許海娜 莫國應(yīng) 朱焱安苗苗吳春艷方月 冉利梅,*

1.貴州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與健康學(xué)院，環(huán)境污染與疾病監(jiān)控教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 貴陽 550025

2.貴州省荔波縣人民醫(yī)院，貴州 黔南州 558400

3.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院健康管理中心，貴州 貴陽 550004

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是常見于絕經(jīng)后女性的全身性骨代謝病，頻發(fā)于絕經(jīng)后5～10年內(nèi)，已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題之一。我國50歲以上女性O(shè)P患病率約占32.1%，明顯高于歐美國家[1]。OP雖可防可治，因經(jīng)濟(jì)水平、地域差異等，致診療率低，加強(qiáng)篩查與識別高危人群是我國重要的防治策略[2]。國內(nèi)外研究顯示[3-4]，低肌肉量、低骨量是OP的風(fēng)險(xiǎn)因素，在更年期女性中較常見，尤其在絕經(jīng)后加速。雖既往研究已證實(shí)肌肉量與骨密度(bone mineraldensity，BMD)間的關(guān)系，并提出診斷低肌肉量的不同指標(biāo)及其截止點(diǎn)，但對絕經(jīng)后女性肌肉量指標(biāo)與BMD間的關(guān)系以及針對絕經(jīng)后女性肌肉量指標(biāo)及其截止點(diǎn)對各部位OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值研究較少。本研究擬通過分析四肢骨骼肌含量指標(biāo)與絕經(jīng)后女性各部位BMD的關(guān)系，篩選預(yù)測絕經(jīng)后女性各部位OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的肌肉含量指標(biāo)及其截止點(diǎn)，為基層及社區(qū)醫(yī)院提供篩查OP高危人群，提高診療率及防治OP策略提供臨床指導(dǎo)及參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性研究，隨機(jī)選取2018年1月至2021年10月于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院健康管理中心的1 366名絕經(jīng)后女性為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲自發(fā)性閉經(jīng)至少12個(gè)月；②無肌病、腫瘤和傳染性疾病等；③未確診OP及服用抗OP藥物；④未患骨代謝病及長期服用骨代謝藥物等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)有金屬植入物者；②雙側(cè)卵巢切除史；③近半年使用減脂或激素治療藥物；④肝腎功能異常、糖尿病等。本研究由貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(受理號：2021150k)，所有參與者對本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1脂肪及肌肉含量相關(guān)指標(biāo)：身高、體質(zhì)量、腰圍由執(zhí)業(yè)護(hù)師測量，并根據(jù)公式計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高(m)的平方。采用韓國鴻泰盛IOI305生物電阻抗體成分分析儀(BIA)[5-6]測量體脂率、內(nèi)臟脂肪面積及四肢骨骼肌量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)。

根據(jù)ASM計(jì)算經(jīng)身高、體質(zhì)量指數(shù)、體質(zhì)量調(diào)整后的四肢骨骼肌含量相關(guān)指標(biāo)如下[7-8]：①ASM：即雙上、雙下肢骨骼肌量總和(kg)；②四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(ASMI)：ASM/身高的平方(kg/m2)；③四肢骨骼肌肉量與BMI比值(ASMBMI)：即ASM/BMI；④四肢骨骼肌體重比(SMI)：ASM/體重×100%(%)。

1.2.2骨密度測量：用美國GE公司LUNAR Prodigy的雙能X線吸收法(DXA)測量BMD值。檢前由專業(yè)醫(yī)護(hù)將受檢者個(gè)人信息錄入系統(tǒng)，每日測量前為保證儀器變異系數(shù)在合理范圍內(nèi)，需精確校正。

1.2.3骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組：對于絕經(jīng)后女性，骨質(zhì)疏松組，T≤-2.5；骨量減少組，-2.5-1為骨量正常[9]。

1.2.4脂肪指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國肥胖工作組[10]：BMI<18.5 kg/m2為體重過低；18.5 kg/m2

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 絕經(jīng)后女性各部位骨密度間各變量的比較

1 366名絕經(jīng)后女性中，OP組肌肉含量均低于非OP組。除腰椎BMD間的SMI和內(nèi)臟脂肪面積及大粗隆、全髖BMD間的ASMBMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，各部位不同BMD間脂肪、肌肉含量指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 研究對象各部位骨密度分組一般資料[n(%)]Table 1 Analysis of general data of BMD groups in different parts of the subjects[n(%)]

