張倩，杜琛，陳秀娟，趙杰，李德邦

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué),呼和浩特 010050;2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心,呼和浩特 010050)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)是指與同一伴侶在妊娠28周以前發(fā)生的連續(xù)2次或2次以上的自然流產(chǎn),也包括連續(xù)的生化妊娠。在育齡期婦女中的發(fā)病率約為1%～5%[1]。RSA的病因非常復(fù)雜,目前已知的相關(guān)病因主要包括女性生殖道的解剖異常、夫婦染色體異常、內(nèi)分泌異常和感染等。此外,仍然有大約40%～50%的患者流產(chǎn)病因不明,被稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)[2],多數(shù)認(rèn)為與免疫因素相關(guān)。目前將免疫性流產(chǎn)分為兩部分,一部分是自身免疫型,主要是指機(jī)體產(chǎn)生的抗磷脂抗體(APA)、抗核抗體(ANA)、抗甲狀腺抗體(ATA)等自身抗體干擾正常妊娠、分娩過程所導(dǎo)致的流產(chǎn);另一部分是同種免疫型,指排除解剖、內(nèi)分泌、染色體、感染及自身免疫等方面的病因而未能發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致流產(chǎn)的原因,主要與母胎界面的免疫耐受失衡相關(guān)。RSA嚴(yán)重影響著女性的生殖健康,給社會(huì)和家庭帶來巨大的壓力與痛苦。

一、自身免疫型RSA

自身免疫型RSA是指機(jī)體產(chǎn)生高滴度的特異性或非特異性的自身抗體,作用于相應(yīng)的自身正常細(xì)胞和組織,最終導(dǎo)致組織器官損傷和功能障礙。自身抗體主要包括抗磷脂抗體(APA)、抗核抗體(ANA)、抗甲狀腺抗體(ATA)、抗卵巢抗體(AoAb)及抗精子抗體(AsAb)等。

1.抗磷脂抗體(APA):是一系列以負(fù)電荷磷脂為靶抗原的自身抗體,臨床上主要檢測(cè)的包括狼瘡抗凝物抗體(LA)、抗心磷脂抗體(ACA)及抗β2糖蛋白Ⅰ抗體(anti-β2GPI)[3]。LA是一種可在機(jī)體內(nèi)自然產(chǎn)生、也可以因自身免疫系統(tǒng)異常而產(chǎn)生的自身免疫球蛋白,與內(nèi)皮細(xì)胞的磷脂相結(jié)合,促進(jìn)血栓形成[4]。ACA是一種膜結(jié)合脂質(zhì),是以血小板和內(nèi)皮細(xì)胞膜上帶負(fù)電荷的心磷脂為靶抗原的自身抗體,通過延長(zhǎng)血液凝固時(shí)間在體內(nèi)起抗凝血作用[5];anti-β2GPI是由肝細(xì)胞生成的一種糖蛋白,可以干擾血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和胎盤生長(zhǎng)因子(PlGF)的生成,同時(shí)明顯抑制子宮內(nèi)膜細(xì)胞產(chǎn)生VEGF[6],參與凝血和纖溶系統(tǒng)。在這些致病性抗體中,anti-β2GPI被認(rèn)為是主要致病性自身抗體。β2GPI靶抗原分布于不同的組織,并且在滋養(yǎng)層細(xì)胞中高表達(dá)。

有研究者通過建立與臨床情況相似的產(chǎn)科抗磷脂綜合征(APS)小鼠模型得出,APA會(huì)降低滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入和遷移的能力,影響滋養(yǎng)層細(xì)胞的正常功能,這與胎盤功能不全密切相關(guān)[7]。一項(xiàng)體外研究發(fā)現(xiàn),APA可以在低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白8(LRP8)介導(dǎo)的作用下,通過降低IL-6(遷移細(xì)胞因子)水平和STAT3(一種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白)活性來抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞遷移,增加滋養(yǎng)層中可溶性抗血管生成內(nèi)分泌蛋白的產(chǎn)生,導(dǎo)致螺旋動(dòng)脈構(gòu)象產(chǎn)生變化,最終導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[8]。

