郭婷婷，鄒倩，方梅

安康市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，陜西 安康 725000

一氧化碳(carbon monoxide，CO)中毒是臨床常見的生活性中毒和工業(yè)性中毒，其中重度中毒患者具有較高的臨床病死率。急性CO 中毒后遲發(fā)性腦病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)是指部分急性一氧化碳中毒患者意識障礙恢復(fù)后，經(jīng)2～3周的假愈期，又產(chǎn)生的一系列神經(jīng)精神癥狀、椎體外系神經(jīng)障礙、椎體系神經(jīng)損害和大腦皮層局灶性功能障礙表現(xiàn)，臨床又將其稱為急性一氧化碳中毒神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)癥[1-2]?；颊吲R床表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、記憶力喪失、大小便失禁、幻視、幻聽和行為異常等，影響健康和生活質(zhì)量[3]。既往研究顯示，有效的護理干預(yù)方法可在一定程度上改善急性CO中毒后臨床癥狀，降低DEACMP 的發(fā)生率[4-5]?；诙嗄Ｊ缴窠?jīng)電生理監(jiān)測的多層次護理模式是近年來興起的一種新的護理干預(yù)方法，指在腦電圖(electroencephalogram，EEG)神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)下，協(xié)助患者即時、全面地了解急性CO 中毒狀態(tài)下感覺與運動神經(jīng)功能狀態(tài)，并滿足患者的多層次護理需求[6-7]。目前該護理方法在急性CO 中毒患者中鮮有報道。本研究旨在探討基于多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測的多層次護理模式在DEACMP預(yù)防中的護理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年1 月安康市中心醫(yī)院收治的122 例急性CO中毒患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均有CO接觸史，且符合急性CO中毒診斷指南[8]；(2)患者自中毒到入院時間為1～10 h；(3)均有中毒后昏迷，昏迷時間2～48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并高血壓、糖尿病和冠心病等基礎(chǔ)慢性疾??；(2)嚴(yán)重肝腎功能異常。將2019 年1 月至2020年5月收治的61 例患者納入對照組，將2020年6月至2022 年1 月收治的61 例患者納入觀察組。對照組患者中男性38 例，女性23 例；年齡33～47 歲，平均(40.34±3.32)歲；文化程度：大專及以下41 例，大專以上20 例。觀察組患者中男性40 例，女性21 例；年齡33～47 歲，平均(40.21±3.45)歲；文化程度：大專及以下38 例，大專以上23 例。兩組患者的性別、年齡和文化程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 護理方法 兩組患者均采用高壓氧治療，采用高濃度持續(xù)面罩吸氧6～8 L/min，并在患者病情好轉(zhuǎn)下遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量，直至準(zhǔn)備充分后進(jìn)行高壓氧艙治療。

1.2.1 對照組 該組患者予以常規(guī)護理干預(yù)，包括監(jiān)測生命體征、藥物護理、飲食護理和健康宣教。

1.2.2 觀察組 該組患者予以基于多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測的多層次護理模式。(1)成立護理?？菩〗M：由護士長擔(dān)任組長，1 名電生理醫(yī)生、1 名主治醫(yī)師、2 名主管護師和3 名責(zé)任護士組成，經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)和小組討論制定護理計劃，培訓(xùn)并學(xué)習(xí)EEG的神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)和方法，其中1 名電生理醫(yī)生負(fù)責(zé)培訓(xùn)小組成員EEG 的記錄和分析。(2)滿足患者生理需求：患者入院后行疾病、藥物相關(guān)知識宣教；指導(dǎo)患者飲食清淡，營養(yǎng)均衡；保持口腔的清潔和衛(wèi)生，及時清理口腔分泌物。(3)滿足患者安全需求：根據(jù)患者EEG特點計算EEG 異常率，評估患者病情為輕度、中度和重度疾病程度。輕度異常腦電圖表現(xiàn)為α波慢化，高波幅慢波出現(xiàn)以額部、額顳部為著。中、重度異常者腦電圖表現(xiàn)為基本節(jié)律消失，出現(xiàn)廣泛的慢波化和平坦化。評估患者的認(rèn)知能力、陪護家屬的文化程度、經(jīng)濟狀況、心理問題等，預(yù)判患者的安全風(fēng)險，并制作床頭警示牌。(4)滿足患者尊重需求：臨床治療和護理操作時，護理人員應(yīng)保護患者隱私，并詳細(xì)介紹治療效果和注意事項，獲取患者的支持、理解和配合。幫助并鼓勵患者，對于患者的進(jìn)步應(yīng)予以適當(dāng)?shù)目隙ê唾潛P。(5)滿足患者愛與歸屬需求：患者因急性CO 中毒常產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，護理人員應(yīng)主動與患者溝通交流，關(guān)注并疏導(dǎo)患者不良情緒。鼓勵家屬多傾聽、關(guān)心和照顧患者，使其感受到家庭支持和溫暖。(6)滿足患者自我實現(xiàn)需求：鼓勵患者主動參與疾病管理，并參與肢體功能和認(rèn)知功能鍛煉，維持健康的作息習(xí)慣。兩組均持續(xù)護理兩周。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法

