劉京平 于凱麗 劉曉丹

1.濰坊龍城司法鑒定所，山東 濰坊 262200；2.博興縣中醫(yī)醫(yī)院法醫(yī)司法鑒定所，山東 濱州 256600

交通事故中，髖部骨折在老年人群較為常見，成傷機(jī)制一般為低能量間接暴力，這與老年人自身骨疾病或既往損傷有明確關(guān)系。中國社會目前老齡化嚴(yán)重，從而髖部骨折的發(fā)生率呈不斷上升趨勢［1］。髖部骨折分類中股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折都比較普遍，有資料證實(shí)股骨頸骨折約為全部骨折的3.5%［2］。髖部骨折是對髖部傷殘認(rèn)定的主要傷害依據(jù)，即《人體損傷致殘程度分級》中的多處規(guī)定的損傷基礎(chǔ)。另外，在《人體損傷致殘程度分級》第4.3條“傷病關(guān)系”中，根據(jù)傷害在結(jié)果中的作用力程度可以分成完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用［3］。此外，于2021年11月17日由我國司法部頒布的《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》正式發(fā)布并實(shí)施，也標(biāo)志著人身損害與疾病因果關(guān)系判定有了更明確的系統(tǒng)規(guī)定，使司法鑒定人在進(jìn)行該項(xiàng)鑒定時(shí)更加規(guī)范。

一、髖部解剖

（一）臨床解剖

髖關(guān)節(jié)是單一的球窩關(guān)節(jié)，具有定向和支撐功能。髖關(guān)節(jié)因負(fù)重通常對抗生理壓應(yīng)力。髖關(guān)節(jié)活動分為三個(gè)活動軸和三個(gè)方向自由度，即冠狀面橫軸的屈曲和伸展、矢狀面矢狀軸的外展和內(nèi)收以及垂直軸的外旋和內(nèi)旋。髖關(guān)節(jié)的活動與肩關(guān)節(jié)復(fù)合體不同，沒有柯德曼反?；顒?。股骨頭是由三分之二的球組成，被髖關(guān)節(jié)的三個(gè)軸貫穿其中心。股骨頭由股骨頸支撐，并與股骨干相連。髖臼是半球形，位于髂骨、恥骨、坐骨相交處。人體站立時(shí)，股骨頭沒有被髖臼完全覆蓋，前上部分仍暴露在外。髖關(guān)節(jié)囊是呈圓柱形套筒狀，起于髖骨，止于股骨上端，由縱向纖維、斜行纖維、弓狀纖維、環(huán)形纖維組成。髖關(guān)節(jié)囊前后方被髂股韌帶和恥股韌帶加強(qiáng)穩(wěn)定。

致密纖維組織所構(gòu)成的髖關(guān)節(jié)囊包繞著股骨頭和一部分股骨頸。關(guān)節(jié)囊內(nèi)的股骨頸骨折符合關(guān)節(jié)內(nèi)骨折愈合過程，這是由于此處骨膜沒有覆蓋，故無法形成外骨痂，而是骨內(nèi)愈合。股骨頭頸血運(yùn)由關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)、圓韌帶動脈、骨內(nèi)動脈系統(tǒng)三組動脈系統(tǒng)供血。股骨近端骨骼內(nèi)骨小梁的分布和走行與股骨近端所承受的日常生物應(yīng)力相吻合，從而構(gòu)成“Ward三角”的薄弱區(qū)域，即由主要壓力骨小梁、主要張力骨小梁和次要壓力骨小梁所構(gòu)成。