續(xù)表1 研究對象各部位骨密度分組一般資料[n(%)]Continued table 1 Analysis of general data of BMD groups in different parts of the subjects[n(%)]

續(xù)表1 研究對象各部位骨密度分組一般資料[n(%)]Continued table 1 Analysis of general data of BMD groups in different parts of the subjects[n(%)]

2.2 骨密度與肌肉含量指標(biāo)的相關(guān)性

大粗隆和全髖BMD與ASMBMI無相關(guān)性(P>0.05)，腰椎和股骨頸BMD與ASMBMI呈正相關(guān)(r=0.085、0.066，P<0.05)，腰椎、股骨頸、大粗隆、全髖BMD與ASM、ASMI呈正相關(guān)(r=0.369、0.298，0.366、0.297，0.366、0.369，0.362、0.360，P<0.05)，與SMI呈負(fù)相關(guān)(r=-0.095、-0.122、-0.195、-0.177，P<0.05)。

2.3 肌肉含量指標(biāo)對OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值

單因素分析中，ASM、ASMI與各部位OP相關(guān)；SMI與股骨頸、大粗隆、全髖OP相關(guān)；ASMBMI與腰椎OP相關(guān)。脂肪指標(biāo)作為協(xié)變量納入多因素Logistic回歸分析顯示，ASM和ASMBMI與股骨頸和腰椎OP關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最高(OR=3.699、2.235，P<0.05)，詳見表2。ROC曲線分析證實(shí)了ASM和ASMBMI是預(yù)測股骨頸和腰椎OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的最佳指標(biāo)，其曲線下面積(AUC)：0.67、0.55，截止點(diǎn)：17.2、0.74，靈敏度：66%、50%，特異性：60%、59%(P<0.05)。

表2 肌肉含量指標(biāo)預(yù)測OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的回歸分析Table 2 Regression analysis of muscle mass index to predict the risk of OP

3 討論

絕經(jīng)后女性的骨形成和骨吸收呈負(fù)平衡，易致骨丟失，適當(dāng)?shù)呢?fù)重和肌肉量對骨骼的機(jī)械應(yīng)力及成骨刺激均有益，利于維持骨重建、調(diào)節(jié)骨量、增加骨穩(wěn)定性。骨-肌雙向串?dāng)_是通過細(xì)胞、骨、肌和其他生長因子介導(dǎo)[11]，以調(diào)控骨代謝和(或)肌肉生長。本研究納入近年國內(nèi)外提出并廣泛使用的4項(xiàng)反映肌肉量的指標(biāo)，即ASM、ASMI、ASMBMI、SMI，用于預(yù)測OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值分析。

4項(xiàng)肌肉指標(biāo)中，ASM反映的是四肢骨骼肌量總和，因體型不同對肌肉量存在潛在影響，國內(nèi)外學(xué)者[8,12-14]通過校正體型相關(guān)變量，得出ASMI、ASMBMI、SMI。肌肉量指標(biāo)通常用于診斷肌少癥的截止點(diǎn)分析[15-16]、骨骼肌含量參考值范圍制定[17]以及反映中老年人群的增齡性疾病，如骨質(zhì)疏松癥、肌肉減少癥等研究[18-20]。但其用于預(yù)測OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，各部位BMD均與ASM、ASMI、ASMBMI呈正相關(guān)，與SMI呈負(fù)相關(guān)。與Xu等[21]研究結(jié)果相同，與楊秀琳等[22]和Qi等[23]得出的BMD與ASMBMI、SMI、ASMI無關(guān)結(jié)果不同，原因可能在于研究對象的選取。研究發(fā)現(xiàn)OP呈增齡性增長，嚴(yán)重可導(dǎo)致脆性骨折的發(fā)生，女性在絕經(jīng)后5～10年高發(fā)。中國女性平均絕經(jīng)年齡為49.5歲，而本研究選取的絕經(jīng)后女性主要集中在50～59歲，為脆性骨折的高發(fā)年齡段。相較于楊秀琳等[22]的青年女性和Xu等[21]的男性研究對象，存在年齡及激素水平上的差異。女性絕經(jīng)后，BMD和肌肉量便以每年10%～15%和1%～2%速度流失，是絕經(jīng)前的2～3倍。因此，該人群的肌肉量與骨密度的關(guān)系不能以其他人群結(jié)果加以解釋。

