盧霞，何曉麗，瑪依努爾古麗·熱西提，丁雪薇，李俊林

據(jù)調(diào)查顯示，妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)發(fā)生流產(chǎn)風(fēng)險高達30%，巨大兒風(fēng)險高達42%，已成為不良妊娠結(jié)局的重要因素之一[1]。因此，為改善GDM患者妊娠結(jié)局，應(yīng)探究與其不良結(jié)局有關(guān)的指標(biāo)，以制定早期干預(yù)方案。

肝細胞生長因子(hepatocyte growth factor，HGF)作為一種多功能細胞因子，具有調(diào)節(jié)細胞生長、運動及形態(tài)等作用，目前已被廣泛證實與糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)有關(guān)[2-3]。Muratsu等[4]研究發(fā)現(xiàn)，HGF對肥胖和胰島素抵抗具有保護作用，利于改善T2DM病情。另有研究指出，GDM患者體內(nèi)存在慢性系統(tǒng)性炎性反應(yīng)，慢性炎性反應(yīng)可持續(xù)損傷胰島β細胞功能，從而導(dǎo)致胰島素分泌減少，誘發(fā)胰島素抵抗，最終增加GDM發(fā)病風(fēng)險[5]。白介素(interleukin，IL)-10是一種多效應(yīng)細胞因子，可調(diào)節(jié)細胞生長分化，已被證實有抗炎性反應(yīng)和免疫抑制作用[6]。有研究顯示，IL-10可通過多途徑維持妊娠，是成功妊娠不可缺少的重要因子[7]。本研究將分析血清HGF、IL-10與GDM患者妊娠結(jié)局的關(guān)系，以探討能夠改善患者妊娠結(jié)局的潛在治療靶點，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月—2021年4月新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科收治GDM患者120例作為研究對象，根據(jù)隨訪期間妊娠不良情況分為不良結(jié)局組和良好結(jié)局組。不良結(jié)局組患者分娩時孕周小于良好結(jié)局組(P<0.01)，2組其他資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[【2019】醫(yī)倫審第(15)號]，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 良好結(jié)局組和不良結(jié)局組GDM患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①GDM符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)口服75 g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)確診；②首次確診，確診時孕周≥24周；③均為單胎妊娠；④產(chǎn)檢時超聲顯示胎心正常；⑤均接受隨訪至完成分娩。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他妊娠期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾??；②合并子宮、卵巢疾??；③合并惡性腫瘤；④合并肝、腎等臟器功能障礙；⑤合并精神心理障礙；⑥有習(xí)慣性流產(chǎn)史；⑦既往有糖尿病史；⑧確診前長期服用影響糖代謝藥物。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 相關(guān)實驗室指標(biāo)檢測：治療前采集患者空腹外周靜脈血6 ml和餐后2 h靜脈血1 ml，分別置于3支試管中待檢，其中2支試管中全血以葡萄糖氧化酶法檢測空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平；余試管血樣以3 500 r/min速率離心10 min(離心機購自南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號BY-G18)，離心后獲取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清孕酮(progesterone，P)、雌二醇(estradiol，E2)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、HGF、IL-10水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司。P水平參考范圍：孕早期(63.6～95.4)nmol/L、孕中期(159～318)nmol/L、孕晚期(318～1 272)nmol/L；E2水平參考范圍：孕早期(0～300)ng/L、孕中期(1 000～8 000)ng/L、孕晚期(5 000～27 000)ng/L；LH水平參考范圍：妊娠期(0～1.5)IU/L；HGF水平參考范圍：(3.86±1.16)ng/L；IL-10水平參考范圍：(38.6±10.60)μg/L。

1.3.2 妊娠結(jié)局：確診為GDM后即對患者展開隨訪，隨訪至患者分娩，以隨訪期間發(fā)生不良事件視為隨訪終點事件，不良事件包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡等。

2 結(jié) 果

2.1 GDM患者妊娠結(jié)局 GDM患者120例，完成隨訪112例，失訪8例。以112例樣本量計算，不良妊娠結(jié)局占25.89%(29/112),其中流產(chǎn)8例，早產(chǎn)20例，新生兒死亡1例(死亡原因為新生兒呼吸窘迫綜合征)，良好妊娠結(jié)局占74.11%(83/112)。

2.2 2組實驗室指標(biāo)比較 不良結(jié)局組患者全血FPG、HbA1c，血清E2水平高于良好結(jié)局組，血清HGF、IL-10水平低于良好結(jié)局組(P均<0.05), 2組2 hPG、P、LH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。

表2 良好結(jié)局組和不良結(jié)局組實驗室指標(biāo)比較

2.3 GDM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以GDM患者妊娠結(jié)局作為因變量(“1”=不良結(jié)局，“0”=良好結(jié)局)，納入FPG、HbA1c、HGF、IL-10、E2(均為連續(xù)變量)作為自變量，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，血清HGF、IL-10高表達是GDM患者不良妊娠結(jié)局的保護因素(P<0.01)，見表3。