（二）成傷機(jī)制

股骨頸骨折發(fā)生率老年人比年輕人高，男性發(fā)生率較女性低。有調(diào)查結(jié)果指出有84%的股骨頸骨折病人患有不同的骨質(zhì)疏松。大多數(shù)老年人的股骨頸骨折所受的外力較輕。股骨頸骨折可以由下肢的外旋形成，也可以由髖部遭受到外界暴力直接撞擊作用股骨大粗隆形成。當(dāng)下肢向外旋轉(zhuǎn)時(shí)，由于股骨頭的生理解剖位置，轉(zhuǎn)子線遠(yuǎn)離髖臼緣，導(dǎo)致所有髖關(guān)節(jié)前方的韌帶都繃緊，特別是水平走向的髂股韌帶上束和恥股韌帶上束，此時(shí)坐股韌帶松弛，髂股韌帶、恥股韌帶和前關(guān)節(jié)囊限制其活動，股骨頭朝后方旋轉(zhuǎn)，此時(shí)股骨頭背側(cè)皮質(zhì)與髖臼相撞擊，從而發(fā)生股骨頸骨折。

（三）人工髖關(guān)節(jié)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開創(chuàng)了關(guān)節(jié)假體的全新時(shí)代，并使骨科學(xué)產(chǎn)生了革命性變化。在股骨頸骨折的手術(shù)診療方面，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛應(yīng)用于老年人錯(cuò)位明顯的該部位骨折。應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人股骨頸骨折有兩個(gè)基礎(chǔ)，一個(gè)是術(shù)后病人可以短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行肢體活動及部分負(fù)重，以利于迅速恢復(fù)髖部功能，防止骨折合并癥，尤其是全身合并癥的發(fā)生，降低老年人股骨頸骨折的死亡率；另外一個(gè)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對于股骨頸骨折后的骨折不愈合和晚期股骨頭缺血性壞死，是一次性治療。髖假體的表面近似球形，因此是力學(xué)上最容易建模的關(guān)節(jié)。但仍然存在許多明顯的問題，如假體頭部的適當(dāng)尺寸，接觸表面的摩擦系數(shù)，假體的耐磨性以及磨損顆粒的潛在毒性。最重要的是假體與骨組織連接方式的問題，也就是說，無論是否使用骨水泥，當(dāng)假體表面能被活細(xì)胞覆蓋時(shí)假體就能與骨組織產(chǎn)生繼發(fā)性融合。

二、因果關(guān)系原則

（一）因果關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一

我國法醫(yī)學(xué)界自1986年引入日本昭和大學(xué)法醫(yī)學(xué)教授渡邊富雄提出的“事故寄予度”概念，即將交通事故中原有的疾病與交通事故的損傷，分別對受害者的死亡或殘疾的影響比例關(guān)系按照百分比劃分11個(gè)等級，稱為“渡邊方式”。此后，1994年日本法醫(yī)學(xué)教授若杉長英教授在“渡邊方式”的基礎(chǔ)上提出了外因相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn)，即“五等級外圍的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)”［4］。國內(nèi)對“外傷參與度”“傷病關(guān)系”“因果關(guān)系”的研究不斷地發(fā)展。1998年江蘇省高級人民法院審判委員會在《人體損傷致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中注明了“傷病（殘）比”，這是首次將“因果關(guān)系”應(yīng)用于司法鑒定法律文件實(shí)踐中。2009年司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所（現(xiàn)改名為司法鑒定科學(xué)研究院）主編的《損傷與疾病法醫(yī)學(xué)鑒定規(guī)范》，將損傷分為四類因果關(guān)系和六個(gè)原因力等級。其中的因果關(guān)系類型分為直接因果關(guān)系（完全作用、主要作用）、相當(dāng)因果關(guān)系（相等作用）、間接因果關(guān)系（次要作用、輕微作用）、無因果關(guān)系（沒有作用）。2015年實(shí)施的《人身損害護(hù)理依賴程度評定》首次將損傷參與度百分比表示明確納入國家標(biāo)準(zhǔn)，即分為100%、75%、50%、25%、0%。但《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》和《人體損傷致殘程度分級》兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)中將傷病關(guān)系表述僅為六個(gè)原因力等級。而2021年最新的《人身損害與疾病因果關(guān)系判定指南》則是將六個(gè)原因力等級和參與程度分級做了詳細(xì)的說明。