OP是一種增齡性疾病，隨著年齡的增長，骨-肌細(xì)胞的間充質(zhì)干細(xì)胞的分裂分化能力降低，導(dǎo)致其向脂肪細(xì)胞而非肌肉和成骨細(xì)胞分化的傾向。本研究發(fā)現(xiàn)BMI、腰圍和體脂率越低，OP檢出率越高，相反，診斷腹型肥胖的金標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)臟脂肪面積指標(biāo)越高，OP檢出率越高。國內(nèi)外學(xué)者[24-26]則表示脂肪量與肌肉和BMD有關(guān)且以各種機(jī)制影響肌-骨量，如骨脂肪細(xì)胞中雄激素芳香化過程可轉(zhuǎn)化為雌激素刺激絕經(jīng)后女性的骨形成。Saarelainen等[27]對198名絕經(jīng)后女性研究結(jié)果顯示，超重和脂肪分布會(huì)影響肌肉量及BMD的測量，因此控制脂肪成分十分必要。本研究測量并控制了腹型肥胖常見指標(biāo)BMI、腰圍、體脂率及內(nèi)臟脂肪面積，結(jié)果顯示，4項(xiàng)肌肉含量指標(biāo)中，僅ASM和ASMBMI及其截止點(diǎn)分別對股骨頸和腰椎OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測價(jià)值，而ASMI并與絕經(jīng)后女性O(shè)P無關(guān)聯(lián)，驗(yàn)證了既往研究[28]的結(jié)論。

本研究發(fā)現(xiàn)，OP組ASM和ASMBMI均低于非OP組，初步驗(yàn)證了肌肉量對OP的保護(hù)意義。骨骼肌含量影響骨強(qiáng)度及抗骨折能力，年齡、遺傳、內(nèi)分泌等多因素作用[29-30]及肌肉指標(biāo)的不同截止點(diǎn)是造成骨骼肌量丟失或低肌肉量的原因，而低肌肉量又是低BMD的危險(xiǎn)因素[31-32]?；诖耍狙芯匡@示，ASM<17.2 kg和ASMBMI<0.74預(yù)測絕經(jīng)后女性股骨頸和腰椎OP風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)強(qiáng)度最高。受試者在這兩個(gè)指標(biāo)小于截止點(diǎn)發(fā)生OP的風(fēng)險(xiǎn)是大于等于截止點(diǎn)的3.699倍和2.235倍。與楊秀琳等的ASM<16.35 kg和ASMBMI<0.71預(yù)測跟骨OP風(fēng)險(xiǎn)的肌肉指標(biāo)相同，但截止點(diǎn)存在較小偏差，其原因可能因其測量部位是跟骨及測量BMD工具是超聲骨密度儀，非DXA。Miranda等[33]用美國國立研究基金會(huì)推薦的ASM<15.0 kg、ASMBMI<0.512預(yù)測絕經(jīng)后女性股骨頸和腰椎部位，僅ASM<15.0 kg和本研究ASM<17.2 kg預(yù)測股骨頸OP風(fēng)險(xiǎn)相同，而其ASMBMI與腰椎OP不相關(guān)與本研究相矛盾，且肌肉指標(biāo)的截止點(diǎn)均存在顯著差異。其因在于種族間差異，骨骼、總體質(zhì)量和體成分可能影響骨量和肌肉的關(guān)系，而ASM又是按比例影響骨量，易造成ASM對BMD影響結(jié)論偏差，因此通過身高、BMI等成分指標(biāo)校正算出的肌肉含量指標(biāo)截止點(diǎn)存在差異。雖國內(nèi)外對肌肉量和BMD間的關(guān)系廣泛討論，但目前對肌肉量指標(biāo)及其截止點(diǎn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、評估方法仍未明確。尚需進(jìn)一步明確相同肌肉量指標(biāo)及其截止點(diǎn)分析各群體中肌肉量和骨密度之間的關(guān)系，以及對其不同測量部位OP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能性的評估。本研究未能比較圍絕經(jīng)期與絕經(jīng)后間肌肉含量指標(biāo)的預(yù)測價(jià)值。本研究為回顧性研究未能解釋因果關(guān)系，未來研究加入骨代謝指標(biāo)和肌肉含量指標(biāo)對OP預(yù)測效能的比較勢必更有意義。

綜上，肌肉指標(biāo)與BMD相關(guān)，ASM<17.2 kg和ASMBMI<0.74是OP的最佳預(yù)測因子。肌肉指標(biāo)可獨(dú)立預(yù)測OP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，測量肌肉量的體成分分析儀器較測BMD的雙能X線吸收儀成本低、便捷，為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)OP初篩提供實(shí)踐參考價(jià)值，以提高我國OP診療率、加強(qiáng)篩查和識別高危人群。