許文勇，楊昌梁，葉端玲，鄧麗霞，陳曉云

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 廈門 361100

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，約占全部腦卒中的80%。顱內(nèi)急性閉塞的血管是否能夠及時開通直接影響患者的預(yù)后[1]。國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證實，發(fā)病6 h 內(nèi)的急性腦梗死患者采用靜脈溶栓橋接血管內(nèi)介入治療是積極有效的治療方法[2]。正確有效評估這種治療方法對患者腦功能及預(yù)后的影響對于指導(dǎo)臨床方案的選擇有著重要的作用。近些年來，由于腦電圖檢查的便利性，國內(nèi)外各醫(yī)療、科研機構(gòu)已逐漸將腦電圖應(yīng)用于腦梗死患者的檢查評估。腦電圖(EEG)作為一種可操作性強、敏感性高的腦功能檢查手段已在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]，但是目前國內(nèi)外較少報道腦電圖在急性期腦梗死血管內(nèi)介入治療中應(yīng)用。本研究主要通過記錄急性期前循環(huán)腦梗死患者血管內(nèi)介入治療后的腦電圖變化特點，并運用腦電圖異常分級標(biāo)準(zhǔn)(Synek 分級標(biāo)準(zhǔn))以及腦電圖反應(yīng)性測試來判斷腦功能損傷程度和預(yù)測預(yù)后，從而評估腦電圖對急性期前循環(huán)腦梗死血管內(nèi)介入治療的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意后，納入2019年7月至2021 年6 月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬廈門第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科救治的42 例行急性前循環(huán)腦梗死血管介入治療患者進行研究，其中男性25 例，女性17 例；年齡44～78 歲，平均(60.61±8.55)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～80 歲；臨床診斷急性缺血性腦卒中，既往無腦功能異常；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分＞8 分；發(fā)病時間在8 h 以內(nèi)；影像學(xué)檢查證實為顱內(nèi)大血管閉塞；直系親屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：NIHSS評分≤8分或入院后癥狀明顯改善；藥物難以控制的惡性高血壓：治療前收縮壓≥185 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓≥110 mmHg；對造影劑過敏；急性顱內(nèi)出血；有活動性出血或有出血傾向；重要臟器功能嚴(yán)重障礙或衰竭；診斷后循環(huán)梗死。

1.2 研究方法 所有患者在入院時以及血管內(nèi)介入治療后24 h、3 d、7 d、1個月分別進行NIHSS評分評估(其中血管內(nèi)介入治療后1 個月NIHSS 評分通過隨訪獲得)，評估時NIHSS 分值較入院時減少≥3 分，視為NIHSS 改善[4]；于血管內(nèi)介入治療后24 h、3 d、7 d應(yīng)用德國SIGMA 腦電圖儀進行腦電監(jiān)測、腦電圖反應(yīng)性測試。

1.3 腦電監(jiān)測及腦電圖反應(yīng)性測試方法 采用國際標(biāo)準(zhǔn)10/20 系統(tǒng)安放頭皮盤狀電極，雙側(cè)耳垂安放盤狀電極作為參考電極。時間常數(shù)為0.3 s，高頻濾波為30 Hz，低頻濾波為1 Hz。應(yīng)用23 通道德國SIGMA 腦電圖儀進行掃描。持續(xù)監(jiān)測采集腦電信號30 min以上。腦電圖結(jié)果分析分級標(biāo)準(zhǔn)采用Synek分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級、Ⅱ級視為輕度異常，Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級視為中重度異常[5]。腦電圖反應(yīng)性測試方法：按壓患者甲床予以疼痛刺激并耳旁發(fā)強聲予以聲音刺激，重復(fù)3 次，每次間隔1 min，任意一種刺激引起腦電圖的單側(cè)或雙側(cè)慢波改變或背影波幅改變則視為腦電圖反應(yīng)性陽性，反之則視為腦電圖反應(yīng)性陰性[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同腦電圖反應(yīng)性患者的預(yù)后比較 42 例患者中，腦電圖反應(yīng)性陽性31 例，該組患者血管內(nèi)介入治療后4 周NIHSS 改善24 例；腦電圖反應(yīng)性陰性11 例，該組患者血管內(nèi)介入治療后4 周NIHSS 改善4 例；腦電圖反應(yīng)性陽性者4 周NIHSS 改善率為77.42%，明顯高于腦電圖反應(yīng)性陰性者的36.36%。差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.158，P=0.013＜0.05)。

