傅建劍 王慧利

燒傷是臨床上相對嚴(yán)重的一種外傷類型，嚴(yán)重?zé)齻颊咄橛械脱萘啃孕菘?，進(jìn)而繼發(fā)燒傷膿毒癥、臟器功能衰竭等并發(fā)癥，甚至死亡。研究表明，燒傷患者液體復(fù)蘇療效不理想，是導(dǎo)致預(yù)后不良的重要原因[1]。臨床普遍以改善組織器官的血流灌注，糾正血氧代謝紊亂作為燒傷患者液體復(fù)蘇的主要原則，但缺乏有效可靠的療效評價指標(biāo)，一定程度上影響燒傷患者的抗休克治療。多項研究表明，較差的營養(yǎng)和免疫狀況不利于燒傷患者恢復(fù)正常的體內(nèi)平衡，進(jìn)而影響液體復(fù)蘇療效[2-3]。預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（prognostic nutritional index，PNI），可綜合評價機體營養(yǎng)及免疫狀況，與手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后相關(guān)[4]。本研究探討入院PNI 對燒傷患者液體復(fù)蘇療效的評估意義，以期為優(yōu)化液體復(fù)蘇治療方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省臺州醫(yī)院燒傷科2018年1 月至2021 年10 月接診的150 例燒傷患者作為研究對象，均知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過[批準(zhǔn)文號：倫審（2018）2 號]。根據(jù)入院血清白蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值的檢測結(jié)果，計算預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（PNI），采用PNI 經(jīng)驗值45[5]，分為高PNI 組（108 例，PNI≥45）和低PNI組（42 例，PNI＜45）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18～70 歲；（2）有明確的燒傷病史；（3）燒傷面積≥50%體表總面積（total body surface area，TBSA）或Ⅲ度燒傷面積≥20% TBSA；（4）傷后6 h 內(nèi)入院進(jìn)行液體復(fù)蘇治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）電擊傷、化學(xué)燒傷者；（2）合并嚴(yán)重的重要臟器功能不全或凝血功能障礙者；（3）在休克期間行切開減張或不耐受動靜脈置管者；（4）傷后7 d 內(nèi)死亡或放棄治療者。

1.4 治療方法 所有患者均接受常規(guī)液體復(fù)蘇治療，具體如下：入院時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧、留置相關(guān)導(dǎo)管，定期檢測動脈血壓、心率、尿量等指標(biāo)，記錄24 h 液體出入量，實施氣管切開，予以呼吸機輔助通氣，依據(jù)休克期補液公式：補液總量＝燒傷總面積（%TBSA）×體質(zhì)量（kg）×1.5 mL/kg×%TBSA 電解質(zhì)和膠體+2000 mL 基礎(chǔ)水分，其中電解質(zhì)與膠體的比例為1∶1，在各項生命指征、血氣分析等指標(biāo)的評估指導(dǎo)下進(jìn)行液體復(fù)蘇并及時調(diào)整補液量，傷后第1 個24 h補液量為傷后8 h 內(nèi)補液量的一半，傷后第2、3 個8 h 補液量為補液總量的25%，傷后第2 個24 h 補液方案：電解質(zhì)和膠體按第1 個24 h 實際補液量的一半補充，基礎(chǔ)水分不變，液體復(fù)蘇目標(biāo)為平均動脈壓＞65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿量＞1 mL/（kg·h），心率介于90～120 次/min；每隔2～3 d 創(chuàng)面換藥1 次，酌情予以抗感染、保護(hù)心肌、營養(yǎng)支持、利尿等對癥支持治療。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測方法 所有患者均在入組后抽取靜脈血10 mL 行血常規(guī)、各項生化檢測，使用日立7600 自動生化分析儀血清白蛋白，美國貝克曼Quanta SC 流式細(xì)胞儀檢測淋巴細(xì)胞絕對值，計算PNI=血清白蛋白（g/dL）+5×淋巴細(xì)胞絕對值（×109/L）；使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測復(fù)蘇前及復(fù)蘇后1、2 d 的血清白細(xì)胞介素4（interleutin-4，IL-4）、IL-6、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α），檢測試劑盒均來源于北京百奧萊博科技有限公司（批號分別為18IL412、18IL623、18TNF19）。比較兩組傷后第1 個24 h 剩余堿、尿量、補液系數(shù)、28 d 并發(fā)癥發(fā)生情況及病死情況，其中補液系數(shù)＝（補液量-2000）÷體質(zhì)量÷燒傷總面積，并發(fā)癥包括燒傷膿毒癥、臟器功能衰竭等。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0 軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間使用t 檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，兩組間使用χ2檢驗；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組燒傷患者一般資料比較 兩組在性別、年齡、體質(zhì)量、傷后入院時間、燒傷面積、Ⅲ度燒傷面積、吸入性損傷方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；見表1。

