黃敏，李佩鈺，田毅

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院 ?？谑腥嗣襻t(yī)院麻醉科,海口 570208)

對(duì)許多育齡期婦女來(lái)說(shuō),妊娠不僅是一系列生理性變化,也是一個(gè)壓力性事件,在性激素水平、心理活動(dòng)和社會(huì)角色改變等各種因素的作用下,隨著妊娠女性生理、心理和生活方式的轉(zhuǎn)變,失眠和抑郁等壓力相關(guān)性疾病的發(fā)生在此期間非常普遍[1]。2019年Christian等[2]研究報(bào)道,美國(guó)有約58.7%的孕婦睡眠質(zhì)量差,且這一比例在妊娠晚期有所上升。睡眠障礙(sleep disorders)是指睡眠量及睡眠質(zhì)的異?；蛟谒邥r(shí)發(fā)生某些臨床癥狀,如睡眠減少或睡眠過(guò)多,夢(mèng)行癥等;睡眠障礙在妊娠期多發(fā),尤以孕晚期最為常見(jiàn),主要表現(xiàn)為睡眠呼吸障礙、日間嗜睡、夜間睡眠不足、睡眠質(zhì)量差及不寧腿綜合征等,對(duì)孕婦的身心健康造成危害[3]。由于睡眠障礙與抑郁癥狀密切相關(guān),探索圍產(chǎn)期睡眠狀態(tài)和抑郁癥之間的聯(lián)系正受到越來(lái)越多的關(guān)注,大量的研究表明產(chǎn)前睡眠障礙(如夜間睡眠不足、入睡困難和頻繁夜間醒來(lái)等)是產(chǎn)婦患產(chǎn)后抑郁的突出危險(xiǎn)因素[4-5]。產(chǎn)后抑郁(postpartum depression)是產(chǎn)褥期精神障礙的一種常見(jiàn)類(lèi)型,通常在產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)癥狀,主要表現(xiàn)為產(chǎn)褥期持續(xù)和嚴(yán)重的情緒低落以及一系列癥候,如動(dòng)力減低、失眠、悲觀等,嚴(yán)重者甚至絕望、有自殺或殺嬰傾向,有時(shí)陷于錯(cuò)亂或昏睡狀態(tài)[6-7]。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),妊娠晚期的失眠治療與產(chǎn)后抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān),表明睡眠障礙可以引起產(chǎn)后抑郁的發(fā)生[8]。目前關(guān)于產(chǎn)前睡眠障礙對(duì)產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生影響的具體機(jī)制尚未闡明,本文就產(chǎn)前睡眠障礙影響產(chǎn)后抑郁的可能機(jī)制及其干預(yù)措施進(jìn)行綜述。

一、產(chǎn)前睡眠障礙影響產(chǎn)后抑郁發(fā)生的可能機(jī)制

1.生物學(xué)機(jī)制:睡眠障礙影響產(chǎn)后抑郁發(fā)生的潛在機(jī)制尚不完全清楚,但目前比較明確的是睡眠時(shí)的神經(jīng)生物學(xué)功能在抗抑郁方面有著突出貢獻(xiàn)。作為一種主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì),γ-氨基丁酸(GABA)有助于維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元興奮和抑制的總體平衡,在腦發(fā)育和功能中發(fā)揮著核心作用,3種不同的GABA受體(GABAA、GABAB和GABAC)在不同程度上參與了睡眠和覺(jué)醒的調(diào)節(jié)[9]。在妊娠晚期,雌二醇水平和孕酮水平數(shù)倍增加,因此腦內(nèi)的神經(jīng)類(lèi)固醇激素——異丙腎上腺素也會(huì)升高,這可能會(huì)增強(qiáng)抑制性GABAA受體的作用[10]。神經(jīng)類(lèi)固醇水平和GABAA受體數(shù)量之間的長(zhǎng)期持續(xù)不匹配可能是產(chǎn)生產(chǎn)后抑郁的基礎(chǔ)[11-12]。妊娠晚期的睡眠剝奪可能會(huì)導(dǎo)致GABAA受體的嚴(yán)重抑制,這會(huì)使產(chǎn)后恢復(fù)更加困難,而且神經(jīng)類(lèi)固醇和GABA受體之間的不匹配性可能比平時(shí)更加廣泛[11]。在分娩后,激素水平會(huì)突然下降,而GABAA受體可能需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù),這也是導(dǎo)致兩者間不匹配性增加的原因[12]。2018年開(kāi)展的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告顯示,與安慰劑相比,給予GABAA受體變構(gòu)調(diào)節(jié)劑brexanolone注射液治療產(chǎn)后抑郁癥,在60 h內(nèi)可顯著降低Hamilton抑郁評(píng)定量表總分,該研究結(jié)果在臨床上有重大意義[13]。但GABAA受體影響產(chǎn)后抑郁的具體作用機(jī)制還有待進(jìn)一步的研究探討。

