山其君，周君，賈昱晞，千紅，張捷，周力（通信作者）

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 1 信息中心，2 醫(yī)學(xué)工程處，3 績效與運(yùn)營管理辦公室，4 手術(shù)室，5 臨床醫(yī)學(xué)研究所綜合辦公室 （北京 100730）

北京醫(yī)用耗材聯(lián)動(dòng)綜合改革落地，耗材取消加成，耗材的庫存管理、收費(fèi)管理也因此變得更加重要，進(jìn)而使耗材管理成本得到更多管理者的關(guān)注[1-2]。北京醫(yī)保疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）支付改革實(shí)施，患者總費(fèi)用中的醫(yī)用耗材費(fèi)用值得關(guān)注[3]。不可單獨(dú)收費(fèi)耗材是不可單獨(dú)向患者收費(fèi)的消耗性用品的總稱，在耗材取消加成和DRG 支付背景下，其采購成本和管理成本已成為管理重點(diǎn)。研究表明，實(shí)施管控措施后，不可單獨(dú)收費(fèi)耗材用量可減少30%[4-6]。劉佳婧和蔣曉英[7]采用月度監(jiān)管的方式進(jìn)行不可單獨(dú)收費(fèi)耗材績效考核，管控指標(biāo)為直接成本，但未深入研究間接成本。

本研究借助價(jià)值鏈理論，分析不可單獨(dú)收費(fèi)耗材在醫(yī)院中的各項(xiàng)價(jià)值，特別是采購成本、物流成本、庫存成本等，通過設(shè)定相關(guān)績效考核指標(biāo)，降低不可單獨(dú)收費(fèi)耗材總體成本和增長率，提升不可單獨(dú)收費(fèi)耗材價(jià)值，并證實(shí)有效，能夠推動(dòng)醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展。本研究中的不可單獨(dú)收費(fèi)耗材包括醫(yī)用耗材和非醫(yī)用耗材，不可收費(fèi)耗材管理采用二級庫房申領(lǐng)、一級庫房配送的管理模式[8-9]。

1 方法

1.1 價(jià)值鏈理論

價(jià)值鏈理論由哈佛大學(xué)商學(xué)院教授邁克爾·波特于1985年在其著作《競爭優(yōu)勢》中首次提出，它將產(chǎn)品或服務(wù)活動(dòng)分為基本活動(dòng)和輔助活動(dòng)兩類，基本活動(dòng)包括內(nèi)部后勤、生產(chǎn)作業(yè)、外部后勤、市場和銷售、服務(wù)等；輔助活動(dòng)則包括采購、技術(shù)開發(fā)、人力資源管理和企業(yè)基礎(chǔ)設(shè)施等，這些不同而相互關(guān)聯(lián)的活動(dòng)形成一個(gè)價(jià)值鏈[10]。

1.2 不可單獨(dú)收費(fèi)耗材成本分析

價(jià)值鏈展示產(chǎn)品或服務(wù)總價(jià)值的構(gòu)成，借助價(jià)值鏈理論，分析不可單獨(dú)收費(fèi)耗材在醫(yī)院各環(huán)節(jié)中的價(jià)值活動(dòng)，提升其中的增值部分，降低其不產(chǎn)生價(jià)值的部分，達(dá)到降低成本的目的。以使用不可單獨(dú)收費(fèi)耗材為中心的業(yè)務(wù)流程，整個(gè)流程考慮醫(yī)院的各個(gè)環(huán)節(jié)，包括醫(yī)院一級庫房收貨、病房二級庫房申請、醫(yī)院一級庫房揀貨、院內(nèi)物流運(yùn)輸、病房二級庫房收貨、病房二級庫房管理、病房二級庫房出庫和使用。不可單獨(dú)收費(fèi)耗材在醫(yī)院的價(jià)值活動(dòng)包括耗材采購成本、物流成本、庫存成本、人力管理成本、信息傳遞成本。耗材采購成本是使用總金額，由單價(jià)和用量決定；物流成本是耗材運(yùn)輸所需要的人力、物力等資源，由運(yùn)送耗材總量和運(yùn)送次數(shù)決定；庫存成本是存放耗材所需的庫房空間和占用資金，由耗材總量決定；人力管理成本是管理人員收發(fā)、申請耗材及管理耗材效期的時(shí)間，由耗材申請次數(shù)、庫存耗材總量決定；信息傳遞成本是各環(huán)節(jié)傳遞花費(fèi)的時(shí)間、人力等資源，由耗材申請次數(shù)和信息傳遞方式?jīng)Q定。