在正常人群中,APA的檢出率不到0.5%,而在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者中的檢出率可達(dá)5%～20%,其中未經(jīng)治療者再次妊娠的活產(chǎn)率將降低至10%[9]。APA是病理性妊娠的重要原因。在一項(xiàng)納入了100例RSA患者和100名健康女性作為對(duì)照的臨床研究中發(fā)現(xiàn),與對(duì)照組相比RSA患者的APA顯著增加(P<0.05)[10]。在一項(xiàng)評(píng)估低分子肝素及靜脈滴注或口服丙環(huán)素治療效果的臨床研究中,共選取了62例RSA患者,結(jié)果顯示,治療前,研究組APA顯著高于對(duì)照組;治療后,研究組患者流產(chǎn)率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)[11]。

APA可以作用于不同的靶細(xì)胞,如先天免疫細(xì)胞(中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和血小板)、內(nèi)皮細(xì)胞和滋養(yǎng)層細(xì)胞,導(dǎo)致血液凝固和血管生成減少;或者直接破壞滋養(yǎng)層細(xì)胞,影響從胚胎植入到螺旋動(dòng)脈重塑的過程,對(duì)胚胎發(fā)揮直接的毒性作用[5];也可以與磷脂蛋白結(jié)合從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能受損,或引起內(nèi)皮細(xì)胞的活化,增加組織因子和黏附分子的表達(dá),致使血小板聚集、血栓形成;還可過度活化補(bǔ)體系統(tǒng),造成細(xì)胞免疫平衡紊亂、損傷滋養(yǎng)層細(xì)胞功能等,最終造成胎盤供血不足、胎兒缺血缺氧,并引起一系列的并發(fā)癥,導(dǎo)致病理妊娠。

2.抗核抗體(ANA):是一組針對(duì)細(xì)胞核成分,并與蛋白質(zhì)、核酸和蛋白質(zhì)-核酸復(fù)合物相結(jié)合的自身抗體。臨床上可以通過間接免疫熒光來檢測(cè)外周血中的抗體濃度,結(jié)果通常以滴度表示。低滴度表達(dá)的陽性ANA常見于健康女性,而高滴度(≥1∶160)表達(dá)的陽性ANA多與自身免疫性疾病密切相關(guān),這也與不良妊娠結(jié)局有關(guān)[12]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),ANA在正常人群中陽性檢出率為5.9%～23.7%,而在不孕癥患者中陽性檢出率要更高(28.79%～39.45%)[13]。許多研究試圖闡明ANA與RSA之間的關(guān)聯(lián),但目前仍存在很大爭(zhēng)議。雖然不能明確兩者之間的關(guān)系,但有研究表明ANA可以在早期懷孕和流產(chǎn)中發(fā)揮重要作用。一項(xiàng)薈萃分析表明,包括2 683例RSA女性和2 355例正常流產(chǎn)女性,發(fā)現(xiàn)RSA組的ANA總陽性率明顯高于對(duì)照組。此外,亞組分析表明,高ANA滴度(≥1∶160)與RSA之間存在顯著關(guān)聯(lián),而低滴度ANA(1∶40≤ANA≤1∶80)和RSA之間沒有顯著相關(guān)性。由此可得出ANA陽性與RSA風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān)[14]。

