夏斌，衛(wèi)建民，馮萬立，王新剛，王小明，呂會強(qiáng)

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱二科，陜西 寶雞 721001

盡管近年來我國在結(jié)核病的防治方面已取得重大進(jìn)展，但其死亡率仍較高，臨床應(yīng)重視[1]。腰椎結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，可導(dǎo)致疼痛，相應(yīng)節(jié)段椎體破壞還可損害脊髓神經(jīng)功能，甚至截癱[2]。在腰椎結(jié)核的治療上，應(yīng)遵循我國結(jié)核病會議提倡的早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合原則，大多數(shù)腰椎結(jié)核患者可以通過藥物治療獲得比較滿意的效果，但對于伴隨脊髓神經(jīng)功能進(jìn)行性損害的患者保守治療并不適用，需盡早行手術(shù)治療，徹底清除病灶，重建脊柱穩(wěn)定性[3]?，F(xiàn)階段臨床治療腰椎結(jié)核的手術(shù)方式較多，但無論采取何種手術(shù)方式，患者都應(yīng)接受抗結(jié)核治療[4]。目前臨床對于腰椎結(jié)核術(shù)前抗結(jié)核治療的時(shí)間尚未形成共識。本研究比較2 周和4 周的術(shù)前抗結(jié)核治療對腰椎結(jié)核手術(shù)療效及安全性的影響，旨在為腰椎結(jié)核患者的臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015 年1 月至2021年1月于寶雞市中醫(yī)醫(yī)院接受手術(shù)聯(lián)合術(shù)前抗結(jié)核藥物治療的88例腰椎結(jié)核患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)明確肺結(jié)核或肺外結(jié)核病史，患者伴低熱、盜汗、乏力、疲倦、食欲不振與貧血等全身表現(xiàn)，局部疼痛、壓痛、脊柱活動(dòng)受限或脊髓神經(jīng)根受壓，符合腰椎結(jié)核診斷[5]，經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診；(2)L3～5的單節(jié)段腰椎結(jié)核；(3)影像學(xué)檢查可見大量死骨，符合手術(shù)指征；(4)均獲得1 年以上隨訪，臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腰椎手術(shù)史；(2)合并其他部位結(jié)核病灶；(3)脊柱畸形；(4)處于結(jié)核活動(dòng)期；(5)合并感染性疾病。根據(jù)術(shù)前抗結(jié)核治療時(shí)間分組，其中45 例術(shù)前接受2 周的四聯(lián)抗結(jié)核治療者納入A組，43 例術(shù)前接受4 周的四聯(lián)抗結(jié)核治療者納入B組。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of general data of two groups[,n(%)]