炎癥標(biāo)志物水平升高是另一種被提出的可能機(jī)制。有研究表明,在圍產(chǎn)期,促炎細(xì)胞因子如白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及急性期蛋白的濃度會(huì)增加,這種炎癥反應(yīng)的增強(qiáng)與睡眠障礙和抑郁癥狀的發(fā)生有關(guān)[14]。而Okun[15]的研究結(jié)論恰恰與之相反,認(rèn)為在懷孕期間,炎癥反應(yīng)通常會(huì)減弱以維持正常的妊娠和分娩,孕期出現(xiàn)的大量Th2細(xì)胞或抗炎細(xì)胞因子會(huì)導(dǎo)致Th1細(xì)胞或促炎細(xì)胞因子(如IL-1和TNF-α)減少,妊娠期間免疫功能的改變可能對(duì)睡眠產(chǎn)生負(fù)面影響。未來(lái)還需要進(jìn)一步的研究以明確白細(xì)胞介素、干擾素和其他免疫物質(zhì)在孕期睡眠障礙和抑郁事件中是如何相互作用的。

也有研究發(fā)現(xiàn),下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸可能解釋睡眠質(zhì)量與抑郁之間的潛在生物學(xué)機(jī)制,HPA軸是一個(gè)能被應(yīng)激激活的生理系統(tǒng),它能使垂體釋放促腎上腺皮質(zhì)激素,使腎上腺釋放皮質(zhì)醇;研究人員發(fā)現(xiàn),在典型的抑郁癥模型中,血漿皮質(zhì)酮水平顯著升高,睡眠質(zhì)量差的人可以激活HPA軸對(duì)身體和心理社會(huì)壓力的反應(yīng)性[16]。因此,異常的HPA軸可能參與睡眠障礙和抑郁的發(fā)生。

2.年齡和胎次的影響:有研究表明,睡眠質(zhì)量隨年齡增長(zhǎng)而下降[17]。Gao等[18]研究發(fā)現(xiàn),孕中期睡眠質(zhì)量與產(chǎn)后抑郁的關(guān)系因年齡而異:≥30歲孕婦的睡眠質(zhì)量比<30歲的孕婦差,這增加了其患產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn);且≥30歲的孕婦在妊娠期間更容易出現(xiàn)壓力和抑郁癥狀,這也可能是≥30歲孕婦患產(chǎn)后抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)較大的一個(gè)原因。然而也有研究表明,初次分娩或年齡<25歲的孕婦,如果在妊娠期間出現(xiàn)睡眠質(zhì)量差或失眠等睡眠障礙的表現(xiàn),其患產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)也將增加[19]。Ladyman等[20]研究認(rèn)為,妊娠期婦女年齡越小,每周早起或在夜間醒來(lái)的次數(shù)越多,其睡眠質(zhì)量也越差。來(lái)自我國(guó)臺(tái)灣的一項(xiàng)研究指出,在控制了其他影響因素后,21～30歲人群中,有睡眠障礙的孕婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)睡眠障礙的孕婦增加了8.593倍;31～34歲人群中該風(fēng)險(xiǎn)增加了5.911倍;而在初次分娩的孕婦人群中,有睡眠障礙的孕婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)睡眠障礙孕婦的10.098倍[21]。這項(xiàng)研究表明,在患有睡眠障礙的孕婦中,初次分娩或低齡孕婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)最高,而年長(zhǎng)婦女或多產(chǎn)婦女對(duì)妊娠過(guò)程和妊娠風(fēng)險(xiǎn)可能有更多的了解和認(rèn)識(shí),從而有更多的信心來(lái)應(yīng)對(duì)自己在孕期的各種生理結(jié)構(gòu)和心理情緒的變化,及時(shí)采取相應(yīng)的措施來(lái)平安且順利地度過(guò)整個(gè)圍產(chǎn)期。