表1 兩組燒傷患者一般資料比較

2.2 兩組燒傷患者入院血清白蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值及PNI 比較 高PNI 組入院血清白蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值、PNI 均高于低PNI 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表2。

表2 兩組燒傷患者入院血清白蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值及PNI 比較（）

表2 兩組燒傷患者入院血清白蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值及PNI 比較（）

注：高PNI 組（PNI≥45）；低PNI 組（PNI＜45）；PNI 為預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；與高PNI 組比較，aP＜0.05

2.3 兩組燒傷患者復(fù)蘇前后血清IL-4、IL-6 及TNF-α 水平比較 高PNI 組復(fù)蘇后1、2 d 的血清IL-4、IL-6、TNF-α 水平均低于低PNI 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表3。

表3 兩組燒傷患者復(fù)蘇前后血清IL-4、IL-6 及TNF-α 水平比較（pg/mL，）

表3 兩組燒傷患者復(fù)蘇前后血清IL-4、IL-6 及TNF-α 水平比較（pg/mL，）

注：高PNI 組（PNI≥45）；低PNI 組（PNI＜45）；PNI 為預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；IL-4 為白細(xì)胞介素4；IL-6 為白細(xì)胞介素6；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α；與本組復(fù)蘇前比較，aP＜0.05；與高PNI 組同期比較，bP＜0.05

2.4 兩組燒傷患者傷后第1 個24 h 尿量、剩余堿及補液系數(shù)比較 高PNI 組傷后第1 個24 h 尿量多于低PNI 組，剩余堿、補液系數(shù)均高于低PNI 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表4。

表4 兩組燒傷患者傷后第1 個24 h 尿量、剩余堿及補液系數(shù)比較（）

表4 兩組燒傷患者傷后第1 個24 h 尿量、剩余堿及補液系數(shù)比較（）

注：高PNI 組（PNI≥45）；低PNI 組（PNI＜45）；PNI 為預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)；TBSA 為體表總面積；與高PNI 組比較，aP＜0.05

2.5 兩組燒傷患者28 d 并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 高PNI 組28 d 并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均低于低PNI 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；見表5。

表5 兩組燒傷患者28 d 并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較[例（%）]