1.2 治療方法

1.2.1 抗結(jié)核治療 兩組患者術(shù)前均接受規(guī)范的四聯(lián)抗結(jié)核治療。A 組患者接受2 周四聯(lián)抗結(jié)核治療，B 組患者接受4 周四聯(lián)抗結(jié)核治療。標(biāo)準(zhǔn)化用藥方案[6]：異煙肼(INH，特一藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H44024229)5 mg/(kg·d)，極量0.3 g/d；利福平(RFP，成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H51020873) 0.45～0.60 g/d (體質(zhì)量＜50 kg 者服用0.45 g，＞50 kg者服用0.60 g)，空腹頓服，極量1.2 g/d+吡嗪酰胺(PZA，浙江海洲制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020647) 25 mg/kg，極量750 mg/d+乙胺丁醇(EMB，廣州康和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022832)25 mg/kg，極量750 mg/d，1 周為一個(gè)療程。治療期間定期監(jiān)測肝功能，根據(jù)患者病情予以護(hù)肝、靜脈輸血等對癥治療，同時(shí)予積極營養(yǎng)支持治療，保持體內(nèi)電解質(zhì)平衡。療程結(jié)束后，檢查相關(guān)指標(biāo)，當(dāng)患者結(jié)核癥狀(低熱、盜汗、貧血)減輕，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及其他一般情況良好時(shí)考慮行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)后路手術(shù)：適用于椎體后方破壞且伴膿腫、椎管內(nèi)膿腫，結(jié)核侵犯椎體附件區(qū)域，同時(shí)椎前無膿腫者。俯臥位，氣管插管全身麻醉，行背部正中切口，暴露病椎棘突、錐板、關(guān)節(jié)突及病椎上下正常椎體，清除結(jié)核病灶，壞死骨、肉芽組織、膿液，解除神經(jīng)壓迫，咬除病變椎體，徹底清除椎管內(nèi)壞死組織、膿液，用氯化鈉溶液沖洗手術(shù)區(qū)域，C 臂機(jī)透視下選擇無明顯破壞且穩(wěn)定性高的椎體植入椎弓根內(nèi)螺釘，利用內(nèi)固定系統(tǒng)矯正脊柱畸形，植入自體髂骨或同種異體骨填充于病椎剩余椎體，沖洗、止血，在植骨區(qū)域放置鏈霉素粉劑1～3 g，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。(2)前路手術(shù)：適用于病灶主要破壞椎體前中柱范圍相對局限且膿腫較小者，采取相同的麻醉方法，仰臥位，行倒“八”字切口，經(jīng)腹膜從病變嚴(yán)重側(cè)進(jìn)入，顯露病區(qū)，剝離病椎及病椎上下正常椎體，徹底清除病灶后行椎管擴(kuò)大減壓。植入自體髂骨或同種異體骨。病灶區(qū)用藥同后路手術(shù)。固定病椎，余操作同后路手術(shù)。(3)前后路聯(lián)合手術(shù)：適用于椎體前方伴椎旁膿腫，椎體后緣也有破壞伴椎管內(nèi)膿腫，嚴(yán)重者合并后凸畸形者，先行前路病灶清除植骨，采取相同的麻醉方法，前入路方法同上，徹底清除結(jié)核病灶、刮除壞死錐體及相關(guān)組織，完成椎管減壓、植骨及前路固定系統(tǒng)，隨后關(guān)閉切口，行后路椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，視情況行病灶清除、椎管內(nèi)減壓，余操作同上。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法 (1)手術(shù)一般情況：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、膿腫吸收時(shí)間、住院時(shí)間以及植骨融合時(shí)間。(2)疼痛、腰椎功能評分：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月行疼痛視覺模擬(VAS)評分和腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)評分。VAS 評分范圍0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈[7]；ODI 量表共10 個(gè)問題，每個(gè)問題按0～5 分計(jì)分。ODI 指數(shù)=實(shí)際得分/最高可能得分)×100%[8]。(3)血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平：比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月ESR(魏氏法)、CRP(免疫速率散射比濁法)水平，檢測均以全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行。(4)影像學(xué)參數(shù)：包括術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的后凸Cobb 角、畸形的糾正率、矯正損失角度。(5)肝腎功能：比較術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月血清直接膽紅素(DBIL，釩酸酸化法)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT，速率法)、尿素氮(BUN，速率法)、血肌酐(Scr，酶聯(lián)免疫吸附法)、血尿酸(Ua，尿酸酶法)水平。檢測均以全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行。(6)并發(fā)癥：記錄兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。(7)神經(jīng)功能：術(shù)前和末次隨訪時(shí)采用美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級評估患者神經(jīng)功能改善情況，分為5個(gè)等級[9]——A級，完全性損害，骶段(S4～5)無任何感覺和運(yùn)動(dòng)功能；B 級，在神經(jīng)損傷平面以下，骶段(S4～5)存在感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能；C 級，在神經(jīng)損傷平面以下，存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力小于3級；D級，在神經(jīng)損傷平面以下，存在運(yùn)動(dòng)功能，大部分關(guān)鍵肌的肌力大于或等于3 級；E 級，感覺、運(yùn)動(dòng)功能正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較行獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)，等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)一般情況比較 與B 組比較，A 組患者的住院時(shí)間較短，醫(yī)療費(fèi)用較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、膿腫吸收時(shí)間、骨融合時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術(shù)一般情況比較()Table 2 Comparison of general surgical conditions between the two groups()