雖然ANA在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的作用機(jī)制并不是很明確,但有研究提出可能有以下幾種機(jī)制。首先,ANA可以直接與胚胎結(jié)合,對(duì)胚胎的質(zhì)量和發(fā)育產(chǎn)生直接的不良影響,最終導(dǎo)致懷孕和植入率降低;其次,母胎界面中免疫復(fù)合物組織的沉淀可能是導(dǎo)致ANA陽性婦女流產(chǎn)的可能機(jī)制之一。ANA通過Toll樣受體-9(一種模式識(shí)別受體)誘導(dǎo)樹突狀細(xì)胞的活化,導(dǎo)致炎癥因子(如INF -α)的產(chǎn)生增加,刺激體液免疫反應(yīng)并導(dǎo)致ANA的進(jìn)一步產(chǎn)生,最終導(dǎo)致流產(chǎn);此外,免疫復(fù)合物組織可能誘導(dǎo)局部補(bǔ)體激活與炎癥浸潤(rùn)。炎癥細(xì)胞的募集創(chuàng)造了一個(gè)促炎擴(kuò)增環(huán),增強(qiáng)了C3的活化和沉積,產(chǎn)生額外的C3a和C5a,并導(dǎo)致炎癥細(xì)胞進(jìn)一步流入胎盤,最終導(dǎo)致妊娠丟失[12]。

3.抗甲狀腺抗體(ATA):主要包括抗甲狀腺球蛋白(TGAb)、抗甲狀腺過氧化物酶(TPOAb)和抗甲狀腺受體(TRAb)抗體。有學(xué)者認(rèn)為ATA導(dǎo)致胚胎丟失的機(jī)制可能有兩種:甲狀腺依賴機(jī)制和非依賴機(jī)制。甲狀腺激素可以維持妊娠的進(jìn)展,而TPOAb對(duì)甲狀腺具有毒性作用,可破壞甲狀腺,引起甲狀腺功能減退;TPOAb與流產(chǎn)、胎盤早剝、妊娠高血壓等妊娠并發(fā)癥相關(guān);TRAb異常升高也會(huì)影響母體和胎兒的甲狀腺功能。由于這些抗體可以自由通過胎盤屏障,所以ATA陽性的女性通常不能分泌足夠的甲狀腺激素,長(zhǎng)久以往,最終可能導(dǎo)致流產(chǎn)。透明帶、人絨毛膜促性腺激素受體和胎盤會(huì)顯示與甲狀腺組織類似的抗原,ATA可以靶向顯示交叉反應(yīng)抗原的甲狀腺外組織,從而影響生育能力和妊娠結(jié)局[5]。一項(xiàng)薈萃分析指出,TPOAb 與RSA患病率之間存在顯著關(guān)聯(lián),血清ATA的存在對(duì)女性有害,甚至可能導(dǎo)致RSA[15]。另一項(xiàng)薈萃分析指出,ATA陽性組與正?；颊呓M相比,受精率明顯下降,而流產(chǎn)率則顯著升高[16]。但一項(xiàng)隊(duì)列研究指出:ATA陽性與甲狀腺功能正常的女性不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加無關(guān)[17]。因此,ATA與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的關(guān)系及其發(fā)病機(jī)制仍有爭(zhēng)議,需要我們進(jìn)一步去研究。

4.抗卵巢抗體(AoAb):是一種靶抗原在卵巢顆粒細(xì)胞、卵母細(xì)胞、黃體細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞內(nèi)的自身抗體。正常女性體內(nèi)會(huì)存在一定量非致病性的AoAb,可以幫助清除一部分體內(nèi)衰老細(xì)胞和組織。但是在機(jī)體受到感染、創(chuàng)傷、反復(fù)穿刺取卵或使用促排卵藥物的作用下,會(huì)產(chǎn)生卵巢抗原,從而刺激AoAb的釋放,作用于相對(duì)應(yīng)的靶細(xì)胞,最終引起卵巢過度的免疫應(yīng)答,甚至產(chǎn)生不可逆的損傷,從而加快卵泡的閉鎖或影響卵巢的排卵和內(nèi)分泌功能,最終導(dǎo)致不孕。有研究指出,在RSA患者中可檢測(cè)到有57.08%的病例出現(xiàn)AoAb陽性,而對(duì)照組只有18.44%,表示AoAb可能是導(dǎo)致RSA的重要原因之一[18]。但是目前大多數(shù)報(bào)道的研究都是小型或非隨機(jī)的前瞻性研究,因此AoAb在流產(chǎn)中的作用很難得出更有意義的結(jié)論。