3 討論

燒傷后休克期液體復(fù)蘇是中重度燒傷救治的關(guān)鍵，及時、有效的復(fù)蘇治療能最大限度地減輕組織臟器缺血缺氧損害，增加臨床獲益。準(zhǔn)確預(yù)判燒傷患者的液體復(fù)蘇療效，是制定理想液體復(fù)蘇方案的重要依據(jù)，以期使休克期組織和臟器獲得充足的血液灌注。研究表明，營養(yǎng)和免疫狀況與燒傷后休克患者的臨床結(jié)局密切相關(guān)[5-6]。PNI 是一個基于患者營養(yǎng)和免疫狀況的評分系統(tǒng)，低PNI 可能與白蛋白水平降低和/或淋巴細(xì)胞計數(shù)減少有關(guān)，預(yù)示患者預(yù)后較差[7]。本研究對象均為燒傷后休克者，白蛋白含量和淋巴細(xì)胞計數(shù)均可能受到休克引起的肝功能異常和嚴(yán)重炎癥、應(yīng)激反應(yīng)的影響。本研究結(jié)果顯示，高PNI 組入院血清白蛋白、淋巴細(xì)胞絕對值、PNI 均高于低PNI 組，復(fù)蘇后1、2 d 的血清IL-4、IL-6、TNF-α 水平均低于低PNI 組，說明在燒傷患者復(fù)蘇過程中PNI越低，應(yīng)激和炎癥反應(yīng)越強，這可能與隨著燒傷患者應(yīng)激和炎癥反應(yīng)增強，肝功能減退導(dǎo)致白蛋白合成減少、胸腺也因休克期血液灌注不足而缺血、缺氧，甚至萎縮導(dǎo)致外周血淋巴細(xì)胞減少有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，高PNI 組傷后第1 個24 h 尿量多于低PNI 組，剩余堿、補液系數(shù)均高于低PNI 組，提示PNI 有望成為預(yù)測燒傷患者液體復(fù)蘇療效的新型指標(biāo)。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因：（1）外周循環(huán)中膠體滲透壓主要由白蛋白維持，血清白蛋白在燒傷這一應(yīng)激反應(yīng)下過度消耗、負(fù)氮平衡，加上休克激發(fā)毛細(xì)血管滲透性增大，進(jìn)一步降低血清白蛋白水平，影響體液平衡，降低復(fù)蘇療效[8-9]；（2）燒傷后休克患者脾臟和腸道等器官存在淋巴細(xì)胞耗竭與凋亡，導(dǎo)致免疫抑制，繼發(fā)免疫級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)而影響復(fù)蘇療效[10]。對于接受液體復(fù)蘇治療的燒傷患者，最終治療目的是減少膿毒癥、臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。本研究結(jié)果顯示，高PNI 組28 d 并發(fā)癥發(fā)生率低于低PNI 組，與Hu 等[11]的研究結(jié)果一致，提示燒傷患者入院時營養(yǎng)和免疫狀況越差，更容易發(fā)生并發(fā)癥。Seo 等[12]研究中并未發(fā)現(xiàn)PNI 與燒傷患者液體復(fù)蘇療效的相關(guān)性，考慮與樣本量較小、病情較輕有關(guān)。盡管如此，PNI 在燒傷患者液體復(fù)蘇療效中仍具有較好的可行性，低PNI 與預(yù)后不良有關(guān)。

燒傷后休克患者往往具有較差的預(yù)后，早期識別病死高風(fēng)險的患者，對于及時啟動最佳液體復(fù)蘇治療方案至關(guān)重要。有證據(jù)表明，營養(yǎng)不良和免疫抑制在燒傷后休克早期即可發(fā)生并持續(xù)存在，是導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生及病死率升高的重要原因[13-14]。作為一項有效、廣泛接受的預(yù)后評估指標(biāo)，PNI 具有檢測便捷、易于獲得的優(yōu)勢，能全面反映全身營養(yǎng)和免疫狀況，預(yù)測燒傷患者液體復(fù)蘇后28 d 病死的效能。本研究比較了高PNI 組與低PNI 組的28 d 病死率，結(jié)果顯示，高PNI 組28 d 病死率明顯低于低PNI 組，提示營養(yǎng)支持可增強嚴(yán)重?zé)齻颊叩拿庖吖δ?，減少并發(fā)癥發(fā)生，與王來平等[15]研究結(jié)果一致?；诖藷齻颊咭后w復(fù)蘇前常規(guī)計算PNI，高平均動脈壓（MAP）可保證組織和臟器的有效灌注，低PNI 提示該患者處于營養(yǎng)不良和免疫抑制的狀況，在后續(xù)治療時應(yīng)考慮予以糾正，重視后續(xù)營養(yǎng)和免疫支持計劃的制定和實施，有望增加患者的臨床獲益。當(dāng)然，臨床影響PNI 的因素較多，如年齡、出血、感染等，在采用PNI 進(jìn)行預(yù)后評判時，應(yīng)排除上述因素的影響，這也是PNI 的局限性之一[16]。對此，在此類患者治療期間，并不建議盲目地補充白蛋白，以免引起血管超負(fù)荷，反而影響療效。

綜上所述，入院PNI 能反映燒傷患者液體復(fù)蘇療效，低PNI 與預(yù)后不良有關(guān)，對復(fù)蘇前評估及預(yù)后分析均有一定指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步研究應(yīng)用。