羅艷超，蔡超產(chǎn)，陳喆，徐峰

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

睡眠障礙是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的一種疾病[1]，臨床上睡眠障礙患者常常伴有焦躁不安、多思善慮、擔(dān)心緊張以及軀體不適等焦慮癥狀，稱為焦慮性失眠。有研究表明，一半以上的失眠患者由情志因素引起[2]，原發(fā)性失眠患者伴焦慮、抑郁的發(fā)生率約50%[3]?！澳居暨_(dá)之”首見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》[4]。“木曰曲直”，“木郁”即肝氣郁，“達(dá)之”即疏木郁，順木性，使肝氣調(diào)達(dá)。焦慮性失眠可歸屬于中醫(yī)“不寐”“驚悸”的范疇，因其發(fā)病與肝密切相關(guān)，故筆者立足于“木郁達(dá)之”理論，從樞機(jī)不利、氣機(jī)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和3 個(gè)角度探討焦慮性失眠的辨治思路，茲分述如下。

1 木郁則樞機(jī)不利，陰陽(yáng)失衡

木郁作為五郁之首，是形成其他四郁的基礎(chǔ)。肝屬厥陰風(fēng)木，為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換之樞機(jī)[4]，木郁則樞機(jī)不利，陰陽(yáng)開(kāi)闔失調(diào)，陰陽(yáng)失衡。《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治。”[4]陰陽(yáng)平衡是一身之根本，陰陽(yáng)二氣相交，則寤寐正常。厥陰處陰氣將盡，陽(yáng)氣漸生之際，為三陰之樞機(jī)[5]，少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞機(jī)，二者生理病理上可相互影響。樞機(jī)不利，三陰開(kāi)闔失常，陰不斂陽(yáng)；影響少陽(yáng)，則三陽(yáng)開(kāi)闔失常，陽(yáng)不入陰，終致陰陽(yáng)失交，夜不能寐。六經(jīng)以三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞為本，臟腑以氣機(jī)升降出入為本。木郁所致失眠，為三陰三陽(yáng)樞機(jī)不利，陰陽(yáng)失衡，影響臟腑，疏泄不得，氣機(jī)失調(diào)，久病入絡(luò)，血行不利。

1.1 初病氣機(jī)失調(diào)，臟腑失和 脾胃居中焦，斡旋中州，為全身氣機(jī)升降出入的樞紐，氣血生化之源，胃和則臥亦安；心火下炎于腎，腎水上泛于心，水火既濟(jì)，上下通暢，精神正常；肝升肺降，龍虎回環(huán)，三者共同維持全身氣機(jī)升降出入?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！盵6]木郁初期，樞機(jī)不利，氣機(jī)失調(diào)，五臟不安而不寐。

1.1.1 肝失疏泄，魂無(wú)所定 木郁氣機(jī)不能調(diào)達(dá)，氣血運(yùn)行失司，氣機(jī)逆亂，魂無(wú)所安；血行不暢，魂失所養(yǎng)，則寤寐不得?！镀諠?jì)本事方·卷一》載有：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也?！盵7]肝郁日久，氣機(jī)郁滯化熱，郁熱擾魂則魂無(wú)所定，上及心神，神魂不安，煩躁不得眠。

1.1.2 肝胃不和，夜臥不安 脾胃納運(yùn)水谷精微，化生營(yíng)衛(wèi)氣血，疏布四旁以濡養(yǎng)全身臟腑。居中焦，上至心肺，下通腎膀，中及肝膽，為一身之樞紐，張聿清《醫(yī)案》載：“胃為中樞，升降陰陽(yáng)，于此交通，此坎離之即濟(jì)也。水火不濟(jì)，不能成寐，人盡知之。不知水火不濟(jì)，非水火不欲濟(jì)也，有阻我水火相交之道者，中樞是也”[8]，可見(jiàn)脾胃亦與心腎相交密切相關(guān)。思慮過(guò)度，情志不暢，肝木郁滯，乘客脾土，脾胃不和，樞機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)無(wú)所化生，則夜不能寐[9]，不僅會(huì)有失眠，情緒焦慮，坐臥不安等，亦會(huì)伴有泄瀉、反酸嘔吐等脾胃不和，胃氣上逆的癥狀；肝胃不和，中焦樞機(jī)不利，升降失常，亦會(huì)導(dǎo)致水火不濟(jì)，心腎失交而不寐。此外脾胃運(yùn)化失職，水谷精微積聚化生痰飲，痰飲隨經(jīng)氣流竄，阻礙氣機(jī)運(yùn)行，從而會(huì)加重不寐癥狀。