表2 兩組患者的手術(shù)一般情況比較()Table 2 Comparison of general surgical conditions between the two groups()

2.2 兩組患者手術(shù)前后的疼痛、腰椎功能評分及ESR、CRP水平比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的VAS評分、ODI 指數(shù)及ESR、CRP 水平較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分、ODI指數(shù)及ESR、CRP水平比較()Table 3 Comparison of VAS scores,ODI,ESR,and CRP levels between the two groups of patients before and after surgery()

表3 兩組患者手術(shù)前后的VAS評分、ODI指數(shù)及ESR、CRP水平比較()Table 3 Comparison of VAS scores,ODI,ESR,and CRP levels between the two groups of patients before and after surgery()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,aP＜0.05.

2.3 兩組患者手術(shù)前后的影像學(xué)參數(shù)比較 術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者的后凸Cobb 角較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后3個(gè)月的后凸Cobb 角、矯正損失角度、矯正率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后的后凸cobb角和矯正損失角度、矯正率比較()Table 4 Comparison of Cobb angle of kyphosis,correction loss angle,and correction rate between the two groups before and after surgery()

表4 兩組患者手術(shù)前后的后凸cobb角和矯正損失角度、矯正率比較()Table 4 Comparison of Cobb angle of kyphosis,correction loss angle,and correction rate between the two groups before and after surgery()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,aP＜0.05.

2.4 兩組患者手術(shù)前后的肝腎功能比較 術(shù)后3個(gè)月，兩組患者的血清DBIL、ALT、AST、BUN、Scr、Ua水平均較術(shù)前不同程度升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但A組患者的血清DBIL、ALT、AST、Scr、Ua水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后的肝腎功能比較()Table 5 Comparison of liver and kidney function between the two groups before and after surgery()

表5 兩組患者手術(shù)前后的肝腎功能比較()Table 5 Comparison of liver and kidney function between the two groups before and after surgery()

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05。Note:Compared with the value in the same group before treatment,aP＜0.05.

2.5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 A組患者術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，明顯低于B組的30.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.427，P=0.011＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)Table 6 Comparison of postoperative complications between the two groups(n)

2.6 兩組患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的神經(jīng)功能比較 末次隨訪時(shí)，兩組患者的ASIA 分級中C 級占比較術(shù)前明顯降低，E級占比明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.200、22.820，P＜0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表7。

表7 兩組患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)的ASIA分級改善情況比較[例(%)]Table 7 Comparison of the improvement of ASIA grades between the two groups before operation and at the last follow-up[n(%)]

3 討論

結(jié)核病可侵犯全身各器官，肺、骨、肝、腎、腦等均可累及?，F(xiàn)如今，在醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展下，結(jié)核病的治療日趨成熟，但由于人口老齡化的發(fā)展以及免疫缺陷患者的增多，結(jié)核病的患者比例仍然很高[10]。脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核的常見類型，常伴神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致椎體塌陷，產(chǎn)生疼痛劇烈，最終導(dǎo)致畸形，尤其以腰椎結(jié)核多見[11]。腰椎結(jié)核部位特殊、病殘率高、病情復(fù)雜。手術(shù)是治療腰椎結(jié)核的常用方法，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，但該治療方法僅能清除顯性病灶，對于隱形病灶的清除仍依賴于藥物化療。抗結(jié)核治療是治愈結(jié)核病治療的基礎(chǔ)。大量研究顯示，對于存在明顯脊柱后凸、脊髓神經(jīng)損傷、壞死組織、膿腫、死骨等病灶較大的患者，術(shù)前輔助規(guī)范的抗結(jié)核治療是最佳選擇[12-13]。

