王 瑩

（遼源市中心醫(yī)院導(dǎo)管室，吉林 遼源，136200）

心肌梗死一般是指冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，危及生命。急性心肌梗死多發(fā)人群為中年人或是老年人。近些年，隨著急性心肌梗死發(fā)病率逐漸提升，該疾病的病死率也在增加，針對(duì)急性心肌梗死的治療可用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)，其對(duì)患者血管狀態(tài)改善有積極作用，但可能會(huì)存在并發(fā)癥，影響患者康復(fù)。因此除了實(shí)施有效手術(shù)之外，還需結(jié)合有效的護(hù)理干預(yù)[1-2]。早期路徑心臟康復(fù)屬于新型護(hù)理模式，制訂康復(fù)程序以及綜合評(píng)估患者危險(xiǎn)因素、病情，并結(jié)合其心理狀態(tài)、社會(huì)因素以及環(huán)境等制訂符合患者的計(jì)劃，并積極落實(shí)護(hù)理內(nèi)容，為患者提供良好護(hù)理服務(wù)。本研究選取2019年8 月—2020 年11 月遼源市中心醫(yī)院收治的100 例心肌梗死患者作為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施常規(guī)護(hù)理以及早期路徑心臟康復(fù)護(hù)理，探析早期路徑心臟康復(fù)用于心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后護(hù)理的價(jià)值，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年8 月—2020 年11 月遼源市中心醫(yī)院收治的100 例心肌梗死患者作為研究對(duì)象，依據(jù)奇偶數(shù)法將其分為兩組，每組50 例。對(duì)照組男30 例，女20 例；年齡48～85歲，平均年齡（66.56±2.94）歲；Killip 分級(jí)：Ⅱ級(jí)25 例、Ⅲ級(jí)25 例；病程4 個(gè)月～5 年，平均病程（2.74±0.32）年。試驗(yàn)組男29 例，女21 例；年齡49～85 歲，平均年齡（66.59±2.85）歲；Killip 分級(jí)：Ⅱ級(jí)24 例、Ⅲ級(jí)26 例；病程6 個(gè)月～5 年，平均病程（2.71±0.44）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被遼源市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者Killip 分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；②符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；③經(jīng)股動(dòng)脈行介入治療，或股動(dòng)脈或股靜脈插管，或安裝臨時(shí)起搏器患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并器質(zhì)性疾病患者；②精神異常患者。

1.3 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。首先需要對(duì)其實(shí)施心電監(jiān)護(hù)，穿刺部位用壓迫器壓迫，并有效觀察其動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚顏色、溫度、肢體腫脹程度、疼痛情況，還需指導(dǎo)患者盡量多飲水，4 h內(nèi)排尿量應(yīng)該達(dá)到800 mL 以上，促進(jìn)造影劑從腎臟排泄，防止腎臟損害。

試驗(yàn)組實(shí)施早期路徑心臟康復(fù)護(hù)理。

（1）創(chuàng)建專業(yè)小組。護(hù)理首先需要成立專業(yè)的心臟康復(fù)護(hù)理小組，團(tuán)隊(duì)成員有康復(fù)科醫(yī)生、病區(qū)醫(yī)生、心理科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理人員，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)。

（2）心臟康復(fù)訓(xùn)練路徑。需要指導(dǎo)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，2 次/d。等到患者病情穩(wěn)定之后，可以通過(guò)收聽(tīng)收音機(jī)等方式轉(zhuǎn)移其注意力，還需告知患者術(shù)后需多飲水，控制在800～1 200 mL。術(shù)后第1 天可以在床上自行進(jìn)食，協(xié)助患者洗臉、梳頭、刷牙、床上坐位或是半臥位。協(xié)助下床邊站立5～10 min，2 次/d。介紹患者心肌梗死與心臟康復(fù)程序，15～30 min/d。

術(shù)后第10 天可以根據(jù)患者實(shí)際恢復(fù)情況協(xié)助其在床上坐1～3 h，或是下床，站立，在病房里走動(dòng)25～50 m 左右。活動(dòng)后休息15～30 min。術(shù)后第15 天可在椅子上坐1～3 h，并協(xié)助其擦身、穿衣，走廊里走動(dòng)75～100 m。術(shù)后第21 天，患者日常生活可以自理，提醒其慢走200～350 m 或踏車訓(xùn)練，負(fù)荷功率是50～75 W，下午可上下樓?；顒?dòng)時(shí)間一般控制在15～30 min。術(shù)后第30 天繼續(xù)上述活動(dòng)，強(qiáng)度根據(jù)患者情況增加，步行400～500 m，2 次/d。出院前需要對(duì)其實(shí)施運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，康復(fù)訓(xùn)練依據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果制訂對(duì)應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方，包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果，運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)程序以及治療運(yùn)動(dòng)等。回家之后依照出院運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)，做好運(yùn)動(dòng)日志記錄。

