莫優(yōu)煉，胡小華，鐘陳，張平鋒，馮大軍，張家德，蘇嘉鴻，吳家成，吳超

中山市博愛醫(yī)院(中山市婦幼保健院)小兒外科，廣東 中山 528403

先天性食管閉鎖是臨床上兒科中多見的畸形之一，其發(fā)病與多種因素有關，是一種較為復雜的疾病，在臨床上認為可能是由于胎兒在胚胎發(fā)育階段出現了異常，致使胎兒的氣管食管在分離出現了一定的障礙，從而造成了多種食管氣管發(fā)生了畸形[1-2]。該病在臨床上主要采用手術方式進行治療，常見的手術方式多為胸腔鏡食管吻合術、胸膜外徑路食管吻合術與胸腔食管吻合術。其中，胸腔食管吻合術是傳統(tǒng)的常用術式，但其手術創(chuàng)傷較大，對患兒的損傷較大，不利于患兒術后的恢復；胸腔鏡食管吻合術因對手術操作、麻醉技術的要求較高，使得其在多數醫(yī)院未得到開展；胸膜外徑路食管吻合術是臨床上常用的術式，其具有創(chuàng)傷小、對胸腔的干擾小等優(yōu)點[3-5]。本研究為了探究完全經胸膜外入路治療先天性食管閉鎖Ⅲ型患兒的臨床效果，對比了經胸腔入路與經胸膜外入路兩種手術方式的治療效果與安全性，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中山市博愛醫(yī)院2003 年1 月至2021 年7 月期間收治的48 例Ⅲ型食管閉鎖患兒的臨床資料。所有患兒均經臨床診斷為Ⅲ型食管閉鎖，排除伴有嚴重心、肝、肺方面疾病的患兒。所有患兒根據其不同的手術方式分為觀察組28例(采用完全經胸膜外入路手術治療)和對照組20例(采用經胸腔入路手術治療)。對照組中男性15例，女性5例；日齡為1～9 d，平均(7.5±1.5)d；體質量為2.6～4.0 kg，平均(3.3±0.7)kg；早產兒5 例，足月產兒15 例；Ⅲ型食道閉鎖亞型：Ⅲa型4例，Ⅲb型16例。觀察組中男性20例，女性8 例；日齡為1～7 d，平均(6.2±0.8)歲；體質量為2.8～4.2 kg，平均(3.4±0.8)kg；足月產兒21 例，早產兒7 例；Ⅲ型食道閉鎖亞型：Ⅲa 型5 例，Ⅲb 型23 例。兩組患兒在日齡、性別、體重、產兒類別、Ⅲ型食道閉鎖亞型方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患兒入院后均進行胸部CT與消化道造影檢查，明確患兒的病理分型及其病情。

1.2.1 對照組 對照組患兒采用經胸腔入路手術治療。具體方法：(1)患兒進入手術室后，幫助患兒取左側臥位，實施靜脈麻醉，待麻醉起效后實施手術；(2)取患兒后外側經右胸第4 肋間進行切口，直接將肋間肌、胸膜切開進入至胸腔，將縱隔區(qū)的壁層胸膜切開，對奇靜脈進行結扎，使食管氣管瘺與食管臨近的盲端顯露出，將食管氣管瘺在氣管壁的近端剪斷，采用5～0 可吸收線進行縫合氣管瘺管壁，分別向上下游離遠側食管與食管近側的盲端，將盲端剪斷后，采用6～0可吸收線縫合后壁，在胃內置入胃管并進行固定，然后縫合前臂端吻合為患兒重建食管，放置引流管；(3)術后，給予患兒氣管插管，并將其送至ICU，連接呼吸機進行輔助通氣，叮囑患兒采取半臥位，密切關注患兒的各項生命體征及口腔情況。

1.2.2 研究組 研究組患兒采用完全經胸膜外入路手術治療。具體方法：(1)患兒進入手術室后，幫助患兒取左側臥位，實施靜脈麻醉，待麻醉起效后實施手術；(2)取患兒后外側經右胸第4、5肋間進行切口，將肋間肌肉切開后，將胸膜推離，不進入胸腔，進入胸膜外間隙，向下直至奇靜脈4 cm處，向上至胸膜頂部，向內直至脊柱的左側邊緣。將奇靜脈結扎，并顯露出食管氣管瘺與食管盲端，將食管氣管瘺切斷后結扎，在食管的近端與遠端采用可吸收線進行間斷端端吻合，待吻合后將胃管留置在食管內，并將其作為支架伸入至胃內，不放置引流管；(3)術后，給予患兒氣管插管，并將其送至ICU，連接呼吸機進行輔助通氣，叮囑患兒采取半臥位，密切關注患兒的口腔是否有分泌物，若出現后及時清除。