1.1.3 心腎不交，精神不用 腎屬水，位居下焦；心屬火，位居上焦。腎水上濟(jì)心陰，使心火不亢；心火下炎腎水，使腎水不寒，水火升降相因，心腎相交，精神互用，故夜寐而安。然腎水上濟(jì)與心火下炎，皆賴氣機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng)，肝主疏泄，條暢氣機(jī)，若因情志因素導(dǎo)致肝氣郁滯，木氣不疏，氣機(jī)失調(diào)，則水火不濟(jì)，又因肝郁氣滯耗傷肝血，肝血虧虛?！侗孀C錄·五郁門》載：“肝血既耗，則木中之血上不能潤(rùn)于心，而下必取汲于腎。”[10]由此心腎必不足，心陰無(wú)腎水上濟(jì)，又無(wú)肝血滋養(yǎng)則心火上亢，擾動(dòng)心神，加之腎精虧于下，故精神不用，夜寐不安。

1.2 久病入絡(luò)傷血，營(yíng)衛(wèi)不和 葉天士云：“初病在氣，久病入血。”焦慮性失眠日久，肝郁而疏泄失職，氣滯則血瘀，《醫(yī)林改錯(cuò)》載有“不寐一證乃氣血凝滯。”若樞機(jī)不利久不得解，在營(yíng)血瘀滯的基礎(chǔ)上會(huì)出現(xiàn)血虛證，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)俱虛。

1.2.1 營(yíng)血瘀滯，惡血?dú)w肝 氣為血之帥，氣機(jī)調(diào)暢，統(tǒng)攝有力，血有所歸，魂有所養(yǎng)，則夜寐而安，肝郁而致焦慮性失眠，病久氣機(jī)郁滯不解，血行不暢而成瘀血，阻滯脈道，營(yíng)衛(wèi)失和?！栋Y因脈治》云：“肝血所傷，則夜臥不寧矣?！睈貉?dú)w肝，魂失所養(yǎng)則夜臥不安。瘀血日久，化熱擾動(dòng)營(yíng)陰，則煩躁不眠，故木郁日久，營(yíng)血瘀滯，營(yíng)衛(wèi)不和；惡血?dú)w肝，魂失所養(yǎng)；瘀血化熱，擾動(dòng)營(yíng)陰皆致不寐。

1.2.2 營(yíng)衛(wèi)俱虛，神魂失養(yǎng) 肝郁氣機(jī)不利，氣血瘀滯日久，若仍不解，則“瘀血不去，新血不生”，轉(zhuǎn)為營(yíng)血虧虛，心神失養(yǎng)，怔忡而不寐?！端貑?wèn)·五臟生成》云：“人臥血?dú)w于肝。”營(yíng)血虧虛，肝無(wú)所藏，血虛不能濡養(yǎng)肝魂亦不寐。

木郁經(jīng)久不愈，臟腑失和，脾胃運(yùn)化無(wú)力，營(yíng)衛(wèi)無(wú)所化生，加之營(yíng)血瘀滯不解，遂成本虛標(biāo)實(shí)之不寐證。