（3）并發(fā)癥護(hù)理。①出血護(hù)理。手術(shù)之后，出血發(fā)生率在5%～22%，術(shù)后需要觀察患者的出血情況，做好預(yù)防護(hù)理。穿刺局部出血的預(yù)防以及護(hù)理需要用到一般藥物后穿刺壓迫5 min，低分子肝素壓迫需超過(guò)10 min。拔出鞘管的前后30 min 停止用肝素靜脈滴注。拔出鞘管之后要求患者臥床24 h，防止傷口出血。對(duì)于排尿困難患者，需要提醒其及時(shí)排尿，防止穿刺部位出血或是血腫。還需嚴(yán)格觀察患者的穿刺部位淤血、皮下血腫等，針對(duì)消化道出血的護(hù)理，應(yīng)重視對(duì)患者臨床表現(xiàn)的監(jiān)督。如果患者有嘔吐物中帶血，多是因?yàn)榛颊叻么罅靠寡芩幬锱c造影劑導(dǎo)致內(nèi)臟神經(jīng)反射，產(chǎn)生的胃腸道反應(yīng)可能會(huì)較大程度地對(duì)胃黏膜造成損傷，嘔吐后需要在短時(shí)間內(nèi)清潔患者口腔，防止反復(fù)嘔吐堵塞氣道。針對(duì)部分患者的出血，需要在短時(shí)間內(nèi)停止使用抗凝藥物，并迅速了解患者出血時(shí)間。必要的話，需根據(jù)醫(yī)囑，結(jié)合出血擴(kuò)容治療，對(duì)其進(jìn)行緊急輸血以及補(bǔ)充血容量等處理，使其得到針對(duì)性的治療與處理，減少對(duì)心肌梗死患者身體健康的傷害。

②拔管綜合征的預(yù)防以及護(hù)理。術(shù)后當(dāng)天或是次日需要將股動(dòng)脈鞘管拔出，這一時(shí)間段并發(fā)癥出現(xiàn)較多的是拔管綜合征，其產(chǎn)生主要是因?yàn)樯眢w疼痛、或是心理恐懼促使迷走神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，患者經(jīng)下丘腦室血管擴(kuò)張使得其血壓有一定程度下降，患者可能會(huì)存在休克現(xiàn)象。若是搶救時(shí)間不妥當(dāng)錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，可能會(huì)導(dǎo)致死亡，因此護(hù)理人員需要預(yù)先向患者解釋開(kāi)展護(hù)理的價(jià)值以及并發(fā)癥預(yù)防的意義，獲得患者的諒解與配合，并實(shí)施針對(duì)性處理。暫停藥物服用之后需關(guān)注其心率以及血壓改變情況。

③低血壓預(yù)防與護(hù)理。術(shù)后多數(shù)患者會(huì)存在失血量大、進(jìn)食不佳，若是發(fā)現(xiàn)患者存在低血壓，需要迅速找到病因，并提醒患者盡量多飲水，并關(guān)注其血壓改變以及出入液量，還需掌握患者穿刺點(diǎn)與出血，避免因?yàn)榇罅砍鲅斐傻囊馔馐录?。若是存在血管迷走神?jīng)所導(dǎo)致的低血壓，需要在遵醫(yī)囑的情況下及時(shí)擴(kuò)容，并采用阿托品、多巴胺等藥物。如果其迷走神經(jīng)反射，主要體現(xiàn)為血壓波動(dòng)、胃腸道反應(yīng)、面色蒼白，可應(yīng)用藥物實(shí)施處理，一般使用阿托品以及多巴胺等，或是用到局部麻醉藥物，如利多卡因，保障患者在短時(shí)間內(nèi)獲得營(yíng)養(yǎng)以及補(bǔ)液支持，維持循環(huán)血容量正常。用肝素長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)靜脈滴注，并在滴注過(guò)程中關(guān)注以及檢測(cè)患者的凝血時(shí)間，一般需要使其延長(zhǎng)到標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值的1.5 倍左右。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組生活質(zhì)量評(píng)分。采用SF-36 量表評(píng)估生活質(zhì)量，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，每項(xiàng)評(píng)分范圍0～100 分，評(píng)分越高，患者的生活質(zhì)量越好[3]。