（二）評定傷殘等級的情況

髖部骨折的傷殘等級鑒定可大致分為以下兩種情況：一是髖部骨折引起髖關(guān)節(jié)活動受限，通過測量髖關(guān)節(jié)活動度，進(jìn)行計(jì)算髖關(guān)節(jié)功能喪失百分比，根據(jù)計(jì)算結(jié)果依據(jù)相應(yīng)的功能喪失具體條款評定傷殘等級；二是股骨頸骨折后若行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，若對關(guān)節(jié)活動影響不大，則可直接按照專門性條款直接評定傷殘，若對關(guān)節(jié)活動影響較大，則應(yīng)根據(jù)功能喪失具體條款和專門性條款通過條款競爭評定一處傷殘。已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)再次損傷造成二次更換的應(yīng)參照第二種情況。

（三）因果關(guān)系的分析

在損傷與疾病因果關(guān)系中（此處的疾病是廣泛含義，包括自身疾病和既往損傷），單純的髖部骨折，即無自身疾病亦無既往損傷，直接進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或引起髖關(guān)節(jié)功能喪失，外傷應(yīng)為完全作用；單純的髖部骨折，既往存在自身疾病（如股骨頭壞死等），或有髖部既往骨折史，應(yīng)根據(jù)其嚴(yán)重程度以及本次外界暴力的大小進(jìn)行因果關(guān)系分析判定；已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)再次損傷造成二次更換的情況可分為兩種：人工髖關(guān)節(jié)假體直接破損和人工髖關(guān)節(jié)周圍骨骼骨折，以上兩種情況更需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行因果關(guān)系分析。

三、案例分析

（一）案例一

簡要案情：張某，男，72歲，某年6月4日因交通事故致左股骨頭骨折，保守治療。入院時(shí)左髖腫痛劇烈，活動受限，查體見左髖部腫脹，局部壓疼，腹股溝壓疼明顯。受傷當(dāng)日骨盆X、CT、MR片示左股骨頭骨折，左股骨頭壞死3期，股骨頭負(fù)重區(qū)的軟骨下骨呈不同程度的變平和塌陷，股骨頭失去了圓而光滑的外形，軟骨下骨的骨密度增高，關(guān)節(jié)間隙變窄（見圖1），右側(cè)股骨頭未見異常。12月11日張某左髖部正位X線片示左側(cè)股骨負(fù)重區(qū)嚴(yán)重塌陷，股骨頭變扁平，股骨粗隆上移，關(guān)節(jié)間隙消失。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)見左髖關(guān)節(jié)被動活動明顯受限。

圖1 左股骨頭骨折，左股骨頭壞死

鑒定意見：被鑒定人張某外傷后遺留左髖關(guān)節(jié)活動部分受限，經(jīng)測算，其左髖關(guān)節(jié)功能喪失75%以上，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》第 5.8.6.8）條之規(guī)定，構(gòu)成八級傷殘；本次外傷在現(xiàn)存?zhèn)麣埡蠊袨榇我饔?。張某受傷?dāng)天影像資料證實(shí)左側(cè)股骨頭壞死3期為既往疾病，同時(shí)證明左側(cè)股骨頭骨折為本次交通事故外傷所致；半年后復(fù)查影像資料顯示左股骨頭壞死4期。股骨頭壞死時(shí)，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，在受到較小外界暴力作用時(shí)，對比原正常骨質(zhì)更易發(fā)生骨折等損傷，同時(shí)外傷也會加重股骨頭壞死演變程度，縮短從3期到4期發(fā)展時(shí)間，故考慮本次交通事故外傷為次要作用。