5.抗精子抗體(AsAb):關(guān)于AsAb導(dǎo)致反復(fù)自然流產(chǎn)的相關(guān)研究,目前學(xué)術(shù)界尚未形成一致性的臨床共識(shí)。但長(zhǎng)期以來一致認(rèn)同的是精子對(duì)于女性身體來說是具有抗原作用的,在受到感染或外傷等因素的作用下進(jìn)入女性血液循環(huán)中從而產(chǎn)生免疫抗體,AsAb便是機(jī)體產(chǎn)生的免疫復(fù)合物。AsAb可以通過兩種機(jī)制來抑制精子-透明帶緊密結(jié)合[19],一種是直接與精子膜中透明帶的配體結(jié)合,另一種是與精子膜中透明帶配體附近的相應(yīng)抗原結(jié)合,它們都干擾精子膜中透明帶的配體與透明帶中的精子受體之間的結(jié)合,最終導(dǎo)致流產(chǎn)及不孕。

二、同種免疫型RSA

成功的妊娠需要在子宮內(nèi)膜的母胎免疫界面進(jìn)行準(zhǔn)確的免疫對(duì)話。從妊娠早期到妊娠晚期不同的免疫環(huán)境表明,母胎界面的局部免疫生態(tài)需要精心安排,才可以保證發(fā)育中胎兒的正常存活及生長(zhǎng)。除蛻膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞外,浸潤(rùn)性免疫細(xì)胞也是母體蛻膜的主要細(xì)胞成分之一,主要包括蛻膜自然殺傷細(xì)胞(uNK)、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、子宮樹突狀細(xì)胞(uDC)等。

1.蛻膜自然殺傷細(xì)胞:在人類的免疫細(xì)胞中,自然殺傷細(xì)胞(NK)主要存在于外周血液中,稱為外周血NK(pNK)細(xì)胞,并廣泛分布在全身。NK細(xì)胞主要分為CD56brightCD16-及CD56dimCD16+兩種類型,CD56brightCD16-主要產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子,具有較弱的毒性,而CD56dimCD16+主要產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用[20]。大約90%的pNK細(xì)胞具有CD56dimCD16+表面表型,其余10%具有CD56brightCD16-表面表型。除pNK細(xì)胞外,NK細(xì)胞還存在于外周組織中,例如肝臟、肺、皮膚和子宮,被稱為“組織駐留NK”(trNK)細(xì)胞。大多數(shù)trNK細(xì)胞是CD56brightCD16-NK細(xì)胞,并高表達(dá)CD69、CD103和CD49a。蛻膜NK(uNK)細(xì)胞是在子宮內(nèi)膜蛻膜組織中發(fā)現(xiàn)的一種特殊類型的trNK細(xì)胞,與pNK細(xì)胞和其他trNK細(xì)胞相比,表現(xiàn)出許多獨(dú)特的表型和功能特征[21]。

uNK是妊娠早期和中期蛻膜中最豐富的免疫細(xì)胞。其數(shù)量在懷孕前三個(gè)月中約占總淋巴細(xì)胞的70%,在妊娠晚期約占50%[20]。在正常妊娠早期階段,滋養(yǎng)層細(xì)胞可以分泌與炎癥相關(guān)的多種細(xì)胞因子和趨化因子,如TGF-β、IL-6、CXCL8/IL-8、CXCL12/SDF1和CCL2/MCP1,募集pNK細(xì)胞向子宮遷移,并調(diào)節(jié)它們?cè)谧訉m中的功能,介導(dǎo)免疫細(xì)胞與子宮內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用,重塑蛻膜螺旋動(dòng)脈血管壁[22]。