3.妊娠的影響:由于睡眠、食欲和性欲的改變可歸因于妊娠和產(chǎn)后的正常變化,因此有必要分析妊娠期間每3個(gè)月睡眠模式的變化情況,以確定它們是否與抑郁癥有關(guān)。既往出生隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn),睡眠障礙對(duì)抑郁癥狀的影響只存在于妊娠晚期,而不存在于妊娠中期[22]。這與Gao等[18]的研究結(jié)果不一致,這種差異可能是由于測(cè)量睡眠質(zhì)量的工具不同或用于定義睡眠質(zhì)量不良的標(biāo)準(zhǔn)不同造成的。Yun等[11]的研究也表明,無(wú)論婦女在孕前或分娩前是否有充足的睡眠,以及不管孕早期或孕中期的睡眠模式如何,產(chǎn)前睡眠障礙與產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生最有關(guān)聯(lián)的時(shí)期是在孕晚期,即分娩前1個(gè)月(36孕周)左右。

4.情緒的影響:既往研究結(jié)果顯示,長(zhǎng)時(shí)間的產(chǎn)前睡眠障礙會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、煩躁及抑郁等不良情緒反應(yīng),這種情緒在產(chǎn)后仍然存在,加之產(chǎn)后新生兒的喂養(yǎng)和照顧問(wèn)題對(duì)產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)也是一大難題,容易進(jìn)一步加重產(chǎn)婦的負(fù)面情緒,大大增加其患產(chǎn)后抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此,臨床中需對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行及時(shí)有效的情緒疏導(dǎo),消除焦慮及恐懼心理,增加孕婦分娩的信心,降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)產(chǎn)婦身心功能的恢復(fù)。

二、產(chǎn)前睡眠障礙的不同表現(xiàn)對(duì)產(chǎn)后抑郁的影響

根據(jù)北歐睡眠問(wèn)卷(BNSQ),產(chǎn)前睡眠障礙包括入睡困難、睡眠潛伏期長(zhǎng)、夜間醒來(lái)次數(shù)多(每周≥3次)、每晚醒來(lái)次數(shù)多(≥3次)、清晨醒來(lái)次數(shù)多(每周≥3次)、一般睡眠質(zhì)差、睡眠時(shí)間短、白天嗜睡和白天疲倦等。2019年的一項(xiàng)研究應(yīng)用BNSQ,以開(kāi)放式形式評(píng)估了孕婦的睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間和睡眠需求,以及這些產(chǎn)前和產(chǎn)后睡眠問(wèn)題與產(chǎn)后抑郁癥狀之間的關(guān)系;他們的研究發(fā)現(xiàn),在調(diào)整影響產(chǎn)后抑郁的主要背景特征和產(chǎn)前抑郁癥狀后,產(chǎn)前睡眠質(zhì)量差、睡眠時(shí)間短(≤6 h或≤7 h)、睡眠潛伏期長(zhǎng)(>20 min)、睡眠缺失≥2 h等產(chǎn)前睡眠障礙與產(chǎn)后抑郁的發(fā)生有獨(dú)立相關(guān)性;此外,幾乎所有的產(chǎn)后睡眠問(wèn)題(除了每周≥3次的夜間醒來(lái)和白天的嚴(yán)重嗜睡)都與產(chǎn)后抑郁有關(guān),其中入睡困難表現(xiàn)出最強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性[24]。因此,圍產(chǎn)期的多種睡眠障礙問(wèn)題對(duì)產(chǎn)后抑郁的發(fā)生都至關(guān)重要,可能導(dǎo)致產(chǎn)后3個(gè)月抑郁癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。另一項(xiàng)研究表明,產(chǎn)前主觀睡眠質(zhì)量差可能與產(chǎn)后主觀睡眠質(zhì)量差有關(guān),從而導(dǎo)致抑郁癥狀增加[25]。而D?rheim等[26]得出了不同的結(jié)論,他們認(rèn)為妊娠期間失眠的嚴(yán)重程度與產(chǎn)后抑郁相關(guān),而孕期的睡眠持續(xù)時(shí)間或睡眠效率與之無(wú)關(guān);然而當(dāng)他們調(diào)整了產(chǎn)前抑郁這一影響因素后,產(chǎn)前失眠的嚴(yán)重程度就失去了與產(chǎn)后抑郁的相關(guān)性,這可能表明不是所有的產(chǎn)前睡眠障礙都會(huì)誘發(fā)產(chǎn)后抑郁,篩查潛在的睡眠問(wèn)題可能有助于識(shí)別有產(chǎn)后抑郁發(fā)生或發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的婦女。

三、產(chǎn)前睡眠障礙的干預(yù)措施

臨床中需針對(duì)產(chǎn)前出現(xiàn)睡眠障礙的孕婦實(shí)施積極有效的睡眠護(hù)理干預(yù)措施,以提高產(chǎn)婦的產(chǎn)前睡眠質(zhì)量,使產(chǎn)婦產(chǎn)前能夠保證充足睡眠,改善睡眠障礙,這利于保持產(chǎn)婦生理及心理狀態(tài)的穩(wěn)定,降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)產(chǎn)婦身心功能的恢復(fù)。