1.3.1 DEACMP 發(fā)生率和神經(jīng)功能 比較兩組患者DEACMP 發(fā)生率，并于護理前、護理兩周后采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[9]和簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)[10]評價患者神經(jīng)功能。MoCA 量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言能力、抽象能力、延遲回憶及定向力，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)＞26分為認(rèn)知正常。MMSE量表包括對時間和地點、即刻記憶力、注意力及計算力、延遲記憶水平與語言和視空間內(nèi)容，回答正確得1分，回答錯誤或不知道0分，總分值0～30分，評分越高，認(rèn)知功能越好。

1.3.2 治療期間并發(fā)癥 比較兩組患者高壓氧艙治療期間的腦水腫、肺炎、皮膚損傷、泌尿感染和心肌損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.3 心理健康水平 分別于護理前、護理兩周后采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[11]評價患者焦慮和抑郁等不良情緒?？偡志鶠?9分，分?jǐn)?shù)越高表示患者的焦慮和憂郁程度越嚴(yán)重。

1.3.4 疾病認(rèn)知水平 分別于護理前、護理兩周后采用我院自制的疾病認(rèn)知水平量表評價患者疾病認(rèn)知水平，內(nèi)容主要包括CO中毒(3個條目)、中毒后常見急救(4 個條目)和DEACMP 相關(guān)知識(6 個條目)，單個條目0(不清楚)～5分(完全了解)，總分值0～65分，評分越高，患者疾病認(rèn)知水平越高。

1.3.5 護理滿意度和生活質(zhì)量 于出院時采用我院自制的護理滿意度量表評價患者出院滿意度，內(nèi)容包括環(huán)境護理、心理護理、健康教育和病情觀察四項內(nèi)容，每個內(nèi)容0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者的滿意度越高。并于出院后6個月采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測定量表(World Health Organization Quality of Life Scale，WHOQOL-100)[12]評價患者生活質(zhì)量，內(nèi)容包括生理與心理健康，社會關(guān)系與周圍環(huán)境的健康，一共24 個條目，每條4 個問題，每個問題1～5 分，分?jǐn)?shù)越高，表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行資料整理與分析。計量資料滿足正態(tài)分布且方差齊，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用兩樣本獨立t 檢驗，組內(nèi)護理前后比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的DEACMP發(fā)生率和神經(jīng)功能比較 觀察組患者的DEACMP 發(fā)生率為3.28%(2/61)，明顯低于對照組的14.75%(9/61)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.896，P＜0.05)。護理前，兩組患者的MoCA評分、MMSE 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，護理2周后，兩組患者的MoCA評分、MMSE評分明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者護理前后的神經(jīng)功能比較(，分)Table 1 Comparison of nerve function between two groups before and after nursing(,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before nursing,aP＜0.05.

2.2 兩組患者治療期間的并發(fā)癥比較 觀察組與對照組患者治療期間的腦水腫、肺炎、皮膚損傷、泌尿感染和心肌損傷并發(fā)癥發(fā)病率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療期間的并發(fā)癥比較[例(%)]Table 2 Comparison of complications during treatment between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者護理前后的心理健康水平比較 護理前兩組患者的SAS 評分與SDS 評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護理兩周后，兩組患者的SAS 評分與SDS 評分明顯低于護理前，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前后的心理健康水平比較(，分)Table 3 Comparison of mental health between two groups before and after nursing(,points)

表3 兩組患者護理前后的心理健康水平比較(，分)Table 3 Comparison of mental health between two groups before and after nursing(,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before nursing,aP＜0.05.

2.4 兩組患者護理前后的疾病認(rèn)知水平比較 護理前，兩組患者CO 中毒、中毒后常見急救和DEACMP相關(guān)知識認(rèn)知水平評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護理兩周后，兩組患者的CO 中毒、中毒后常見急救和DEACMP 相關(guān)知識認(rèn)知水平評分明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理前后的疾病認(rèn)知水平比較(，分)Table 4 Comparison of disease cognition between two groups before and after nursing(,points)

表4 兩組患者護理前后的疾病認(rèn)知水平比較(，分)Table 4 Comparison of disease cognition between two groups before and after nursing(,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before nursing,aP＜0.05.

2.5 兩組患者護理滿意度和生活質(zhì)量比較 觀察組患者的環(huán)境護理、心理護理、健康教育和病情觀察護理滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；出院后6個月，觀察組患者的WHOQOL-100評分明顯 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護理滿意度和生活質(zhì)量比較(，分)Table 5 Comparison of nursing satisfaction and quality of life between the two groups(,points)

表5 兩組患者的護理滿意度和生活質(zhì)量比較(，分)Table 5 Comparison of nursing satisfaction and quality of life between the two groups(,points)

