會給患者正常生活帶來不利影響[11]。而取石術(shù)后不放置T 管，立即進行一期縫合，可顯著縮短患者膽汁循環(huán)恢復(fù)正常的時間，降低復(fù)發(fā)率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者恢復(fù)[12]。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；試驗組術(shù)后生理機能、生理職能、軀體疼痛、精神健康及總體健康評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果說明，相較于留置T 管，在腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)后應(yīng)用一期縫合可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者生命質(zhì)量。其原因為，一期縫合可避免患者出現(xiàn)由放置T 管引起的多種并發(fā)癥，不會影響患者正常的生活及社交，患者不會因此產(chǎn)生較大的心理壓力，故術(shù)后生命質(zhì)量可得到顯著改善[13]。置入T 管進行引流時，大量膽汁可順著T 管流出，導(dǎo)致患者機體丟失大量電解質(zhì)，延長胃腸功能恢復(fù)時間[14]；而且，體內(nèi)留置T 管可在一定程度上影響患者正常生活，進一步延長其臥床時間、術(shù)后肛門排氣時間。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流管拔除時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組術(shù)后排氣時間及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以上結(jié)果說明，與留置T 管比較，在腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)后應(yīng)用一期縫合可顯著縮短患者術(shù)后排氣時間及住院時間，促進患者康復(fù)。其原因為，術(shù)后不留置T 管，患者不會產(chǎn)生較大的身心創(chuàng)傷，恢復(fù)速度快，住院時間也相對較短[15]；另外，在實施腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)過程中需對患者膽總管進行加壓沖洗，以疏通狹窄的膽道，此類患者多具備一期縫合指征，術(shù)后對其進行一期縫合可大幅提升其手術(shù)效果及生命質(zhì)量，改善預(yù)后。

綜上所述，與T 管引流相比，一期縫合在腹腔鏡下經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石術(shù)患者中的應(yīng)用效果更佳，可顯著降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者術(shù)后排氣時間及住院時間，改善其生命質(zhì)量。