1.認(rèn)知行為干預(yù)及健康睡眠教育:Felder等[27]認(rèn)為,如果人們的認(rèn)知能力提高和情緒反應(yīng)降低,那么對(duì)困難睡眠體驗(yàn)的接受程度將會(huì)增加,受到的心理影響就會(huì)減少。失眠的認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是一種基于證據(jù)的心理治療干預(yù),結(jié)合了認(rèn)知和行為原則,提供有助于緩解睡眠問(wèn)題的心理教育,并提供行為技巧指導(dǎo),以幫助減少睡眠開(kāi)始的潛伏期和促進(jìn)睡眠維持。有研究證實(shí)CBT-I的短期療效與藥物治療相當(dāng),長(zhǎng)期結(jié)果顯示其在改善睡眠方面優(yōu)于藥物治療,同時(shí)還具有減輕抑郁癥狀的次級(jí)益處[28]。與藥物療法和針灸相比,CBT-I也更容易被孕婦接納為首選的治療方法[29]。在妊娠期間實(shí)施的CBT-I有可能減少失眠和抑郁癥狀,降低早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),在短期(例如嬰兒死亡)和長(zhǎng)期(例如發(fā)育遲緩)內(nèi)最大限度地減少母嬰健康受損和發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)[28]。有研究報(bào)道稱,由護(hù)士管理的睡眠教育干預(yù)能提高孕婦的睡眠質(zhì)量,減少白天嗜睡[30]。同樣,另一項(xiàng)研究結(jié)果表明,孕早期開(kāi)始的縱向睡眠教育干預(yù)可能對(duì)優(yōu)化睡眠、減少有抑郁史的初產(chǎn)婦的抑郁癥狀以及改善孕期和產(chǎn)后母親的心理健康有效[20]。因此,進(jìn)一步研究睡眠教育的干預(yù)是有必要的,對(duì)妊娠期間出現(xiàn)的睡眠障礙應(yīng)盡早開(kāi)始干預(yù)。

2.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù):有研究表明,孕期適度的體育活動(dòng)可以改善睡眠質(zhì)量[31]。吳平等[32]研究指出,每周運(yùn)動(dòng)≥6 h是孕婦睡眠障礙的保護(hù)因素,其可能原因?yàn)?(1)從生理角度看來(lái),適量運(yùn)動(dòng)可有效緩解睡眠時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生的微弱電刺激所致的肌肉緊張和精神集中,放松大腦皮質(zhì),從而達(dá)到助眠的功效;(2)從心理角度來(lái)說(shuō),運(yùn)動(dòng)可以使孕婦心情放松,增強(qiáng)其滿足感和成就感,從而促進(jìn)睡眠。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)獲得的結(jié)果發(fā)現(xiàn),在妊娠20～37周期間,按照專(zhuān)門(mén)為孕婦設(shè)計(jì)的方法在水中進(jìn)行適度的體育鍛煉,并由接受過(guò)孕期水上運(yùn)動(dòng)等方法培訓(xùn)的人員指導(dǎo),可改善孕婦的睡眠質(zhì)量,延長(zhǎng)睡眠持續(xù)時(shí)間、縮短睡眠潛伏期和提高睡眠效率;此外,體育鍛煉可減少孕期體重過(guò)度增加的風(fēng)險(xiǎn),可以緩解妊娠引起的疲勞感,并減輕背痛等不適,因此,在整個(gè)懷孕期間進(jìn)行適度的體育鍛煉是有益的,并且這方面的差異在超重或肥胖女性中更為顯著[33]。

