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        從“木郁達(dá)之”論治焦慮性失眠*

        2023-02-26 11:57:27羅艷超蔡超產(chǎn)陳喆徐峰
        天津中醫(yī)藥 2023年12期

        羅艷超,蔡超產(chǎn),陳喆,徐峰

        (1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029)

        睡眠障礙是以頻繁而持續(xù)的入睡困難和(或)睡眠維持困難并導(dǎo)致睡眠感不滿意為特征的一種疾病[1],臨床上睡眠障礙患者常常伴有焦躁不安、多思善慮、擔(dān)心緊張以及軀體不適等焦慮癥狀,稱為焦慮性失眠。有研究表明,一半以上的失眠患者由情志因素引起[2],原發(fā)性失眠患者伴焦慮、抑郁的發(fā)生率約50%[3]?!澳居暨_(dá)之”首見(jiàn)于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》[4]。“木曰曲直”,“木郁”即肝氣郁,“達(dá)之”即疏木郁,順木性,使肝氣調(diào)達(dá)。焦慮性失眠可歸屬于中醫(yī)“不寐”“驚悸”的范疇,因其發(fā)病與肝密切相關(guān),故筆者立足于“木郁達(dá)之”理論,從樞機(jī)不利、氣機(jī)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和3 個(gè)角度探討焦慮性失眠的辨治思路,茲分述如下。

        1 木郁則樞機(jī)不利,陰陽(yáng)失衡

        木郁作為五郁之首,是形成其他四郁的基礎(chǔ)。肝屬厥陰風(fēng)木,為陰陽(yáng)轉(zhuǎn)換之樞機(jī)[4],木郁則樞機(jī)不利,陰陽(yáng)開(kāi)闔失調(diào),陰陽(yáng)失衡。《素問(wèn)·生氣通天論》言:“陰平陽(yáng)秘,精神乃治。”[4]陰陽(yáng)平衡是一身之根本,陰陽(yáng)二氣相交,則寤寐正常。厥陰處陰氣將盡,陽(yáng)氣漸生之際,為三陰之樞機(jī)[5],少陽(yáng)為三陽(yáng)之樞機(jī),二者生理病理上可相互影響。樞機(jī)不利,三陰開(kāi)闔失常,陰不斂陽(yáng);影響少陽(yáng),則三陽(yáng)開(kāi)闔失常,陽(yáng)不入陰,終致陰陽(yáng)失交,夜不能寐。六經(jīng)以三陰三陽(yáng)開(kāi)闔樞為本,臟腑以氣機(jī)升降出入為本。木郁所致失眠,為三陰三陽(yáng)樞機(jī)不利,陰陽(yáng)失衡,影響臟腑,疏泄不得,氣機(jī)失調(diào),久病入絡(luò),血行不利。

        1.1 初病氣機(jī)失調(diào),臟腑失和 脾胃居中焦,斡旋中州,為全身氣機(jī)升降出入的樞紐,氣血生化之源,胃和則臥亦安;心火下炎于腎,腎水上泛于心,水火既濟(jì),上下通暢,精神正常;肝升肺降,龍虎回環(huán),三者共同維持全身氣機(jī)升降出入?!蹲x醫(yī)隨筆》言:“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必借肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病?!盵6]木郁初期,樞機(jī)不利,氣機(jī)失調(diào),五臟不安而不寐。

        1.1.1 肝失疏泄,魂無(wú)所定 木郁氣機(jī)不能調(diào)達(dá),氣血運(yùn)行失司,氣機(jī)逆亂,魂無(wú)所安;血行不暢,魂失所養(yǎng),則寤寐不得?!镀諠?jì)本事方·卷一》載有:“平人肝不受邪,故臥則魂歸于肝,神靜而得寐。今肝有邪,魂不得歸,是以臥則魂揚(yáng)若離體也?!盵7]肝郁日久,氣機(jī)郁滯化熱,郁熱擾魂則魂無(wú)所定,上及心神,神魂不安,煩躁不得眠。