3 討論

CO 中毒是我國常見的中毒性疾病，常發(fā)生于生活和工業(yè)環(huán)境?；颊咧卸竞笠装l(fā)生DEACMP，多是由于中毒后患者短期缺氧，導(dǎo)致機體出現(xiàn)血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集、白細(xì)胞增多等病理狀態(tài)，最終因血管通道狹窄發(fā)生腦部血液供應(yīng)不足[13]。既往研究顯示，DEACMP 常發(fā)生于中毒后2～60 d，發(fā)生率可達(dá)2%～30%[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組DEACMP發(fā)生率顯著低于對照組。護理2 周后兩組患者M(jìn)oCA 評分、MMSE評分均高于治療前，且觀察組高于對照組。提示基于多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測的多層次護理模式應(yīng)用后有助于降低DEACMP發(fā)生率，并改善患者認(rèn)知功能水平。MoCA評分量表具有較高的敏感性，覆蓋重要的認(rèn)知領(lǐng)域，測試時間短，被廣泛應(yīng)用于輕度認(rèn)知功能障礙的評估[15]。MMSE 量表是Folstein 設(shè)計的評價老年患者認(rèn)知功能障礙的臨床量表，簡單直觀，易于理解。據(jù)相關(guān)研究報道，該量表異常常由于患者短期記憶能力與計算能力下降[16]。本研究中護理人員在多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測下實施多層次護理，經(jīng)飲食、藥物、高壓氧治療、功能鍛煉等方式實現(xiàn)患者生理需要、安全需要、愛與歸屬需要、尊重需要和自我實現(xiàn)不同層次的需求，使護理工作更加細(xì)致，強化了患者對疾病的認(rèn)知水平。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腦水腫、肺炎、皮膚損傷、泌尿感染和心肌損傷并發(fā)癥發(fā)病率與對照組比較無明顯差異。腦水腫是急性CO 中毒后DEACMP 的常見并發(fā)癥，護理人員密切監(jiān)測患者病情變化，關(guān)注患者有無抽搐指征，遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)靜，對腦水腫有一定的控制效果；患者在治療過程中長期臥床，易導(dǎo)致墜積性肺炎和壓瘡感染，部分患者病情嚴(yán)重需要留置導(dǎo)尿，易發(fā)生心肌損傷和泌尿道感染。本研究中護理人員在多模式EEG神經(jīng)電生理監(jiān)測下實施多層次護理，其中EEG 是指大腦各種神經(jīng)細(xì)胞的生物電活動，通過腦電波節(jié)律的改變，可以在一定水平上反映腦神經(jīng)環(huán)境紊亂程度。腦電波節(jié)律改變對大腦皮層及皮層下?lián)p害極為敏感，且大腦對缺氧非常敏感，故EEG 可以作為臨床監(jiān)測手段，客觀反映DEACMP 患者腦功能損害狀況和程度。本研究中護理人員針對患者腦電圖形態(tài)改變，對患者病情進(jìn)行初步評估，針對不同嚴(yán)重程度和不同文化程度患者實施多層次護理，有利于減少治療過程中腦水腫、肺炎、皮膚損傷、泌尿感染和心肌損傷等并發(fā)癥。

隨近代護理工作的不斷發(fā)展，心理護理越來越引起臨床的廣泛關(guān)注，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，良好的情緒對疾病的恢復(fù)有一定的正向引導(dǎo)效果[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，護理兩周后兩組患者SAS評分與SDS評分均低于護理前，且觀察組低于對照組。SAS 評分與SDS 評分是評價患者心理健康水平的常見量表，既往已有研究證實其水平降低可以反映患者不良心理狀態(tài)的改善[18]。護理人員列舉既往恢復(fù)成功的案例幫助患者建立恢復(fù)信心，提升患者對疾病的認(rèn)知水平，可較好緩解焦慮、恐懼和抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，護理兩周后兩組患者CO 中毒、中毒后常見急救和DEACMP相關(guān)知識疾病認(rèn)知水平評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，提示觀察組護理模式應(yīng)用后，可以提升患者疾病認(rèn)知水平，不僅有利于患者正確面對疾病，積極配合治療和護理工作，還有助于患者出院后保持健康的行為生活方式，可以避免未來發(fā)生CO中毒的事件和風(fēng)險。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者環(huán)境護理、心理護理、健康教育和病情觀察護理滿意度均高于對照組，出院后6 個月觀察組WHOQOL-100 評分高于對照組。馬洛斯需要層次理論由心理學(xué)家亞伯拉罕·馬斯洛提出，人具有生理、安全、社交、尊重及自我實現(xiàn)等5個層次需求[19]?；诙嗄Ｊ缴窠?jīng)電生理監(jiān)測的多層次護理模式是對馬洛斯需要層次理論進(jìn)行優(yōu)化，充分評估患者病情不同階段的實際護理需求，在此基礎(chǔ)上對各項護理工作進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，從住院、環(huán)境、飲食以及健康宣教等方面入手，確保護理服務(wù)更為全面和細(xì)致化，可提升患者對護理工作的滿意度評價，并提升患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

綜上所述，基于多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測的多層次護理模式在急性CO中毒后，可降低DEACMP的發(fā)生率，并改善患者認(rèn)知功能和心理狀態(tài)水平，提高護理滿意度和患者生活質(zhì)量。