已有學(xué)者研究得出,uNK細(xì)胞有三個(gè)主要亞群:uNK1、uNK2和uNK3細(xì)胞[23]。uNK1細(xì)胞主要表達(dá)絨毛外滋養(yǎng)層(EVT)上存在的HLA I類配體的NK受體,即KIR(HLA-C受體)、LILRB1(HLA-G受體,對(duì)EVT具有特異性)、CD94-NKG2A(HLA-E的抑制受體)和CD94-NKG2C(HLA-E的激活受體)[24]。HLA-C和HLA-G分子與其受體在uNK1細(xì)胞上的相互作用有助于滋養(yǎng)層侵襲、血管重塑和維持免疫耐受的局部微環(huán)境[25]。uNK1細(xì)胞含有更多的細(xì)胞質(zhì)顆粒蛋白(包括穿孔素1、顆粒溶血素等),可產(chǎn)生對(duì)抗胎盤感染及參與糖酵解的酶的免疫力,在孕早期發(fā)揮主要作用。uNK2與uNK1之間的功能相似,與后者共同表達(dá)HLA-E分子的活化殺傷細(xì)胞凝集素樣受體C2(NKG2C)和NKG2E(NK細(xì)胞上的激活受體)以及NKG2A受體(NK細(xì)胞上的抑制受體),還表達(dá)高水平的X-C基序趨化因子配體1(XCL1),介導(dǎo)胎兒-母體界面EVT和樹突狀細(xì)胞的募集。uNK3細(xì)胞比例較低,高表達(dá)趨化因子配體5(CCL5),誘導(dǎo)EVT向母體組織的遷移[21]。

正常妊娠時(shí),uNK通過產(chǎn)生趨化因子IL-8和IP-10來調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞的侵襲,參與滋養(yǎng)層侵襲和螺旋動(dòng)脈重塑,降低NK細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用,參與母胎耐受的調(diào)節(jié)。有研究表明,在RSA患者子宮蛻膜中CD56brightCD16-NK細(xì)胞亞型明顯減少,而CD56dimCD16+細(xì)胞比例較高,這表明RSA患者體內(nèi)的NK細(xì)胞具有較高的細(xì)胞毒性[26]。CD56dimCD16+細(xì)胞通過分泌過多顆粒素等對(duì)細(xì)胞造成毒性作用,導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞過度凋亡,從而影響滋養(yǎng)層細(xì)胞侵襲蛻膜內(nèi)血管,使蛻膜動(dòng)脈重塑受損,最終造成失敗妊娠。

2.巨噬細(xì)胞:作為一種對(duì)人類妊娠至關(guān)重要的免疫細(xì)胞,巨噬細(xì)胞對(duì)各種環(huán)境信號(hào)有著顯著的可塑性,并在調(diào)節(jié)著床、胎盤形成、胎兒發(fā)育、分娩等,特別是母胎界面的血管重塑中發(fā)揮著重要作用。在卵子正常受精后,巨噬細(xì)胞在雌激素和黃體酮的作用下被募集到子宮內(nèi)膜內(nèi),以響應(yīng)促炎、代謝和免疫刺激的作用。在懷孕前三個(gè)月,蛻膜巨噬細(xì)胞約占蛻膜淋巴細(xì)胞的10%～20%,是僅次于uNK細(xì)胞的第二大主要白細(xì)胞群[27]。巨噬細(xì)胞主要定位于入侵的滋養(yǎng)層細(xì)胞和螺旋動(dòng)脈附近,并在妊娠早期發(fā)揮重要作用:增強(qiáng)囊胚著床和滋養(yǎng)層細(xì)胞入侵、重塑螺旋動(dòng)脈、清除凋亡細(xì)胞和細(xì)胞碎片以及保護(hù)胎兒免受外來病原體的侵害[28]。