        1.1.2 肝胃不和,夜臥不安 脾胃納運(yùn)水谷精微,化生營(yíng)衛(wèi)氣血,疏布四旁以濡養(yǎng)全身臟腑。居中焦,上至心肺,下通腎膀,中及肝膽,為一身之樞紐,張聿清《醫(yī)案》載:“胃為中樞,升降陰陽(yáng),于此交通,此坎離之即濟(jì)也。水火不濟(jì),不能成寐,人盡知之。不知水火不濟(jì),非水火不欲濟(jì)也,有阻我水火相交之道者,中樞是也”[8],可見(jiàn)脾胃亦與心腎相交密切相關(guān)。思慮過(guò)度,情志不暢,肝木郁滯,乘客脾土,脾胃不和,樞機(jī)不利,營(yíng)衛(wèi)無(wú)所化生,則夜不能寐[9],不僅會(huì)有失眠,情緒焦慮,坐臥不安等,亦會(huì)伴有泄瀉、反酸嘔吐等脾胃不和,胃氣上逆的癥狀;肝胃不和,中焦樞機(jī)不利,升降失常,亦會(huì)導(dǎo)致水火不濟(jì),心腎失交而不寐。此外脾胃運(yùn)化失職,水谷精微積聚化生痰飲,痰飲隨經(jīng)氣流竄,阻礙氣機(jī)運(yùn)行,從而會(huì)加重不寐癥狀。

        1.1.3 心腎不交,精神不用 腎屬水,位居下焦;心屬火,位居上焦。腎水上濟(jì)心陰,使心火不亢;心火下炎腎水,使腎水不寒,水火升降相因,心腎相交,精神互用,故夜寐而安。然腎水上濟(jì)與心火下炎,皆賴氣機(jī)轉(zhuǎn)動(dòng),肝主疏泄,條暢氣機(jī),若因情志因素導(dǎo)致肝氣郁滯,木氣不疏,氣機(jī)失調(diào),則水火不濟(jì),又因肝郁氣滯耗傷肝血,肝血虧虛?!侗孀C錄·五郁門》載:“肝血既耗,則木中之血上不能潤(rùn)于心,而下必取汲于腎。”[10]由此心腎必不足,心陰無(wú)腎水上濟(jì),又無(wú)肝血滋養(yǎng)則心火上亢,擾動(dòng)心神,加之腎精虧于下,故精神不用,夜寐不安。

        1.2 久病入絡(luò)傷血,營(yíng)衛(wèi)不和 葉天士云:“初病在氣,久病入血。”焦慮性失眠日久,肝郁而疏泄失職,氣滯則血瘀,《醫(yī)林改錯(cuò)》載有“不寐一證乃氣血凝滯。”若樞機(jī)不利久不得解,在營(yíng)血瘀滯的基礎(chǔ)上會(huì)出現(xiàn)血虛證,致?tīng)I(yíng)衛(wèi)俱虛。

        1.2.1 營(yíng)血瘀滯,惡血?dú)w肝 氣為血之帥,氣機(jī)調(diào)暢,統(tǒng)攝有力,血有所歸,魂有所養(yǎng),則夜寐而安,肝郁而致焦慮性失眠,病久氣機(jī)郁滯不解,血行不暢而成瘀血,阻滯脈道,營(yíng)衛(wèi)失和?!栋Y因脈治》云:“肝血所傷,則夜臥不寧矣?!睈貉?dú)w肝,魂失所養(yǎng)則夜臥不安。瘀血日久,化熱擾動(dòng)營(yíng)陰,則煩躁不眠,故木郁日久,營(yíng)血瘀滯,營(yíng)衛(wèi)不和;惡血?dú)w肝,魂失所養(yǎng);瘀血化熱,擾動(dòng)營(yíng)陰皆致不寐。

        1.2.2 營(yíng)衛(wèi)俱虛,神魂失養(yǎng) 肝郁氣機(jī)不利,氣血瘀滯日久,若仍不解,則“瘀血不去,新血不生”,轉(zhuǎn)為營(yíng)血虧虛,心神失養(yǎng),怔忡而不寐?!端貑?wèn)·五臟生成》云:“人臥血?dú)w于肝。”營(yíng)血虧虛,肝無(wú)所藏,血虛不能濡養(yǎng)肝魂亦不寐。