（二）案例二

簡要案情：趙某，女，64歲，某年5月23日因交通事故致右股骨頸骨折，行右股骨頸骨折人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。傷后即感右髖部明顯疼痛，右下肢逐漸腫脹并活動受限，無法站立及行走，入院查體見其右下肢外旋短縮畸形并反常活動，局部壓痛及縱向叩擊痛明顯，可及明顯骨擦感及骨擦音。趙某既往患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎約十多年。受傷當(dāng)日骨盆正位X線片及CT片示右側(cè)股骨頸縮短，并見不規(guī)則骨折線影，股骨近端向上移位，斷端輕度分離，股骨頭位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)，骨質(zhì)密度減低，骨小梁稀疏粗大，皮質(zhì)變薄，右髖關(guān)節(jié)軟組織腫張（見圖2）。7月12日及次年6月18日骨盆正位X線片示右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)查所見。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)見右髖關(guān)節(jié)被動活動稍受限，右髖關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%。

圖2 右股骨頸骨折

鑒定意見：被鑒定人趙某外傷后致右股骨頸骨折，行右髖關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》第5.9.6.5）條之規(guī)定，構(gòu)成九級傷殘；本次外傷在現(xiàn)存?zhèn)麣埡蠊袨橹饕饔?。病歷記載趙某既往患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎且長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，存在引起骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)，入院后影像資料證實(shí)存在骨質(zhì)疏松，雖然骨質(zhì)疏松可導(dǎo)致骨強(qiáng)度降低，但影像資料顯示其程度較輕，同時(shí)根據(jù)案情、入院查體情況以及骨折斷端錯(cuò)位明顯表明外界暴力非常大，故考慮本次交通事故外傷為主要作用。

（三）案例三

簡要案情：王某，女，69歲，某年2月26日因交通事故致左側(cè)髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折，行左側(cè)髖關(guān)節(jié)翻修+骨折內(nèi)固定治療，術(shù)中見臼假體明顯松動，臼頂前側(cè)有約直徑1.5厘米的骨缺損，髖臼緣不完整。入院查體見左大腿中上段腫脹、壓痛，可觸及骨擦感。既往十七年前因摔傷致左股骨頸骨折并行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。受傷當(dāng)日左髖部X線片示左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，左股骨上段假體周圍骨折（見圖3）。3月14日及次年6月16日X線片示左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后復(fù)查所見。法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)見左髖關(guān)節(jié)被動活動稍受限，左髖關(guān)節(jié)功能喪失未達(dá)25%。

圖3 左股骨上段假體周圍骨折

鑒定意見：被鑒定人王某外傷后致左股骨上段骨折（假體周圍骨折），再次行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，依據(jù)《人體損傷致殘程度分級》第5.9.6.5）條之規(guī)定，構(gòu)成九級傷殘；本次外傷在現(xiàn)存?zhèn)麣埡蠊袨橥茸饔?。王某既往左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)史明確，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，股骨中的自然應(yīng)力（包括軸向應(yīng)力、徑向應(yīng)力和環(huán)向應(yīng)力）的分布和應(yīng)力大小均會發(fā)生重大改變，可引起應(yīng)力遮擋以及應(yīng)力集中效應(yīng)，股骨近端的負(fù)荷傳導(dǎo)機(jī)制也會發(fā)生一系列相應(yīng)改變，因此行人工關(guān)節(jié)置換后的髖關(guān)節(jié)諸組成骨在受到外界暴力作用時(shí)，較之人體正常髖關(guān)節(jié)諸組成骨更容易骨折。故考慮本次交通事故為同等作用。

綜上，在對老年受傷者進(jìn)行法醫(yī)臨床鑒定時(shí)，應(yīng)首先明確外傷史，審閱病歷材料，詢問了解受傷經(jīng)過以及既往疾病和陳舊損傷，鑒定時(shí)應(yīng)對損傷與疾病因果關(guān)系做出評定，根據(jù)作用力大小可依次表述為完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用、沒有作用，尤其傷后的影像檢查能夠證實(shí)以上關(guān)鍵性問題，全面分析被鑒定人所受外傷的具體情況，以實(shí)事求是的原則，具體情況具體分析，客觀科學(xué)地確定因果關(guān)系。