2 “達(dá)之”論治焦慮性失眠

肝郁而致焦慮性失眠，其病機(jī)可概括為厥陰少陽(yáng)樞機(jī)不利，三陰三陽(yáng)開(kāi)闔失司，陰陽(yáng)不交，表現(xiàn)為氣血逆亂?！端貑?wèn)·至真要大論篇》言：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！盵4]因此治療焦慮性失眠以斡旋厥陰少陽(yáng)樞機(jī)為大法，初期開(kāi)達(dá)氣機(jī)，調(diào)和臟腑，調(diào)達(dá)肝郁，兼顧中焦樞紐及交通心腎之用；病久入于營(yíng)血，治以化瘀養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，兼顧調(diào)理氣機(jī)。

2.1 斡旋樞機(jī)，交通陰陽(yáng) 木郁所致焦慮性失眠，本為厥陰肝木、少陽(yáng)膽木之樞機(jī)不利，陰陽(yáng)失衡，而成不寐證，治療以轉(zhuǎn)運(yùn)三陰三陽(yáng)，斡旋樞機(jī)為其大法。

樞機(jī)不利，開(kāi)闔失司，偏于三陰者，方選四逆散轉(zhuǎn)運(yùn)三陰樞機(jī)[11]，方中柴胡主入肝膽，升發(fā)陽(yáng)氣，白芍酸苦，涌泄?fàn)I陰虛火，與柴胡合用，升發(fā)膽氣，下疏肝氣，調(diào)達(dá)樞機(jī)郁逆；枳實(shí)苦酸，功理氣解郁，泄熱破結(jié)，甘草益太陰之氣，健脾斡旋中州；四藥合用，三陰樞機(jī)得利，開(kāi)闔有常。

樞機(jī)不利偏于三陽(yáng)者，方選小柴胡湯轉(zhuǎn)運(yùn)三陽(yáng)樞機(jī)[12]，方中柴胡入肝膽經(jīng)，透泄少陽(yáng)之邪，疏泄氣機(jī)郁滯；黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)相火，二藥合用，和解少陽(yáng)。半夏、生姜以降逆和中，防肝氣犯胃。人參、大棗益氣補(bǔ)脾，扶助正氣，防邪內(nèi)傳，與半夏、生姜相伍，升降中焦氣機(jī)。炙甘草主入中州，調(diào)和脾胃，諸藥合用，少陽(yáng)郁滯得解，且無(wú)相火旺盛之象，三陽(yáng)開(kāi)闔正常，相火不擾心神，則寤寐正常。

2.2 開(kāi)達(dá)氣機(jī)，調(diào)和臟腑 肝郁初期所致臟腑失和，治療以調(diào)達(dá)氣機(jī)為主。疏肝解郁以調(diào)達(dá)肝氣郁滯，疏肝和胃以轉(zhuǎn)運(yùn)中州，清心補(bǔ)腎以交通心腎，使氣機(jī)調(diào)暢，上行通行，內(nèi)外相應(yīng)，五臟安和。

2.2.1 疏肝解郁 《癥因脈治》云：“因惱怒傷肝，肝氣怫郁……則夜臥不寧矣?！备螝庥魷甙Y見(jiàn)失眠少寐，多夢(mèng)易醒，胸脅脹滿，心煩易怒，善太息，舌淡紅苔薄白，脈弦，方選柴胡疏肝散加減。本方為在四逆散的基礎(chǔ)上加香附、川芎、陳皮三藥，重在調(diào)暢肝經(jīng)郁滯，香附為氣中血藥，川芎辛溫，為血中氣藥，二者配伍，平調(diào)氣血，陳皮理氣行滯而和胃，諸藥合用，疏肝解郁，氣血平調(diào)。肝郁日久，氣郁化火者，加牡丹皮、梔子以清血中伏火，防止伏火上擾心神。