目前國內(nèi)外對腰椎結(jié)核患者術(shù)前化療方案的制定仍存在爭議。四聯(lián)抗結(jié)核治療是一線抗結(jié)核方案，研究已證實(shí)，此四種藥物聯(lián)合用于結(jié)核病的治療中，可發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，阻止結(jié)核分枝桿菌DNA合成并導(dǎo)致其死亡，降低痰菌的復(fù)陽率[14]。但值得注意的是，該方案在獲益的同時(shí)也會帶來肝腎功能損害、血尿酸升高等毒副作用。因此，尋求最佳的腰椎結(jié)核術(shù)前抗結(jié)核治療的時(shí)間，是當(dāng)前結(jié)核病臨床治療工作需要解決的一個(gè)重要問題。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、膿腫吸收時(shí)間、骨融合時(shí)間上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后3 個(gè)月，兩組患者VAS 評分、ODI 指數(shù)、ESR、CRP 水平、后凸Cobb 角以及末次隨訪時(shí)ASIA 分級均較術(shù)前均明顯改善，但兩組改善程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。說明術(shù)前2周和4周的四聯(lián)抗結(jié)核治療均可獲得滿意的手術(shù)效果，且兩者療效相似。究其原因可能是：一方面，手術(shù)能有效清除顯性病灶，矯正后凸畸形，徹底減壓，恢復(fù)神經(jīng)功能，從而改善腰椎功能；另一方面，術(shù)前輔助規(guī)范的抗結(jié)核治療，能清除體內(nèi)隱形病灶，抑制結(jié)核桿菌復(fù)發(fā)，兩者協(xié)同能提升療效。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前接受4周抗結(jié)核治療的患者比較，術(shù)前接受2 周抗結(jié)核治療患者術(shù)后3 個(gè)月血清DBIL、ALT、AST、Scr、Ua 水平較B 組更低，其住院時(shí)間更短，醫(yī)療費(fèi)用以及總并發(fā)癥發(fā)生率更少。吳璇等[15]比較4周和2周左氧氟沙星聯(lián)合四聯(lián)抗結(jié)核療法治療結(jié)核性滲出性胸膜炎的療效，發(fā)現(xiàn)兩組療效相似，且與4周療程比較，2周療程更能加速患者臨床癥狀緩解、免疫功能恢復(fù)，且不良反應(yīng)少，本研究結(jié)果與之相似?？紤]原因可能是：與4周抗結(jié)核治療比較，短療程(2周)的四聯(lián)抗結(jié)核治療對患者肝腎功能影響小，可明顯減少治療后藥物不良反應(yīng)，避免患者術(shù)后因不良反應(yīng)而延長住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。這也提示臨床對腰椎結(jié)核手術(shù)患者術(shù)前采用四聯(lián)抗結(jié)核方案進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)合理安排用藥療程，以避免長時(shí)間用藥時(shí)間而加重藥物不良反應(yīng)，影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)四聯(lián)抗結(jié)核方案中所用藥物均有肝毒性，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測患者肝功能，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)肝措施[16]。

綜上所述，腰椎結(jié)核術(shù)前實(shí)施有效的抗結(jié)核化療是手術(shù)成功的關(guān)鍵。無論是術(shù)前2 周或是4周的抗結(jié)核治療均能明顯改善患者術(shù)后VAS 評分、ODI 指數(shù)、ESR、CRP水平、后凸Cobb角及神經(jīng)功能。但與術(shù)前4周抗結(jié)核治療比較，2 周抗結(jié)核治療下患者的肝腎功能損害小、不良反應(yīng)少，安全性更高，能明顯縮短患者住院時(shí)間，減少費(fèi)用。臨床針對符合手術(shù)適應(yīng)證的腰椎結(jié)核患者，應(yīng)在術(shù)前合理安排抗結(jié)核治療療程，以便于手術(shù)的順利進(jìn)行，減少化療相關(guān)不良反應(yīng)，促進(jìn)患者康復(fù)進(jìn)程。