        木郁經(jīng)久不愈,臟腑失和,脾胃運(yùn)化無(wú)力,營(yíng)衛(wèi)無(wú)所化生,加之營(yíng)血瘀滯不解,遂成本虛標(biāo)實(shí)之不寐證。

        2 “達(dá)之”論治焦慮性失眠

        肝郁而致焦慮性失眠,其病機(jī)可概括為厥陰少陽(yáng)樞機(jī)不利,三陰三陽(yáng)開(kāi)闔失司,陰陽(yáng)不交,表現(xiàn)為氣血逆亂?!端貑?wèn)·至真要大論篇》言:“疏其血?dú)?,令其調(diào)達(dá),而致和平?!盵4]因此治療焦慮性失眠以斡旋厥陰少陽(yáng)樞機(jī)為大法,初期開(kāi)達(dá)氣機(jī),調(diào)和臟腑,調(diào)達(dá)肝郁,兼顧中焦樞紐及交通心腎之用;病久入于營(yíng)血,治以化瘀養(yǎng)血,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),兼顧調(diào)理氣機(jī)。

        2.1 斡旋樞機(jī),交通陰陽(yáng) 木郁所致焦慮性失眠,本為厥陰肝木、少陽(yáng)膽木之樞機(jī)不利,陰陽(yáng)失衡,而成不寐證,治療以轉(zhuǎn)運(yùn)三陰三陽(yáng),斡旋樞機(jī)為其大法。

        樞機(jī)不利,開(kāi)闔失司,偏于三陰者,方選四逆散轉(zhuǎn)運(yùn)三陰樞機(jī)[11],方中柴胡主入肝膽,升發(fā)陽(yáng)氣,白芍酸苦,涌泄?fàn)I陰虛火,與柴胡合用,升發(fā)膽氣,下疏肝氣,調(diào)達(dá)樞機(jī)郁逆;枳實(shí)苦酸,功理氣解郁,泄熱破結(jié),甘草益太陰之氣,健脾斡旋中州;四藥合用,三陰樞機(jī)得利,開(kāi)闔有常。

        樞機(jī)不利偏于三陽(yáng)者,方選小柴胡湯轉(zhuǎn)運(yùn)三陽(yáng)樞機(jī)[12],方中柴胡入肝膽經(jīng),透泄少陽(yáng)之邪,疏泄氣機(jī)郁滯;黃芩苦寒,清泄少陽(yáng)相火,二藥合用,和解少陽(yáng)。半夏、生姜以降逆和中,防肝氣犯胃。人參、大棗益氣補(bǔ)脾,扶助正氣,防邪內(nèi)傳,與半夏、生姜相伍,升降中焦氣機(jī)。炙甘草主入中州,調(diào)和脾胃,諸藥合用,少陽(yáng)郁滯得解,且無(wú)相火旺盛之象,三陽(yáng)開(kāi)闔正常,相火不擾心神,則寤寐正常。

        2.2 開(kāi)達(dá)氣機(jī),調(diào)和臟腑 肝郁初期所致臟腑失和,治療以調(diào)達(dá)氣機(jī)為主。疏肝解郁以調(diào)達(dá)肝氣郁滯,疏肝和胃以轉(zhuǎn)運(yùn)中州,清心補(bǔ)腎以交通心腎,使氣機(jī)調(diào)暢,上行通行,內(nèi)外相應(yīng),五臟安和。

        2.2.1 疏肝解郁 《癥因脈治》云:“因惱怒傷肝,肝氣怫郁……則夜臥不寧矣?!备螝庥魷甙Y見(jiàn)失眠少寐,多夢(mèng)易醒,胸脅脹滿,心煩易怒,善太息,舌淡紅苔薄白,脈弦,方選柴胡疏肝散加減。本方為在四逆散的基礎(chǔ)上加香附、川芎、陳皮三藥,重在調(diào)暢肝經(jīng)郁滯,香附為氣中血藥,川芎辛溫,為血中氣藥,二者配伍,平調(diào)氣血,陳皮理氣行滯而和胃,諸藥合用,疏肝解郁,氣血平調(diào)。肝郁日久,氣郁化火者,加牡丹皮、梔子以清血中伏火,防止伏火上擾心神。