綜上所述，成本決定因素是不可單獨(dú)收費(fèi)耗材的單價(jià)、總用量、申請次數(shù)、運(yùn)送次數(shù)、庫存總量、信息傳遞方式。不可單獨(dú)收費(fèi)耗材的單價(jià)和信息傳遞方式利用HRP 系統(tǒng)管理[11-12]，本研究不涉及。

1.3 績效考核指標(biāo)的設(shè)定

結(jié)合價(jià)值鏈理論，分析不可單獨(dú)收費(fèi)耗材成本的結(jié)果，控制不可單獨(dú)收費(fèi)耗材的總用量、申請次數(shù)、運(yùn)送次數(shù)和庫存總量，為降低不可單獨(dú)收費(fèi)耗材總成本和增長率，考慮設(shè)定績效考核指標(biāo)。不可單獨(dú)收費(fèi)耗材總金額同比增長率指標(biāo)可有效表明總用量因素，月申領(lǐng)次數(shù)指標(biāo)可有效表明申請次數(shù)、運(yùn)送次數(shù)。減少耗材申領(lǐng)次數(shù)、規(guī)范申領(lǐng)行為后，有助于二級庫房、一級庫房制定耗材庫存基線，并有助于降低庫存總量。

根據(jù)歷史數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，選擇不可單獨(dú)收費(fèi)耗材中總金額排名靠前的打印類耗材，不同病房用量差異大的生活類、護(hù)理類耗材中的8類作為重點(diǎn)監(jiān)控耗材，即硒鼓、墨盒、復(fù)印紙、擦手紙、大盤紙、口罩（包括醫(yī)用外科口罩、一次性口罩等）、手套（包括PVC 手套、無菌手套、PE 手套、檢查手套等）、棉簽、銳器收集容器，硒鼓和墨盒合并為一類統(tǒng)計(jì)。重點(diǎn)監(jiān)控耗材總金額同比增長率指標(biāo)，可有效表明不可單獨(dú)收費(fèi)耗材中不同類型耗材的控制效果，為后續(xù)制定管理措施打下基礎(chǔ)。

1.4 分組

將所有護(hù)理單元分為1～5組，依次是內(nèi)科類病房、外科類病房、國際醫(yī)療部病房、門診護(hù)理單元和重癥類病房，5類護(hù)理單元各選取1個(gè)試點(diǎn)病房為觀察組，其他病房為對照組。

對照組延續(xù)不可單獨(dú)收費(fèi)耗材考核總金額同比增長率的績效考核方式，半年后反饋。觀察組參與本研究，研究時(shí)間為2019年6月至10月，告知觀察組采用不可單獨(dú)收費(fèi)耗材總金額同比增長率、月申領(lǐng)次數(shù)、重點(diǎn)監(jiān)控耗材使用金額同比增長率3個(gè)績效考核指標(biāo)，觀察組中各護(hù)理單元實(shí)施規(guī)范操作、減少浪費(fèi)等管理措施，每月實(shí)施考核并獲得考核結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 不可單獨(dú)收費(fèi)耗材總金額同比增長率

1～5組對照組指標(biāo)計(jì)算該類病房平均值，總計(jì)按照總金額計(jì)算同比增長率，結(jié)果見表1。

表1 護(hù)理單元不可單獨(dú)收費(fèi)耗材總金額同比增長率指標(biāo)結(jié)果

2.2 月申領(lǐng)次數(shù)