2.2 不同Synek 分級患者的預(yù)后比較 42 例患者中，在血管內(nèi)介入治療后第7 天腦電圖輕度異常組NIHSS 改善64.29%，高于腦電圖中重度異常組的35.71%；在血管內(nèi)介入治療后第4 周腦電圖輕度異常組NIHSS 改善78.57%，明顯高于腦電圖中重度異常組42.86%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 不同Synek分級患者的預(yù)后比較[例(%)]Table 1 Comparison of prognosis between patients with different Synek classification[n(%)]

3 討論

現(xiàn)階段國內(nèi)外臨床工作中，針對急性期腦梗死患者預(yù)后的評估方法較多，比較常用的方法有臨床評分量表、血清生物學(xué)標(biāo)記物、神經(jīng)系統(tǒng)的影像學(xué)檢查等，但均具有一定的局限性。臨床評分量表較多，統(tǒng)一性差，并且有較強的主觀性；血清生物學(xué)標(biāo)記物種類繁多，且特異性與敏感性具有較大的差異；影像學(xué)檢查也具有一定的局限性，只能發(fā)現(xiàn)梗死病灶而無法反映腦功能的變化[7]。因此，探索一種新的檢查方法來早期評估急性前循環(huán)腦梗死血管內(nèi)介入治療的預(yù)后具有重要的臨床意義。腦電圖檢查是一種實時的電生理監(jiān)測工具，可以及時顯示腦細胞的電活動，并且敏感性高，可準(zhǔn)確、客觀地反映腦功能的變化情況，同時，腦電圖檢查又是無創(chuàng)的、能隨時在床邊操作、具有連續(xù)監(jiān)測功能，在臨床上已不僅僅用于癲癇的診斷。近幾年國內(nèi)外開始將腦電監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用于腦梗死患者的檢查評估，但應(yīng)用于急性期腦梗死血管內(nèi)介入治療后的效果評估較少報道。

腦電活動的產(chǎn)生主要來源于大腦皮質(zhì)的第3～5層的大錐體細胞，大錐體細胞群的自發(fā)性、節(jié)律性的電活動可通過頭皮電極接入放大和記錄器，腦電分析軟件將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為可視的電位變化，即形成腦電圖。皮層丘腦非特異投射系統(tǒng)的活動影響腦電波同步節(jié)律的形成，間腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)也可影響腦電活動的產(chǎn)生。然而，無論大腦皮層大錐體細胞、皮層丘腦非特異投射系統(tǒng)還是間腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的電活動形成均以細胞代謝為基礎(chǔ)，因此，臨床上能影響神經(jīng)細胞代謝各種因素都有可能影響腦電活動的產(chǎn)生及節(jié)律的變化[8]。腦電圖通過波幅、頻率、節(jié)律以及局灶性的異常放電等特點來體現(xiàn)腦神經(jīng)細胞的電活動變化情況，能夠敏感地反映腦神經(jīng)細胞代謝狀態(tài)，因此腦電圖所反映出來的腦電活動變化情況被認(rèn)為是早期發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細胞病變的有效方法之一[9]。