根據(jù)其細(xì)胞因子分泌、趨化因子表達(dá)和功能特征,蛻膜巨噬細(xì)胞可以分化為經(jīng)典激活的巨噬細(xì)胞(M1)和交替激活的巨噬細(xì)胞(M2)。M1表型可以發(fā)揮促炎作用,通過γ干擾素(IFN-γ)和腫瘤壞死因子(TNF)或病原體(脂多糖)的暴露從而被誘導(dǎo)產(chǎn)生。M1巨噬細(xì)胞主要分泌促炎細(xì)胞因子和趨化因子如IL-1α、IL-1β、IL-6、IL-12、TNF-α、CXCL9、CXCL10、NO及蛋白水解酶等,表達(dá)表面標(biāo)志物CD80、CD86、TLR-2、TLR-4和主要組織相容性復(fù)合體(MHC)Ⅱ類,具有較高的呈遞抗原的能力,可極大限度地促進(jìn)組織損傷和炎癥反應(yīng)[29]。M2表型具有調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)和抗炎的作用,由Th2細(xì)胞因子誘導(dǎo)產(chǎn)生,例如IL-4(IL-4)和白細(xì)胞介素-13(IL-13)、抗炎因子IL-10以及凋亡細(xì)胞(AC)和巨噬細(xì)胞集落刺激因子(MCSF或CSF-1),可以分泌大量IL-10、TGF-β、CCL17、CCL18和CCL22等抗炎細(xì)胞因子和促進(jìn)組織重塑的因子[30]。在外界不同的刺激作用下,M2表型又可以細(xì)分為M2a、M2b、M2c和M2d。在胚胎植入子宮內(nèi)膜之前,蛻膜巨噬細(xì)胞偏向M1分化;而當(dāng)滋養(yǎng)層細(xì)胞開始侵入子宮肌層時(shí),細(xì)胞分化便向混合的M1/M2傾斜;直到胎盤發(fā)育結(jié)束,蛻膜巨噬細(xì)胞才轉(zhuǎn)化為主要的M2表型,保護(hù)胎兒和胎盤直到分娩。在一項(xiàng)使用低劑量脂多糖(LPS)誘導(dǎo)小鼠流產(chǎn)模型來觀察巨噬細(xì)胞的動(dòng)態(tài)變化的研究中,結(jié)果顯示M1細(xì)胞總體呈增加趨勢(shì),M2細(xì)胞呈下降趨勢(shì),M1/M2比值呈上升趨勢(shì),這表明流產(chǎn)前M1巨噬細(xì)胞是主要表型。而將M2細(xì)胞轉(zhuǎn)移到流產(chǎn)模型小鼠體內(nèi)后,經(jīng)LPS誘導(dǎo)的流產(chǎn)量顯著減少[31]。也有研究發(fā)現(xiàn),在RSA患者的子宮蛻膜中常可觀察到M1的異常增加或M2的異常降低[32]。由此可認(rèn)為M1/M2失衡引起的過度促炎環(huán)境是RSA的原因之一。因?yàn)榫奘杉?xì)胞具有高度的多樣性,可塑性和異質(zhì)性,所以在一定條件下M1和M2表型可以相互轉(zhuǎn)化,但其在炎癥與免疫調(diào)節(jié)中的功能不能完全歸因于一個(gè)或另一個(gè)亞群。

巨噬細(xì)胞在胎盤發(fā)育過程中與滋養(yǎng)層細(xì)胞密切接觸,來自滋養(yǎng)層細(xì)胞的細(xì)胞因子是巨噬細(xì)胞極化和功能的重要調(diào)節(jié)劑。組蛋白乙?；捎绊懠?xì)胞因子的表達(dá)和分泌,ATP檸檬酸裂解酶(ACLY)是調(diào)節(jié)組蛋白乙酰化的重要因子。研究表明,RSA患者胎盤絨毛中的ACLY水平降低,可能會(huì)導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞中組蛋白乙酰化的抑制,從而減少IL-10等抗炎因子的分泌,激活巨噬細(xì)胞中的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激,從而抑制其M2極化[33]。IL-10被認(rèn)為是妊娠成功的關(guān)鍵細(xì)胞因子。這與既往一項(xiàng)研究的結(jié)果一致,與正常流產(chǎn)女性相比,RSA女性的蛻膜巨噬細(xì)胞分泌的CD80、CD86表達(dá)增加,IL-10表達(dá)降低[28]。上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)是以上皮表型喪失和間充質(zhì)表型獲得為特征,在絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞(EVT)遷移和侵襲的調(diào)控中起重要作用。一項(xiàng)研究指出,M1表型巨噬細(xì)胞可分泌細(xì)胞外囊泡(EV),上調(diào)miRNA的表達(dá),從而抑制滋養(yǎng)層EMT,降低滋養(yǎng)層細(xì)胞的遷移和侵襲能力,還可加劇小鼠的胚胎吸收[34]。RSA患者體內(nèi)的巨噬細(xì)胞也會(huì)表達(dá)CD36來介導(dǎo)吞噬作用。巨噬細(xì)胞胞吞巨噬作用增強(qiáng)后也會(huì)導(dǎo)致胚胎缺血缺氧,最終導(dǎo)致流產(chǎn)。