        2.2.2 疏肝和胃 木郁所致肝胃不和,為肝氣犯胃,脾胃升降失常,臨床當(dāng)先疏肝解郁,去除病因,再健脾和胃,以調(diào)升降。方選逍遙散合六君子湯加減,方中柴胡、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血平肝,調(diào)達(dá)肝木;茯苓、白術(shù)、甘草培植中土,《醫(yī)方論》中言逍遙散可“于調(diào)營(yíng)扶土之中,用調(diào)達(dá)肝木、宣通膽氣之法”;以薄荷透發(fā)郁熱,生姜和胃降逆則無(wú)肝氣犯胃之慮。四君子益氣健脾,健運(yùn)中州,合當(dāng)歸,白芍以暗含當(dāng)歸芍藥散水血互治之意,再加半夏燥濕化痰,陳皮理氣化痰,諸藥合用,脾胃得健,痰濁自消,氣血運(yùn)行無(wú)礙,則寤寐安和。對(duì)于氣郁化火,濕熱互結(jié)者,臨床可以用溫膽湯加減治療,以理氣化痰,清 膽和胃。

        2.2.3 交通心腎 《辨證錄·不寐門》言:“夜不能寐者,乃心不交于腎也?!盵10]木郁所致心腎失交,精神不用,癥見(jiàn)怔忡不寧,夜寐不安,口舌生瘡等,治以交通心腎,選用四逆散合交泰丸合四物湯加減。四逆散不僅可以斡旋厥陰之樞機(jī),亦可疏肝理脾,調(diào)暢氣機(jī),助脾之升清,胃之降濁,一方面使心氣下降有力,腎水上泛有根,另外配合四物湯,調(diào)肝養(yǎng)血,又滋補(bǔ)腎精,則肝氣條暢而精血同源化生有余,故無(wú)妨礙心腎相交之虞。交泰丸中黃連苦寒沉降,入心經(jīng),清降心火,一則心火得降,則無(wú)上擾心神之虞,二則心火下降于腎,下溫腎水;肉桂辛熱發(fā)散,入腎經(jīng),溫助腎陽(yáng),腎陽(yáng)旺盛,蒸騰腎水上泛于心,滋養(yǎng)心陰,心腎二氣升降相交,精神互用,故可安臥。

        2.3 化瘀養(yǎng)血,調(diào)和營(yíng)衛(wèi) 久病入絡(luò),初期以營(yíng)血瘀滯為主,若久病不愈,瘀血不化,新血不生,五臟郁滯不解,營(yíng)衛(wèi)化生無(wú)源,則成營(yíng)衛(wèi)俱虛之勢(shì)。然病及血,總因氣機(jī)郁滯未解,故化瘀養(yǎng)血,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)同時(shí)亦要兼顧開(kāi)達(dá)氣機(jī)。氣血平和,營(yíng)衛(wèi)和合,不寐自除。

        2.3.1 化瘀解郁 肝郁日久所致?tīng)I(yíng)血瘀滯之不寐,因其氣機(jī)郁滯與營(yíng)血瘀滯共存,病機(jī)復(fù)雜,病根頑固,難以速愈,脈道不利,津液亦運(yùn)行不暢,故治療當(dāng)以血府逐瘀湯合當(dāng)歸芍藥散加減,以祛瘀生新,方中內(nèi)含四逆散之意,斡旋樞機(jī),疏肝解郁的同時(shí),全方可氣機(jī)平調(diào),水血互治,血脈通利,故不寐可愈。瘀血日久化熱,擾動(dòng)營(yíng)陰者,加丹皮、知母等涼血化瘀以及鱉甲等滋陰清熱之品。

        2.3.2 養(yǎng)血安神 《素問(wèn)·評(píng)熱論篇》言:“邪之所湊,其氣必虛?!盵4]氣郁血瘀日久,營(yíng)衛(wèi)無(wú)所化生便會(huì)轉(zhuǎn)為營(yíng)衛(wèi)俱虛之失眠,當(dāng)以標(biāo)本兼治,養(yǎng)血安神同時(shí)以化瘀解郁,方選歸脾湯合四逆散合當(dāng)歸芍藥散,亦含酸棗仁湯之意,諸藥合用可健心脾,養(yǎng)肝血,安神志,亦可斡旋樞機(jī),化瘀生新。