2.2.2 疏肝和胃 木郁所致肝胃不和，為肝氣犯胃，脾胃升降失常，臨床當(dāng)先疏肝解郁，去除病因，再健脾和胃，以調(diào)升降。方選逍遙散合六君子湯加減，方中柴胡、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血平肝，調(diào)達(dá)肝木；茯苓、白術(shù)、甘草培植中土，《醫(yī)方論》中言逍遙散可“于調(diào)營(yíng)扶土之中，用調(diào)達(dá)肝木、宣通膽氣之法”；以薄荷透發(fā)郁熱，生姜和胃降逆則無(wú)肝氣犯胃之慮。四君子益氣健脾，健運(yùn)中州，合當(dāng)歸，白芍以暗含當(dāng)歸芍藥散水血互治之意，再加半夏燥濕化痰，陳皮理氣化痰，諸藥合用，脾胃得健，痰濁自消，氣血運(yùn)行無(wú)礙，則寤寐安和。對(duì)于氣郁化火，濕熱互結(jié)者，臨床可以用溫膽湯加減治療，以理氣化痰，清 膽和胃。

2.2.3 交通心腎 《辨證錄·不寐門》言：“夜不能寐者，乃心不交于腎也?！盵10]木郁所致心腎失交，精神不用，癥見(jiàn)怔忡不寧，夜寐不安，口舌生瘡等，治以交通心腎，選用四逆散合交泰丸合四物湯加減。四逆散不僅可以斡旋厥陰之樞機(jī)，亦可疏肝理脾，調(diào)暢氣機(jī)，助脾之升清，胃之降濁，一方面使心氣下降有力，腎水上泛有根，另外配合四物湯，調(diào)肝養(yǎng)血，又滋補(bǔ)腎精，則肝氣條暢而精血同源化生有余，故無(wú)妨礙心腎相交之虞。交泰丸中黃連苦寒沉降，入心經(jīng)，清降心火，一則心火得降，則無(wú)上擾心神之虞，二則心火下降于腎，下溫腎水；肉桂辛熱發(fā)散，入腎經(jīng)，溫助腎陽(yáng)，腎陽(yáng)旺盛，蒸騰腎水上泛于心，滋養(yǎng)心陰，心腎二氣升降相交，精神互用，故可安臥。

2.3 化瘀養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 久病入絡(luò)，初期以營(yíng)血瘀滯為主，若久病不愈，瘀血不化，新血不生，五臟郁滯不解，營(yíng)衛(wèi)化生無(wú)源，則成營(yíng)衛(wèi)俱虛之勢(shì)。然病及血，總因氣機(jī)郁滯未解，故化瘀養(yǎng)血，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)同時(shí)亦要兼顧開(kāi)達(dá)氣機(jī)。氣血平和，營(yíng)衛(wèi)和合，不寐自除。

2.3.1 化瘀解郁 肝郁日久所致?tīng)I(yíng)血瘀滯之不寐，因其氣機(jī)郁滯與營(yíng)血瘀滯共存，病機(jī)復(fù)雜，病根頑固，難以速愈，脈道不利，津液亦運(yùn)行不暢，故治療當(dāng)以血府逐瘀湯合當(dāng)歸芍藥散加減，以祛瘀生新，方中內(nèi)含四逆散之意，斡旋樞機(jī)，疏肝解郁的同時(shí)，全方可氣機(jī)平調(diào)，水血互治，血脈通利，故不寐可愈。瘀血日久化熱，擾動(dòng)營(yíng)陰者，加丹皮、知母等涼血化瘀以及鱉甲等滋陰清熱之品。

2.3.2 養(yǎng)血安神 《素問(wèn)·評(píng)熱論篇》言：“邪之所湊，其氣必虛?！盵4]氣郁血瘀日久，營(yíng)衛(wèi)無(wú)所化生便會(huì)轉(zhuǎn)為營(yíng)衛(wèi)俱虛之失眠，當(dāng)以標(biāo)本兼治，養(yǎng)血安神同時(shí)以化瘀解郁，方選歸脾湯合四逆散合當(dāng)歸芍藥散，亦含酸棗仁湯之意，諸藥合用可健心脾，養(yǎng)肝血，安神志，亦可斡旋樞機(jī)，化瘀生新。