3.藥物治療:藥物治療產(chǎn)前失眠已被證明可以改善睡眠質(zhì)量,并對(duì)產(chǎn)后抑郁癥狀的出現(xiàn)具有保護(hù)作用[8]。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物曲唑酮和具有鎮(zhèn)靜作用的第一代抗組胺藥苯海拉明可證明主觀睡眠障礙(尤其是入睡困難)與孕晚期和產(chǎn)后的抑郁癥狀有關(guān)[34]。Khazaie等[8]的研究結(jié)果表明,與安慰劑組相比,實(shí)驗(yàn)組(曲唑酮組和苯海拉明組)顯示出更長(zhǎng)的睡眠時(shí)間和更高的睡眠效率,在孕晚期可以改善孕婦的睡眠質(zhì)量,從而減輕產(chǎn)后抑郁的癥狀,阻止產(chǎn)后抑郁的進(jìn)一步發(fā)展惡化;然而藥物治療產(chǎn)前睡眠障礙也會(huì)產(chǎn)生一定的副作用,曲唑酮組和苯海拉明組的參與者都報(bào)告白天嗜睡是最常見(jiàn)的副作用。還有學(xué)者認(rèn)為治療失眠的藥物如苯二氮卓類(lèi)藥物和苯二氮卓受體激動(dòng)劑與早產(chǎn)、低出生體重和小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[35]。有研究強(qiáng)調(diào),使用抗抑郁藥使妊娠期抑郁癥有所緩解的婦女仍會(huì)表現(xiàn)出臨床水平的睡眠障礙,持續(xù)使用抗抑郁藥物可能與持續(xù)的睡眠障礙相關(guān),并可能代表抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[36]。因此,對(duì)于患妊娠期抑郁癥的婦女來(lái)說(shuō),更多地關(guān)注改善睡眠質(zhì)量可能是改善治療結(jié)果的關(guān)鍵因素。

4.正念和瑜伽:基于正念的干預(yù)措施可能會(huì)提升妊娠期間的幸福感,從而改善孕婦的睡眠質(zhì)量。正念策略在減輕壓力和調(diào)節(jié)情緒反應(yīng)方面起著作用,這兩種機(jī)制在減弱與失眠相關(guān)的認(rèn)知和軀體喚醒方面都特別有用;正念冥想是基于培養(yǎng)個(gè)體對(duì)當(dāng)下的意識(shí)、自我同情和對(duì)結(jié)果的不依戀等理念來(lái)幫助減輕精神和身體上的痛苦,其特點(diǎn)是對(duì)焦慮思想的好奇和非評(píng)判性接受,而不是修改或替換焦慮思想[37]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),接受正念訓(xùn)練的孕婦通過(guò)降低認(rèn)知和情緒反應(yīng),可以增加對(duì)困難和一些無(wú)法改變的經(jīng)歷的接受度,會(huì)較少受到睡眠質(zhì)量差的心理影響[27]。Gao等[38]的研究報(bào)告稱,正念訓(xùn)練有效減少了主觀對(duì)睡眠的擔(dān)憂,提示基于應(yīng)用程序的正念訓(xùn)練在幫助焦慮和憂慮性睡眠障礙患者方面具有潛在效用。Azward等[39]的研究結(jié)果表明,瑜伽鍛煉可以產(chǎn)生積極影響,尤其是對(duì)孕期母親的睡眠質(zhì)量,因?yàn)樗鼜闹饔^方面、睡眠持續(xù)時(shí)間和減少白天活動(dòng)中斷等方面改善了孕婦的睡眠質(zhì)量;瑜伽運(yùn)動(dòng)可以刺激身體和心理上的放松反應(yīng),這種反應(yīng)刺激位于腦橋和髓質(zhì)下方的副交感神經(jīng)系統(tǒng),能導(dǎo)致身體新陳代謝、心率、脈搏、血壓和呼吸頻率下降,血清素增加,從而使身體變得更加放松,并改善睡眠。因此,正念訓(xùn)練和瑜伽運(yùn)動(dòng)對(duì)于孕婦,尤其是妊娠晚期的孕婦十分重要的,是一種能克服睡眠障礙、改善睡眠質(zhì)量的方法。

四、總結(jié)

睡眠障礙在妊娠期間很常見(jiàn),且會(huì)增加孕婦患產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn),給孕婦、家庭和社會(huì)帶來(lái)很多不利的影響。雖然睡眠障礙對(duì)一些孕婦來(lái)說(shuō)可能是不可避免的,但了解妊娠期間的睡眠變化,定期評(píng)估孕婦的睡眠量和睡眠質(zhì)量,在生產(chǎn)前期重視孕婦的心理和精神變化,必要時(shí)制定相應(yīng)的策略進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療,同時(shí)輔以運(yùn)動(dòng)、藥物和正念支持等干預(yù)可以有效抑制產(chǎn)后抑郁的發(fā)生,緩解產(chǎn)后抑郁癥狀的發(fā)展。目前,國(guó)內(nèi)對(duì)產(chǎn)前睡眠障礙的研究主要局限于其發(fā)生的可能機(jī)制方面,后續(xù)研究還應(yīng)探討產(chǎn)前睡眠障礙的潛在影響,并進(jìn)一步探索產(chǎn)前睡眠障礙的治療是否有助于降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),以期為產(chǎn)婦順利度過(guò)圍產(chǎn)期定制合理的睡眠策略。