3.T淋巴細(xì)胞:主要效應(yīng)亞群可分為Th1、Th2、Th17和調(diào)節(jié)性CD4+T(Treg)細(xì)胞。Th1細(xì)胞負(fù)責(zé)介導(dǎo)細(xì)胞免疫,能夠調(diào)節(jié)NK細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活化殺傷細(xì)胞(LAK)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)的發(fā)育,并殺死滋養(yǎng)層細(xì)胞[33]。Th2細(xì)胞參與體液免疫,可以產(chǎn)生抗體及維持同種免疫耐受狀態(tài)。Th2細(xì)胞可以促進(jìn)妊娠胎盤的正常生長(zhǎng),而Th1細(xì)胞可抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞生長(zhǎng)。在胎盤正常發(fā)育中,母體子宮對(duì)胎兒抗原主要是通過Th2來發(fā)揮免疫耐受作用,而抑制妊娠期間Th1的免疫作用,從而保護(hù)胎兒免受來自母親Th1的攻擊。已有研究證實(shí),健康懷孕的女性子宮蛻膜上的T細(xì)胞多向Th2偏倚,而有RSA病史的女性多傾向于Th1偏倚,母胎界面Th1/Th2平衡傾向于Th2時(shí)更有利于妊娠。近年來,T細(xì)胞免疫球蛋白結(jié)構(gòu)域和粘蛋白結(jié)構(gòu)域-3(Tim-3)在生殖免疫領(lǐng)域的作用受到廣泛關(guān)注。Tim-3主要在分化的Th1細(xì)胞中表達(dá),懷孕婦女子宮蛻膜中的Tim-3表達(dá)上調(diào),可以增強(qiáng)先天性免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)。最近的一份報(bào)告顯示,RSA組胎盤絨毛合體滋養(yǎng)層和細(xì)胞滋養(yǎng)層膜上的Tim-3表達(dá)顯著高于對(duì)照組[35]。先天免疫系統(tǒng)受到Th1/Th2細(xì)胞因子平衡的影響,有益或有害模式的局部免疫細(xì)胞分化取決于Th1/Th2。在Th1高表達(dá)環(huán)境中,巨噬細(xì)胞分化為有害的 M1巨噬細(xì)胞,uNK 細(xì)胞分化為淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞,樹突狀細(xì)胞分化為有害的DC-1,T細(xì)胞分化為有害的Th17細(xì)胞,所有這些細(xì)胞都能夠靶向并殺死胚胎。相反,在Th2顯性環(huán)境中,巨噬細(xì)胞多分化為M2細(xì)胞,uNK細(xì)胞變成促進(jìn)血管生成的免疫細(xì)胞,T細(xì)胞分化為Treg細(xì)胞以促進(jìn)局部耐受[36]。

