祝笛 張文哲 夏志青 孫蕾民 通訊作者

（1 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院 浙江義烏 322000；2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 浙江杭州 310000）

巴雷特食管（BE）是正常食管黏膜遠(yuǎn)端鱗狀上皮細(xì)胞向化生柱狀上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)變。巴雷特食管是目前唯一已知的食管腺癌的組織學(xué)前提，其進(jìn)展為腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)與異型增生密切相關(guān)。其中胃食管反流是巴雷特食管的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期暴露于胃酸反流的食管環(huán)境可導(dǎo)致食管黏膜鱗狀上皮細(xì)胞炎癥和增殖，可導(dǎo)致BE化生的發(fā)展，并逐步進(jìn)展為輕度異型增生（LGD）、高度異型增生（HGD）和侵襲性食管腺癌（EAC）。

冷凍療法是一種通過(guò)快速冷卻和解凍的循環(huán)誘導(dǎo)組織損傷的消融方式，目前多用于巴雷特食管的二線治療，一些文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了其對(duì)巴雷特治療的有效性以及良好的安全性[16]。但目前其治療巴雷特食管的臨床研究及病例數(shù)相對(duì)有限，缺乏1 級(jí)證據(jù)支持冷凍療法的推廣與應(yīng)用。本研究旨在評(píng)估通過(guò)Meta 分析評(píng)估冷凍療法對(duì)巴雷特食管的患者根除異型增生及腸化生的療效。

1 資料與方法

1.1 檢索資料

檢索策略：以Barrett's esophagus,Cryotherapy 作為英文關(guān)鍵詞，在Pubmed、EMBASE、Web of Science、Scopus、Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)間限制為數(shù)據(jù)庫(kù)建立截至2022 年8 月1 日，我們只納入了英文期刊。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究報(bào)道了至少5 名及5 名以上經(jīng)冷凍治療的BE 患者。（2）文章內(nèi)包含有根除異形增生（CE-D）或根除腸化生（CE-IM）有完整數(shù)據(jù)的文章。（3）接受了至少1 次以上冷凍治療并進(jìn)行了內(nèi)鏡隨訪。（4）結(jié)局指標(biāo)：包括根除異型增生（CE-D）、根除腸化生（CE-IM）、不良反應(yīng)發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺少關(guān)鍵數(shù)據(jù)或是無(wú)法有效提取數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；（2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)；（3）專題報(bào)告、綜述類和會(huì)議類文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由兩名研究員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，按照排除標(biāo)準(zhǔn)剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，然后通讀文獻(xiàn)，根據(jù)內(nèi)容展開進(jìn)一步篩選，實(shí)施交叉核對(duì)。若結(jié)果不相同，經(jīng)過(guò)共同討論，由第三名研究員決定，提取資料內(nèi)容主要為文獻(xiàn)的一般信息、研究類型、樣本數(shù)據(jù)、樣本基本信息（包括性別、病程）、干預(yù)方式以及結(jié)局等。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

用修改的NOS 量表評(píng)估工具對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）該研究對(duì)社區(qū)中普通成年人的代表性程度（基于人口的研究得1 分；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和/或多中心研究0.5 分；單中心的醫(yī)院研究0 分）；（2）隊(duì)列研究樣本數(shù)量（大于等于25 得1分，數(shù)量16-25 得0.5 分，5-15 記0 分）；（3）治療前是否有行內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，如有則得1 分，無(wú)不得分；（4）是否對(duì)不良反應(yīng)有報(bào)道，是則記1 分，否記0分；（5）在評(píng)估結(jié)果前冷凍治療的數(shù)量，隊(duì)列有要求最低的冷凍療法療程次數(shù)，記1 分；報(bào)告了冷凍治療療程數(shù)量的均數(shù)或中位數(shù)，記0.5 分；沒(méi)有記錄則記0 分；（6）是否有充足的隨訪，隊(duì)列的80%被隨訪，記1 分；隊(duì)列的60%～79%有隨訪記0.5 分；隊(duì)列<60%的隨訪或隨訪未報(bào)告記0 分；總分大于3 分為高質(zhì)量研究，總分小于等于3 分為低質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata12.0 軟件對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta 分析，采用率及其標(biāo)準(zhǔn)誤合并CRD 和CRIM。使用I2統(tǒng)計(jì)量評(píng)估各研究的異質(zhì)性，當(dāng)各研究之間異質(zhì)性較小，P>0.05 且I2<50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型分析合并效應(yīng)量；反之，則選用隨機(jī)效應(yīng)模型分析合并效應(yīng)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果及特征

在初次檢索中，共篩選出1199 篇文獻(xiàn)，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入15 項(xiàng)隊(duì)列試驗(yàn)，文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。15 項(xiàng)試驗(yàn)中共包括590 例患者，均為國(guó)外研究，研究年限為2011～2022 年，15 項(xiàng)研究的主要特點(diǎn)，見(jiàn)表1。

表1 一般資料提取表

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

最終納入15 項(xiàng)研究均為隊(duì)列研究，多數(shù)為回顧性隊(duì)列研究，其中11 項(xiàng)的文獻(xiàn)經(jīng)修改NOS 評(píng)分量表大于3 分，為高質(zhì)量研究；剩余7 項(xiàng)研究為低質(zhì)量研究，見(jiàn)表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 結(jié)果分析

2.3.1 CE-IM。14 篇研究[1-14]報(bào)告了冷凍療法治療巴雷特食管完全根除腸化生的成功率，共納入576 例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大（I2=79.7%，P<0.05），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析。Meta 分析結(jié)果顯示：冷凍療法治療巴雷特食管完全根除腸化生的成功率為55%、95% CI（46%～64%），P<0.001]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖2）。