1.3 觀察指標 比較兩組患兒的治療結局、手術相關指標(手術時間、呼吸機使用時間、胸膜外引流管使用時間、胃管/十二指腸營養(yǎng)管留置時間、住院時間)、術后并發(fā)癥、吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率和氣管食管瘺復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS25.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒的治療結局比較 48 例患兒均順利完成手術，38例患兒治愈出院，其中觀察組24例，對照組14例；觀察組中25例一期完成食管氣管瘺修補+食管吻合術，1例行食管氣管瘺修補，拒絕行胃造瘺手術，術后放棄治療死亡，3例因術后并發(fā)癥家屬放棄治療后死亡。對照組中16例一期完成食管氣管瘺修補+食管吻合術，2例行食管氣管瘺修補，拒絕行胃造瘺手術，術后放棄治療死亡，2例因術后并發(fā)癥家屬放棄治療后死亡。該10例死亡患兒的手術相關指標、術后并發(fā)癥、吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生率與氣管食管瘺復發(fā)率均納入結果的分析中。

2.2 兩組患兒的手術相關指標比較 觀察組患兒的手術時間、呼吸機使用時間、胸膜外引流管使用時間、胃管/十二指腸營養(yǎng)管留置時間、住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒的手術相關指標比較()Table 1 Comparison of operation-related indexes between the two groups()

表1 兩組患兒的手術相關指標比較()Table 1 Comparison of operation-related indexes between the two groups()

2.3 兩組患兒的術后并發(fā)癥比較 觀察組患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，明顯低于對照組患兒的40.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.114，P=0.043＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒的術后并發(fā)癥比較(例)Table 2 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.4 兩組患兒術后吻合口瘺、吻合口狹窄及氣管食管瘺復發(fā)率比較 兩組患兒術后吻合口瘺發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率、氣管食管瘺復發(fā)率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患兒術后吻合口瘺、吻合口狹窄及氣管食管瘺復發(fā)率比較[例(%)]Table 3 Comparison of the recurrence rate of anastomotic fistula,anastomotic stenosis,and tracheoesophageal fistula between the two groups[n(%)]

3 討論

先天性食管閉鎖是臨床上常見的新生兒先天性消化道畸形。其發(fā)病率約為1/3 500，它主要是由于患兒胚胎期食管在發(fā)育的空泡期出現了障礙，從而引起了食管近遠端中斷的情況，常合并胃腸道等器官畸形，尤其是食管氣管瘺[6-7]。在臨床上將先天性食管閉鎖分為Ⅰ～Ⅴ型，其中Ⅲ型為臨床上常見的分型，占85.00%～90.00%，其特點為在食管的近端為盲端，遠端處氣管與瘺管相通，在臨床上根據食管盲端與遠側食管間的距離分為ⅢA 型與ⅢB 型，其中＞2 cm 為ⅢA型，＜2 cm為ⅢB型[8-9]。目前，手術是治療先天性食管閉鎖的唯一方案，常用的手術方式為經胸腔入路、經胸膜外入路與胸腔鏡手術等，但術后易發(fā)生一系列并發(fā)癥，如感染、胃食管反流、吻合口狹窄、吻合口瘺等[10]。

先天性食管閉鎖的手術方法多具有創(chuàng)傷大的缺點，且新生兒各器官均不成熟，對手術的耐受性較差，因此，在手術時應盡量減少手術創(chuàng)傷，降低術后并發(fā)癥，縮短手術時間，從而提高治愈率[11]。完全經胸膜外入路是臨床上常用的治療方法，與傳統(tǒng)的經胸腔入路相比，其在手術時無需進入患兒的胸腔，能夠避免胸腔與外界的接觸，使胸膜免受破壞，能有效地減少對肺與心臟的損害，且術后發(fā)生氣胸、胸腔積液、肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率較低，當術后發(fā)生吻合口瘺時，因其對患兒胸腔的傷害較小易愈合，且不會增加手術的難度，有助于患兒術后恢復[12-14]。

本研究結果表明，48 例患兒均順利完成手術，38 例患兒治愈出院，其中采用經胸膜外入路手術的患兒24例，采用經胸腔入路手術的患兒14例；說明采用經胸膜外入路手術對患兒的預后較好。采用經胸膜外入路手術患兒的手術時間、呼吸機使用時間、胸膜外引流管使用時間、胃管/十二指腸營養(yǎng)管留置時間、住院時間均明顯短于采用經胸腔入路手術的患兒，這也提示了完全經胸膜外入路手術對患兒的損傷較小，能縮短手術時間與住院時間，有助于患兒術后的恢復，這與宋冀碩等[15]的研究結果基本一致。采用經胸膜外入路手術患兒術后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，明顯低于采用經胸腔入路手術患兒的40.00%，而采用經胸膜外入路手術患兒的吻合口瘺發(fā)生率、吻合口狹窄發(fā)生率及氣管食管瘺復發(fā)率與經胸腔入路手術的患兒比較差異無統(tǒng)計學意義。這也提示經胸膜外入路手術能降低患兒術后并發(fā)癥的發(fā)生率，但對于吻合口瘺、吻合口狹窄、氣管食管瘺復發(fā)情況，兩種手術方式無明顯區(qū)別，但在臨床上多數醫(yī)生更偏向于經胸膜外入路手術。

綜上所述，先天性食道閉鎖Ⅲ型患兒采用完全經胸膜外徑路手術治療的效果顯著，對胸腔干擾少，術后并發(fā)癥少，能有效地改善患兒肺部的炎癥，可以早期脫離呼吸機，胸腔粘連輕，有利于二期手術，胸膜完整，可較長期留置胸膜外引流管，有利于吻合口瘺的愈合，值得推廣應用。