Th17細(xì)胞與黏膜屏障的維持和自身免疫異常相關(guān),主要在妊娠晚期開始增加,常被認(rèn)為是參與分娩的開始。有研究表明,Th17細(xì)胞可以在一定條件下向Th1轉(zhuǎn)變,使其獲得更高的致病性,這通常與自身免疫性疾病(如RSA)的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[37]。Treg細(xì)胞是CD4+T細(xì)胞的一個(gè)子集,主要參與免疫自身和移植耐受,是適應(yīng)性免疫的重要組成部分,主要功能是限制免疫反應(yīng),并在預(yù)防自身抗原的自身免疫反應(yīng)中發(fā)揮相關(guān)作用。Treg細(xì)胞主要在胚胎植入和妊娠早期起關(guān)鍵作用。與正常女性相比,RSA女性外周血中以及子宮內(nèi)膜和蛻膜中的Treg細(xì)胞是減少的[28]。在正常妊娠中,Treg細(xì)胞通過免疫應(yīng)答來保護(hù)胎兒及其附屬物組織,Treg細(xì)胞數(shù)目減少可使胎盤發(fā)育異常,導(dǎo)致病理妊娠;而與Treg細(xì)胞相反,Th17細(xì)胞主要是促進(jìn)炎癥、移植排斥反應(yīng)和自身免疫性疾病,對(duì)正常妊娠有害;因此外周血和蛻膜組織中Treg細(xì)胞減少,而Th17細(xì)胞增加,會(huì)使患者更容易發(fā)生流產(chǎn)[35],進(jìn)一步研究指出RSA女性Treg細(xì)胞的減少與Th17細(xì)胞的增加會(huì)同時(shí)出現(xiàn)。對(duì)動(dòng)物模型進(jìn)行的研究表明,Treg細(xì)胞的耗竭導(dǎo)致流產(chǎn)率增大,相反,向小鼠體內(nèi)轉(zhuǎn)移Treg細(xì)胞可以防止小鼠流產(chǎn)[28]。另一項(xiàng)臨床研究闡明,正常流產(chǎn)組要比APA陽性患者懷孕率較高、流產(chǎn)率較低,且與對(duì)照組相比,APA陽性女性的外周血Th1和Th17細(xì)胞的比例顯著增高,外周血Th2和Treg細(xì)胞的比例顯著降低,從而導(dǎo)致APA女性的Th1/Th2和Th17/Treg比值不平衡[38]。只有精準(zhǔn)調(diào)控炎癥反應(yīng),使Th1、Th2、Th17及Treg細(xì)胞在母胎界面達(dá)到平衡才能更好地維持正常妊娠。

4.子宮樹突狀細(xì)胞(uDC):被稱為有效的抗原呈遞細(xì)胞,具有在免疫反應(yīng)期間誘導(dǎo)抗原特異性激活以克服免疫抑制的獨(dú)特能力,其在蛻膜基質(zhì)細(xì)胞中含量較少,但具有處理胎兒抗原并向蛻膜T細(xì)胞呈遞的能力。uDC也可以促進(jìn)局部血管生成。轉(zhuǎn)基因小鼠模型的研究發(fā)現(xiàn),uDC的耗竭會(huì)影響胚胎植入并導(dǎo)致胚胎被吸收等不良妊娠結(jié)局[28]。在RSA患者子宮蛻膜中,未成熟的uDC多向成熟的uDC轉(zhuǎn)變,后者可激活初始T細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)局部免疫的發(fā)生,打破Th1、Th2之間的平衡,導(dǎo)致向Th1偏倚的異常狀態(tài),增強(qiáng)排斥反應(yīng),最終導(dǎo)致流產(chǎn)[39]。

三、結(jié)論

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和自身免疫有著不可分割的聯(lián)系。在排除了其他因素的影響,例如染色體異常、子宮畸形、排卵障礙及傳染病等病因后,還需從免疫因素方面考慮,并進(jìn)行相關(guān)檢查。自身免疫系統(tǒng)由多種復(fù)雜的機(jī)制所構(gòu)成,不同機(jī)制相互影響又各自獨(dú)立,雖然在眾多學(xué)者的努力探索下,我們已經(jīng)了解部分本質(zhì),但仍需更進(jìn)一步探索其致病機(jī)制,為RSA的診治提供更多的理論依據(jù)。