觀察組參與研究后月申領(lǐng)次數(shù)與去年同期月申領(lǐng)次數(shù)對比，結(jié)果見2。

表2 觀察組月申領(lǐng)次數(shù)對比

2.3 重點(diǎn)監(jiān)控不可單獨(dú)收費(fèi)耗材使用金額同比增長率

觀察組參與研究后，8類重點(diǎn)監(jiān)控不可單獨(dú)收費(fèi)耗材總金額同比增長率結(jié)果為：硒鼓+墨盒總金額同比增長率為34.05%，復(fù)印紙總金額同比增長率為36.56%，擦手紙總金額同比增長率為7.12%，大盤紙總金額同比增長率為-8.39%，各類口罩總金額同比增長率為-49.17%，各類手套總金額同比增長率為-13.34%，棉簽總金額同比增長率為-2.76%，銳器收集容器總金額同比增長率為-13.25%。

3 討論

3.1 縮短反饋間隔，有效控制不可單獨(dú)收費(fèi)耗材總金額增長

對照組延續(xù)此前不可單獨(dú)收費(fèi)耗材績效考核方式，以總金額同比增長率作為績效考核指標(biāo)，反饋間隔為半年。觀察組在本研究中，反饋間隔為1個(gè)月?？紤]總體工作量同比增長，采用同類型護(hù)理單元觀察組與對照組不可單獨(dú)收費(fèi)耗材總金額同比增長率的差作為評價(jià)指標(biāo)。其中3組觀察組優(yōu)于對照組，2組劣于對照組，5組總金額計(jì)算總比增長率，觀察組優(yōu)于對照組5.22%。由此可見，將反饋間隔縮短至1個(gè)月，能夠在考慮工作量增長的基礎(chǔ)上，控制不可單獨(dú)收費(fèi)耗材的總金額增長率。

3.2 采用申領(lǐng)次數(shù)考核方式，降低月申領(lǐng)次數(shù)和物流成本

將月申領(lǐng)次數(shù)作為績效考核指標(biāo)，觀察組參與研究項(xiàng)目。按照耗材申請總量持平進(jìn)行估算，減少申領(lǐng)次數(shù)能夠提高配送車裝載率，提升院內(nèi)物流運(yùn)送效率[13]。盡管可以采用合并不同護(hù)理單元申領(lǐng)單的方式提高配送車裝載率，但是一級庫庫管員、配送員需要花費(fèi)更多的時(shí)間，同樣是提高了成本。雖然2個(gè)護(hù)理單元達(dá)到了每周申請1次的目標(biāo)，但是5個(gè)研究對象均降低了月申領(lǐng)次數(shù)，平均減少了3.96次。因此，按照申領(lǐng)1次，庫房配送時(shí)間平均為65 min 測算，5個(gè)研究對象平均每個(gè)護(hù)理單元每月減少配送時(shí)間257.4 min，約4.3人日工作量。

3.3 提升無紙化覆蓋率，降低不可單獨(dú)收費(fèi)耗材總金額

打印使用的硒鼓、墨盒在不可單獨(dú)收費(fèi)耗材總金額排名中靠前，在研究中作為重點(diǎn)監(jiān)控不可單獨(dú)收費(fèi)耗材，但在研究周期內(nèi)使用金額同比增長率為34.05%，而且配合使用的復(fù)印紙同比增長率相當(dāng)。為了控制不可單獨(dú)收費(fèi)耗材成本和增長率，應(yīng)采取信息化手段，提升無紙化覆蓋水平，降低硒鼓、墨盒的用量。

3.4 績效考核指標(biāo)實(shí)踐有效，管理措施可固化推廣

為降低不可單獨(dú)收費(fèi)耗材的總金額和增長率，首次利用價(jià)值鏈理論，剖析不可單獨(dú)收費(fèi)耗材在醫(yī)院各環(huán)節(jié)的成本，設(shè)定3個(gè)績效考核指標(biāo)?？冃Э己朔桨竷H在觀察組實(shí)施，3個(gè)指標(biāo)優(yōu)于對照組或同比下降，績效考核實(shí)踐有效，達(dá)到控制不可單獨(dú)收費(fèi)耗材成本和增長率的目的。觀察組選自不同類型的護(hù)理單元，具有代表性，每月反饋考核結(jié)果，觀察組各護(hù)理單元實(shí)施規(guī)范操作、減少浪費(fèi)的管理措施可推廣施行。