趙曉姬，黨好，張任飛，張婧，康月茜，馬瑜珊，侯鈞

綿陽市第三人民醫(yī)院/四川省精神衛(wèi)生中心檢驗科，四川 綿陽 621000

肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)為兼性厭氧革蘭陽性球菌，主要定植鼻咽部，20%～50%的人可無癥狀攜帶[1]。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時，肺炎鏈球菌可引起肺炎、中耳炎、敗血癥等疾病，已成為社區(qū)及醫(yī)院獲得性感染主要病原菌[2]。近年來抗菌藥物廣泛使用，肺炎鏈球菌對抗菌藥物耐藥性不斷增強(qiáng)，給治療帶來挑戰(zhàn)[3]。本研究對2017—2020年臨床分離的肺炎鏈球菌予以回顧性分析，為其感染防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 收集2017年1月至2020年12月在綿陽市第三人民醫(yī)院治療的75 201 例患者的標(biāo)本，包括痰液、咽拭子、肺泡灌洗液、血液、膿液等，排除重復(fù)菌株，共分離出肺炎鏈球菌596株。

1.2 細(xì)菌鑒定 按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》將標(biāo)本及時接種后放35℃、5%CO2孵箱中培養(yǎng)，采用德國布魯克道爾頓公司基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF MS)進(jìn)行鑒定。

1.3 藥敏試驗 采用法國生物梅里埃公司Vitek 2 Compact 系統(tǒng)進(jìn)行藥敏試驗，青霉素結(jié)果采用法國生物梅里埃公司E-test復(fù)檢其MIC值。結(jié)果判讀按美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(CLSI)規(guī)則。質(zhì)控菌株肺炎鏈球菌ATCC49619購自國家衛(wèi)健委臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用WHONET5.6 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。所得數(shù)據(jù)以株數(shù)和百分率表示，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源及科室分布 2017—2020年綿陽市第三人民醫(yī)院共檢出非重復(fù)肺炎鏈球菌596 株，痰液489 株(82.0%)，其次是咽拭子40 株(6.7%)、血液26 株(4.4%)、膿液21 株(3.5%)、其他標(biāo)本20 株(3.4%)。檢出例數(shù)最多的科室為兒科358 株(60.1%)，ICU、呼吸內(nèi)科、老年病科分別89株(14.9%)、82 株(13.7%)、38株(6.4%)。

2.2 感染年齡及季節(jié)分布 ＜3歲患者檢出最高287 株(48.2%)，其次＞60 歲老年人154株(25.8%)，兒童(＜14 歲)378 株(63.5%)，成人(≥14 歲)218 株(36.5%)。冬季感染最多270 株(45.3%)，其次春季158 株(26.5%)，秋季97株(16.3%)，夏季71株(11.9%)。

2.3 兒童組與成人組對抗菌藥物的耐藥率比較 兒童組與成人組對復(fù)方磺胺甲噁唑、氯霉素、四環(huán)素的耐藥率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兒童組其余抗菌藥物耐藥率明顯低于成人組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兒童組與成人組分離的肺炎鏈球菌耐藥率比較[株(%)]Table 1 Comparison of drug resistance rate of Streptococcus pneumoniae isolated from children group and adult group[strains(%)]

2.4 耐藥性變遷 2017—2020年，未見萬古霉素和利奈唑胺耐藥株，對青霉素、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑耐藥率呈現(xiàn)下降趨勢，對其余抗菌藥物耐藥率呈上升趨勢。對青霉素、頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南、氯霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星耐藥水平均較低(0～16.8%)。對四環(huán)素、紅霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑均處于高耐藥水平(78.6%～97.6%)，見表2。

表2 2017—2020年肺炎鏈球菌的耐藥性變遷情況[株(%)]Table 2 Changes in drug resistance of Streptococcus pneumoniae from 2017 to 2020[strains(%)]

3 討論

肺炎鏈球菌為條件致病菌，近年來隨著抗菌藥物濫用和大氣污染，感染率逐年上升[4]。與其他病原菌相比，肺炎鏈球菌侵襲性更高，更易造成兒童和老年人死亡，其引發(fā)的感染性疾病已是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一[5]。

本研究資料顯示，標(biāo)本來源主要為痰液(82.0%)，其次為咽拭子(6.7%)，以引起呼吸道感染為主。從科室分布來看，兒科檢出率(60.1%)明顯高于其他科室，與鐘文輝等[6]報道接近。肺炎鏈球菌感染與患者年齡及季節(jié)具有密切聯(lián)系。患者年齡段以＜3 歲為主，＞60歲的年齡段次之，可能由于這兩個年齡段的患者免疫功能低下，對病原菌抵抗能力較弱，更易感染肺炎鏈球菌。此外本研究顯示肺炎鏈球菌感染呈季節(jié)性，在冬、春季節(jié)高發(fā)，與謝朝云等報道[7]一致。

在耐藥性方面，本研究分離出的所有肺炎鏈球菌對萬古霉素、利奈唑胺敏感，尚未出現(xiàn)耐藥株，與國內(nèi)報道類似[8-9]。萬古霉素作為革蘭陽性球菌感染治療的最后防線，不良反應(yīng)較多，在應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格把握患者指征。本監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，兒童肺炎鏈球菌感染對青霉素、阿莫西林、頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南、紅霉素、莫西沙星、左氧氟沙星耐藥率明顯低于成人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。喹諾酮類(莫西沙星、左氧氟沙星)耐藥的肺炎鏈球菌主要來自成人，可能因其能對兒童骨骼發(fā)育造成損傷，在兒科應(yīng)用受到限制。從肺炎鏈球菌耐藥性變遷可看出，2017—2019 年間肺炎鏈球菌分離株逐年升高，2020年因新冠疫情，住院患者減少，分離株有所下降。青霉素廉價且對肺炎鏈球菌具有強(qiáng)大的殺菌活性，是治療肺炎鏈球菌感染的理想選擇[10]，耐藥率從16.7%逐年下降至8.0%，明顯低于楊新軍等[11]報道的44.5%，但略高于2020年中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)報道的數(shù)據(jù)[12]，可能與醫(yī)院對抗菌藥物的管理策略、患者的特點及不同地域?qū)咕幬锸褂昧?xí)慣等相關(guān)，在臨床應(yīng)用中值得關(guān)注。對頭孢曲松、頭孢噻肟、美羅培南、氯霉素、左旋氧氟沙星、莫西沙星的總體耐藥率較低(＜15.2%)，臨床可根據(jù)患者具體情況選用。近幾年復(fù)方磺胺甲噁唑、四環(huán)素、紅霉素耐藥狀況一直較為嚴(yán)峻，到2020年耐藥率分別為78.6%、89.3%、95.5%，略高于林曉暉等[13]報道，已不適用于經(jīng)驗治療肺炎鏈球菌感染，特別是紅霉素對其感染治療幾乎無效。

綜上所述，肺炎鏈球菌在春、冬季高發(fā)，感染主要集中在＜3 歲幼兒，在肺炎鏈球菌感染高發(fā)季節(jié)，應(yīng)加強(qiáng)易感人群人群防護(hù)，以降低感染風(fēng)險。在治療過程中，臨床醫(yī)師應(yīng)重視微生物培養(yǎng)標(biāo)本的送檢，臨床微生物實驗室也應(yīng)積極提高肺炎鏈球菌的分離率，做好耐藥動態(tài)監(jiān)測與發(fā)布，為臨床合理選用抗菌藥物及控制醫(yī)療費用提供依據(jù)。