腦梗死患者腦電活動的改變是由于責(zé)任血管閉塞導(dǎo)致梗死區(qū)域的腦細胞缺血缺氧，從而發(fā)生腦細胞代謝變化引起的。腦電圖儀經(jīng)頭皮電極接收腦細胞電活動變化，并以不同波幅、頻率、節(jié)律及局灶性的異常放電等形式反映神經(jīng)細胞缺血的嚴(yán)重情況；并通過頭皮電極的位置來反映腦梗死的部位。另外，顱內(nèi)閉塞的血管經(jīng)治療再通或梗死區(qū)域側(cè)枝循環(huán)建立后，腦細胞缺血缺氧改善、腦細胞代謝逐步恢復(fù)，腦電活動也隨之恢復(fù)，因此腦電活動的變化情況也被認(rèn)為是早期神經(jīng)細胞功能恢復(fù)的反映[10]。基于此技術(shù)，腦電監(jiān)測技術(shù)逐步應(yīng)用于腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)的評估中。定性腦電圖在腦梗死患者中無特異性改變，但其波幅、頻率、節(jié)律的變化以及局灶性的異常放電具有一定的特征性，能反映腦梗死患者的腦缺血情況，從而評估腦梗死患者的預(yù)后[11]。

腦電圖的反應(yīng)性是指外界的有效刺激引起大腦皮層自發(fā)的腦電圖頻率或波幅的改變。人體對外界刺激的反應(yīng)依賴于間腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的完整性，因此，腦電圖的反應(yīng)性反映的是沿著人體的傳入路徑，通過腦干的上行網(wǎng)狀系統(tǒng)投射至大腦皮層的神經(jīng)元活動，能夠體現(xiàn)腦皮層和皮層下功能。當(dāng)嚴(yán)重腦損傷時，周圍刺激產(chǎn)生的傳入痛覺或聽覺沖動無法到達大腦皮層，因此，腦電圖無反應(yīng)，所以在腦電監(jiān)測時對腦梗死患者進行相應(yīng)的刺激，所獲得的腦電圖反應(yīng)性對腦梗死患者的預(yù)后判斷具有重要意義[12]。本研究結(jié)果顯示腦電圖反應(yīng)性陽性者4周后的NIHSS改善率顯著高于腦電圖反應(yīng)性陰性者，提示腦電圖反應(yīng)性可作為急性前循環(huán)腦梗死患者血管內(nèi)介入治療后早期評估預(yù)后的一種檢查方法。臨床上腦電圖分級標(biāo)準(zhǔn)常參照Lavazza 標(biāo)準(zhǔn)、Young's 標(biāo)準(zhǔn)和Synek 標(biāo)準(zhǔn)[13]，其中，Synek 標(biāo)準(zhǔn)最常用，它將紡錘波昏迷、θ昏迷等情況納入標(biāo)準(zhǔn)，提高了腦電圖對腦血管疾病患者腦功能和預(yù)后評價的準(zhǔn)確性。本研究應(yīng)用Synek分級標(biāo)準(zhǔn)來評價急性期前循環(huán)腦梗死患者血管內(nèi)介入治療的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)在治療后第7 天腦電圖輕度異常組NIHSS 改善率高于腦電圖中重度異常組，在治療后第4周，這種差異更明顯，說明腦電圖Synek 分級也能更早地評估患者預(yù)后，且Synek分級越低、預(yù)后越好。

綜上所述，急性期前循環(huán)腦梗死血管內(nèi)介入治療后的患者腦電圖Synek分級越低、預(yù)后越好，腦電圖反應(yīng)性陽性者預(yù)后較好。腦電圖雖然對腦梗死的部位和范圍沒有準(zhǔn)確的提示作用，但是對責(zé)任血管病變引起的腦功能變化有較好的反映；同時，腦電活動所反映出來的腦功能變化常先于臨床體征出現(xiàn)，因此，可將腦電圖反應(yīng)性及Synek分級作為一種常用的檢查方法用于急性期前循環(huán)腦梗死患者血管內(nèi)介入治療后的預(yù)后評估中。由于本研究納入樣本量較小、研究時間較短，后續(xù)仍需擴大樣本量及延長隨訪評價時間以進一步深入研究證實本研究結(jié)論，為今后臨床應(yīng)用提供更好的依據(jù)。