②比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥主要有出血、低血壓以及迷走神經(jīng)反射（主要是指血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、面色蒼白）。并發(fā)癥發(fā)生率=（出血發(fā)生+低血壓發(fā)生+迷走神經(jīng)反射發(fā)生）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③比較兩組心功能情況。心功能指標(biāo)有左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。

④比較兩組護(hù)理滿意度情況。根據(jù)遼源市中心醫(yī)院自制量表評(píng)估護(hù)理滿意度，量表內(nèi)容主要包括護(hù)理規(guī)范、護(hù)理技能、護(hù)理責(zé)任、護(hù)理主動(dòng)性等，總分100 分，分為非常滿意（80 分以上）、一般滿意（50～80 分）以及不滿意（50 分以下）。護(hù)理滿意度=（非常滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前，試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分與對(duì)照組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，試驗(yàn)組的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

表1 干預(yù)后兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 （，分）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較

干預(yù)后，試驗(yàn)組LVEDD、LVESD 低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較 （，mm）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較 （，mm）

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較

試驗(yàn)組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

3 討論

急性心肌梗死患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)對(duì)患者疾病治療效果增強(qiáng)有一定的輔助效果，可以改善患者的心肌缺血情況，保證冠狀動(dòng)脈的血液灌注在短時(shí)間內(nèi)增加，挽救其瀕死的心肌[4-5]。早期路徑心臟康復(fù)以綜合多方位的干預(yù)手段為依據(jù)，對(duì)患者心血管疾病有一定的緩解及減輕效果，可以影響患者的心理以及生理狀態(tài)[6-7]。同時(shí)早期路徑心臟康復(fù)護(hù)理可以控制心臟病癥狀，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程有一定的穩(wěn)定以及逆轉(zhuǎn)效果，減少猝死以及再次心肌梗死的危險(xiǎn)[8-9]。

康復(fù)護(hù)理需要?jiǎng)?chuàng)建小組，其中團(tuán)隊(duì)成員需要依據(jù)自身的崗位各司其職。康復(fù)師主講心臟康復(fù)專題知識(shí)，制訂住院過(guò)程中的康復(fù)程序，在患者出院前制訂回家的運(yùn)動(dòng)處方[10-11]；病區(qū)的醫(yī)生主要是執(zhí)行康復(fù)程序[12-13]；護(hù)理人員主要負(fù)責(zé)患者的活動(dòng)、飲食、病情觀察以及記錄，并在患者出院之后每周對(duì)其實(shí)施隨訪，督促其開(kāi)展科學(xué)運(yùn)動(dòng)，提醒其改善不良的飲食習(xí)慣以及告知其心理護(hù)理的方案[14-15]；營(yíng)養(yǎng)師主要是需要讓患者了解疾病本身與營(yíng)養(yǎng)的關(guān)系，對(duì)其實(shí)施個(gè)性化的飲食指導(dǎo)。住院過(guò)程中，需要在護(hù)理人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，提高護(hù)理滿意度以及生活質(zhì)量?？祻?fù)過(guò)程中需要嚴(yán)密觀察心肌梗死患者病情變化，若是存在異常，需減少活動(dòng)或是終止活動(dòng)[16-17]。

手術(shù)后當(dāng)天，需要協(xié)助飲食、床上大小便、主動(dòng)活動(dòng)，對(duì)生活質(zhì)量以及心功能改善作用重大。部分患者會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，如支架內(nèi)栓塞，護(hù)理人員需要在手術(shù)之后以患者活化部分凝血活酶時(shí)間為基礎(chǔ)對(duì)其實(shí)施對(duì)應(yīng)處理以及治療，減少對(duì)心肌梗死患者身體健康的傷害。康復(fù)護(hù)理中并發(fā)癥的處理與預(yù)防能夠減少并發(fā)癥[18]。本研究與陳利恩[19]研究在心功能層面有較為一致的結(jié)論，說(shuō)明該研究的應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)用早期路徑心臟康復(fù)對(duì)心肌梗死生活質(zhì)量提升有一定作用，同時(shí)改善心功能，并減少并發(fā)癥，促進(jìn)護(hù)理滿意度提高。本研究存在的不足：納入對(duì)象相對(duì)較少，隨訪開(kāi)展時(shí)間相對(duì)較短，無(wú)法掌握患者在術(shù)后是否產(chǎn)生心血管不良事件等，因此需要增加研究樣本，適當(dāng)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。