3 典型病案

患者男性，22 歲，2022 年3 月8 日初診。主訴夜間易醒，醒后入睡困難2 月余?；颊邇稍虑耙驕?zhǔn)備學(xué)校期末考試，壓力較大，遂出現(xiàn)夜間入睡困難，多夢(mèng)等癥?，F(xiàn)癥見(jiàn)：夜間易醒，醒后難以入睡，白天身體困倦，精神差，偶有雙側(cè)頭痛，注意力不集中，偶有胸悶感，手腳心熱，夜間汗出，怕熱，納差，不欲進(jìn)食，腹脹，喜冷飲，大便偏干，小便黃，口干口苦，舌暗紅苔黃厚膩，脈弦滑。診斷：焦慮性失眠，肝胃不和，痰熱互結(jié)證，治以清熱化痰，疏肝和胃，予黃連溫膽湯合逍遙散加減。具體用藥：黃連12 g，廣陳皮15 g，清半夏9 g，竹茹15 g，麩炒蒼術(shù)20 g，梔子10 g，當(dāng)歸15 g，北柴胡20 g，白芍15 g，生白術(shù)12 g，龍膽12 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，炒雞內(nèi)金12 g，生大黃3 g（后下）。水煎服，每日1 劑，早晚分服，共14 付。

2022 年3 月22 日2 診?；颊咦允龇幒笏呙黠@好轉(zhuǎn)，夜間入睡平穩(wěn)，每天能睡7 h 左右，手腳心熱，夜間汗出好轉(zhuǎn)，食欲增加，大便正常，口干口苦好轉(zhuǎn)，舌暗紅苔薄黃，脈弦細(xì)。在上方基礎(chǔ)上減大黃、梔子、黃連、龍膽、當(dāng)歸，加熟地黃25 g，麩炒山藥15 g，酒山萸肉20 g，枳實(shí)15 g。水煎服，每日1 劑，早晚分服，共7 付。

2022 年3 月29 日隨診，患者敘述現(xiàn)：睡眠正常，精神可，頭目清爽，注意力較前明顯提升，夜間再無(wú)汗出、無(wú)手腳心熱等癥狀，身體無(wú)不適感。

按：患者病初，因?qū)W業(yè)壓力，導(dǎo)致情志不疏，肝氣郁滯，厥陰樞機(jī)不利，三陰開(kāi)闔失調(diào)，陰陽(yáng)不交，故夜不能寐。又因肝郁氣滯，乘克脾胃，脾胃虧虛運(yùn)化失職，釀生痰濕，日久化熱，痰熱互結(jié)，上阻腦殼，痰熱蒙神，故出現(xiàn)多夢(mèng)，頭痛，注意力不集中等癥狀，氣滯痰阻于胸中則見(jiàn)胸悶，脾胃失運(yùn)則納差，腹脹等，治以疏肝和胃，清熱化痰，以黃連溫膽湯清熱化痰，以逍遙散疏肝解郁，使中州健運(yùn)，樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào)，2 診患者以陰虛癥狀明顯，為失眠日久，耗傷陰精所致，予熟地黃、山藥、山萸肉填精補(bǔ)腎，四逆散轉(zhuǎn)運(yùn)三陰樞機(jī)，共調(diào)陰陽(yáng)。

4 總結(jié)

《類證治裁·郁證》載：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”[13]焦慮性失眠因木郁所致，厥陰少陽(yáng)樞機(jī)不利，陰陽(yáng)失衡貫穿整個(gè)不寐發(fā)病過(guò)程，為根本病機(jī)，初期臨床表現(xiàn)以氣機(jī)不利，臟腑失和為主，病淺易愈。久病以營(yíng)血瘀滯，營(yíng)衛(wèi)不和為主，病深而難愈。治療當(dāng)以斡旋樞機(jī)，平衡陰陽(yáng)為主要著手點(diǎn)，尤其對(duì)于疾病日久患者，在化瘀解郁，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)同時(shí)，注重調(diào)治氣機(jī)，樞機(jī)得利，陰陽(yáng)平衡，氣機(jī)調(diào)暢，臟腑安和，營(yíng)衛(wèi)相交，而無(wú)不寐之虞。