        3 典型病案

        患者男性,22 歲,2022 年3 月8 日初診。主訴夜間易醒,醒后入睡困難2 月余?;颊邇稍虑耙驕?zhǔn)備學(xué)校期末考試,壓力較大,遂出現(xiàn)夜間入睡困難,多夢(mèng)等癥?,F(xiàn)癥見(jiàn):夜間易醒,醒后難以入睡,白天身體困倦,精神差,偶有雙側(cè)頭痛,注意力不集中,偶有胸悶感,手腳心熱,夜間汗出,怕熱,納差,不欲進(jìn)食,腹脹,喜冷飲,大便偏干,小便黃,口干口苦,舌暗紅苔黃厚膩,脈弦滑。診斷:焦慮性失眠,肝胃不和,痰熱互結(jié)證,治以清熱化痰,疏肝和胃,予黃連溫膽湯合逍遙散加減。具體用藥:黃連12 g,廣陳皮15 g,清半夏9 g,竹茹15 g,麩炒蒼術(shù)20 g,梔子10 g,當(dāng)歸15 g,北柴胡20 g,白芍15 g,生白術(shù)12 g,龍膽12 g,茯苓15 g,炙甘草10 g,炒雞內(nèi)金12 g,生大黃3 g(后下)。水煎服,每日1 劑,早晚分服,共14 付。

        2022 年3 月22 日2 診?;颊咦允龇幒笏呙黠@好轉(zhuǎn),夜間入睡平穩(wěn),每天能睡7 h 左右,手腳心熱,夜間汗出好轉(zhuǎn),食欲增加,大便正常,口干口苦好轉(zhuǎn),舌暗紅苔薄黃,脈弦細(xì)。在上方基礎(chǔ)上減大黃、梔子、黃連、龍膽、當(dāng)歸,加熟地黃25 g,麩炒山藥15 g,酒山萸肉20 g,枳實(shí)15 g。水煎服,每日1 劑,早晚分服,共7 付。

        2022 年3 月29 日隨診,患者敘述現(xiàn):睡眠正常,精神可,頭目清爽,注意力較前明顯提升,夜間再無(wú)汗出、無(wú)手腳心熱等癥狀,身體無(wú)不適感。

        按:患者病初,因?qū)W業(yè)壓力,導(dǎo)致情志不疏,肝氣郁滯,厥陰樞機(jī)不利,三陰開(kāi)闔失調(diào),陰陽(yáng)不交,故夜不能寐。又因肝郁氣滯,乘克脾胃,脾胃虧虛運(yùn)化失職,釀生痰濕,日久化熱,痰熱互結(jié),上阻腦殼,痰熱蒙神,故出現(xiàn)多夢(mèng),頭痛,注意力不集中等癥狀,氣滯痰阻于胸中則見(jiàn)胸悶,脾胃失運(yùn)則納差,腹脹等,治以疏肝和胃,清熱化痰,以黃連溫膽湯清熱化痰,以逍遙散疏肝解郁,使中州健運(yùn),樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)調(diào),2 診患者以陰虛癥狀明顯,為失眠日久,耗傷陰精所致,予熟地黃、山藥、山萸肉填精補(bǔ)腎,四逆散轉(zhuǎn)運(yùn)三陰樞機(jī),共調(diào)陰陽(yáng)。

        4 總結(jié)

        《類證治裁·郁證》載:“七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞。”[13]焦慮性失眠因木郁所致,厥陰少陽(yáng)樞機(jī)不利,陰陽(yáng)失衡貫穿整個(gè)不寐發(fā)病過(guò)程,為根本病機(jī),初期臨床表現(xiàn)以氣機(jī)不利,臟腑失和為主,病淺易愈。久病以營(yíng)血瘀滯,營(yíng)衛(wèi)不和為主,病深而難愈。治療當(dāng)以斡旋樞機(jī),平衡陰陽(yáng)為主要著手點(diǎn),尤其對(duì)于疾病日久患者,在化瘀解郁,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)同時(shí),注重調(diào)治氣機(jī),樞機(jī)得利,陰陽(yáng)平衡,氣機(jī)調(diào)暢,臟腑安和,營(yíng)衛(wèi)相交,而無(wú)不寐之虞。

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