圖2 CE-IM 合并效應(yīng)量森林圖

2.3.2 CE-D。15 篇研究[1-15]報(bào)告了冷凍療法治療巴雷特食管完全根除異型增生的成功率，共590例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示：納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大（I2=71.9%，P<0.05），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析。Meta 分析結(jié)果顯示冷凍療法治療巴雷特食管完全根除異型增生的成功率為82%、95% CI（76%～87%），P<0.001]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖3）。

圖3 CE-D 合并效應(yīng)量森林圖

2.3.3 不良反應(yīng)-狹窄。在不良反應(yīng)中，多數(shù)研究報(bào)道了狹窄，其他不良例如出血僅有2 篇文獻(xiàn)[3,15]報(bào)道，故只對(duì)術(shù)后狹窄進(jìn)行效應(yīng)量合并。共7 篇研究報(bào)告了冷凍療法治療巴雷特食管狹窄的發(fā)生率，共納入285 例患者。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較大（I2=69.7%，P=0.003），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并效應(yīng)量分析。Meta 分析結(jié)果顯示冷凍療法治療巴雷特食管狹窄的發(fā)生率為9%、95%CI（4%～15%），P=0.001]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)圖4）。

圖4 狹窄合并效應(yīng)量森林圖

2.4 亞組分析

按照異型增生程度高低分別對(duì)CE-IM 以及CE-D 兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行亞組分析。亞組分析結(jié)果顯示，高度異型增生的完全根除腸化生的成功率為53%、95% CI（36%～69%），P<0.001]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異質(zhì)性I2=74.8%，P<0.05）（見(jiàn)圖5）。

圖5 高度異型增生CE-IM 合并效應(yīng)量森林圖

高度異型增生的完全根除異型增生的成功率為86%，95% CI（78%～93%），P<0.001]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異質(zhì)性I2=59.9%、P<0.05）（見(jiàn)圖6）。

圖6 高度異型增生CE-D 合并效應(yīng)量森林圖

輕度異型增生的完全根除腸化生的成功率為39%，95% CI（17%～61%），P<0.001]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異質(zhì)性I2=91.6%，P<0.05）（見(jiàn)圖7）。

圖7 輕度異型增生CE-IM 合并效應(yīng)量森林圖

輕度異型增生的完全根除異型增生的成功率為92%、95% CI（86%～98%），P<0.001]，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，異質(zhì)性I2=0%，P=0.798）（見(jiàn)圖8）。

圖8 輕度異型增生CE-D 合并效應(yīng)量森林圖

亞組分析后異質(zhì)性仍較高，無(wú)法充分解釋其異質(zhì)性來(lái)源，考慮異質(zhì)性與臨床方面有關(guān)。

3 討論

巴雷特食管是食管腺癌最主要的癌前病變，內(nèi)鏡治療的目的是降低發(fā)生食管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。目前射頻消融和冷凍治療等內(nèi)鏡治療技術(shù)已被證明可以有效地降低異型增生和逆轉(zhuǎn)腸化生[17]。冷凍治療作為一種新興的治療手段，相比于射頻消融治療更易于操作，通過(guò)用快速冷卻和解凍周期循環(huán)誘發(fā)組織破壞。目前冷凍治療多用于未能通過(guò)內(nèi)鏡下射頻消融治療（RFA）達(dá)到根除異型增生或腸化生的患者。

本次Meta 分析結(jié)果顯示，15 篇研究中，冷凍療法治療巴雷特食管達(dá)到完全根除腸化生（CE-IM）以及完全根除異型增生（CE-D）的成功率分別為55%和82%。其中7 篇研究報(bào)告了冷凍療法治療巴雷特食管術(shù)后相關(guān)狹窄的發(fā)生率，其納入的285 例患者中，狹窄的發(fā)生率為9%。這個(gè)結(jié)果與既往的冷凍治療治療巴雷特食管療效的meta 分析相近，該文獻(xiàn)報(bào)道了在接受冷凍治療后，其76%的患者達(dá)到了CE-D，46%的患者達(dá)到了CE-IM[18]。該meta 分析共納入11 項(xiàng)研究共134 名患者，其中8 篇研究為摘要類文獻(xiàn)，本文納入的文獻(xiàn)均為全文，數(shù)據(jù)詳細(xì)，且納入了近期發(fā)表的文獻(xiàn)，患者數(shù)量更多，其數(shù)據(jù)更具有說(shuō)服力。

本研究仍存在一些不足：（1）本次研究納入樣本偏少，且多數(shù)為回顧性隊(duì)列研究，檢驗(yàn)效能偏低；（2）納入文獻(xiàn)中，可能有選擇性偏倚的情況；（3）目前冷凍療法尚未有統(tǒng)一的冷凍劑，操作流程也沒(méi)有統(tǒng)一的規(guī)范，無(wú)法得知達(dá)到最大療效的方案，內(nèi)鏡活檢、鏡下病理讀片等人為操作誤差，這些可能對(duì)研究結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響，使本研究的結(jié)果具有一定局限性。未來(lái)的研究應(yīng)開展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，探討內(nèi)鏡下射頻消融與冷凍療法的療效對(duì)比，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，多方面觀察臨床指標(biāo)，證明其可靠性，為臨床采取該種方式治療巴雷特食管提供充分依據(jù)。

綜上所述，冷凍療法在治療巴雷特食管中有相當(dāng)?shù)寞熜В⑶移浒l(fā)生不良反應(yīng)的比率較低，冷凍療法可作為RFA 治療失敗的巴雷特食管患者的備選方案。同時(shí)應(yīng)該進(jìn)行更多具有更嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)、治療方案和隨訪的高質(zhì)量研究，為臨床治療方案提供導(dǎo)向作用。