表3 GDM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清HGF、IL-10預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局的價值 繪制ROC曲線結(jié)果顯示，血清HGF、IL-10及二者聯(lián)合預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局的AUC分別為0.786、0.798、0.824，但二者聯(lián)合預(yù)測效能與血清HGF、IL-10單獨預(yù)測比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z/P=0.568/0.570、0.389/0.697)，見表4、圖1。

圖1 血清HGF、IL-10單獨及聯(lián)合預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局的ROC曲線

表4 血清HGF、IL-10單獨及聯(lián)合預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局的ROC分析

2.5 血清HGF、IL-10聯(lián)合預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局的決策曲線 以凈獲益率為縱坐標(biāo)，高風(fēng)險閾值為橫坐標(biāo)，繪制決策曲線顯示，當(dāng)高風(fēng)險閾值為0～1.0時，凈收益率>0，預(yù)測結(jié)果具有臨床意義，且高風(fēng)險閾值越小，凈收益率越大；在閾值0～0.6范圍內(nèi)，血清HGF、IL-10聯(lián)合預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局的凈獲益率高于單一指標(biāo)檢測，見圖2。

圖2 血清HGF、IL-10聯(lián)合預(yù)測GDM患者不良妊娠結(jié)局的決策曲線

3 討 論

GDM患者長期糖代謝異常易誘發(fā)感染、羊水過多、妊娠期高血壓等并發(fā)癥，從而影響胎兒發(fā)育，甚至可危及生命安全，對母嬰結(jié)局造成不利影響[9]。近年來，張艷梅等[10]在調(diào)查GDM患者妊娠結(jié)局時發(fā)現(xiàn)，隨訪233例患者中母嬰不良結(jié)局占27.90%，認為GDM是導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局的重要危險因素。本研究經(jīng)隨訪也發(fā)現(xiàn)，112例GDM患者中，不良妊娠結(jié)局患者占25.89%，進一步證實GDM患者妊娠結(jié)局較差，探究與其妊娠結(jié)局有關(guān)的指標(biāo)至關(guān)重要。

HGF是一類具有肝素結(jié)合特性的酸性蛋白質(zhì)，廣泛存在于多種組織細胞中，在創(chuàng)傷愈合、胚胎發(fā)育、組織器官再生中發(fā)揮顯著作用[11]。有研究顯示，在胚胎發(fā)育中，HGF可促進新生血管形成、組織器官形成，從而維持胚胎發(fā)育過程[12]。管琳[13]在研究中也發(fā)現(xiàn)，HGF可通過旁分泌途徑作用于胎盤滋養(yǎng)細胞，在維持胚胎發(fā)育中起到重要作用。與此同時，HGF可通過保護胰島β細胞增殖分化，從而減輕胰島素抵抗，提高胰島素指數(shù)，對于血糖控制起到良好的輔助作用，利于減輕GDM病情。本研究數(shù)據(jù)顯示，血清HGF升高能夠減少GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(OR=0.013,95%CI0.001～0.190)，提示HGF對GDM患者妊娠結(jié)局具有影響。目前認為 GDM發(fā)病時，滋養(yǎng)細胞作為胎盤組織的主要功能細胞，在結(jié)構(gòu)及功能上均發(fā)生明顯改變，當(dāng)發(fā)生此類病理變化時，HGF可通過蛋白水解酶裂解激活，并釋放出具有生物活性的HGF蛋白，由間質(zhì)細胞釋放入外循環(huán)，從而發(fā)揮細胞保護作用，減輕滋養(yǎng)細胞損傷，從而維持胚胎發(fā)育[14]。蔣成燕等[15]研究顯示，HGF可通過調(diào)節(jié)胰島素信號傳導(dǎo)通路，促進胰島素受體表達和轉(zhuǎn)運，降低胰島素抵抗。黃好等[16]在HGF與GDM的關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)，敲除HGF在小鼠體內(nèi)表達，可明顯降低胰島素敏感性，從而導(dǎo)致胰島素抵抗，加重GDM程度。由此可見，HGF對于GDM病情具有一定改善作用，HGF低表達可加重胰島素抵抗，從而加重GDM病情，影響妊娠結(jié)局。

研究指出，GDM的慢性炎性反應(yīng)由細胞因子介導(dǎo)所致，其中Th17/Treg及其相關(guān)細胞因子以炎性反應(yīng)與抗炎失衡方式參與GDM炎性反應(yīng)發(fā)病機制[17]。IL-10作為一種抗炎和免疫抑制因子，主要由Th2細胞分泌，可通過抑制炎性因子表達，從而減輕細胞損傷，目前被認為可通過多途徑維持妊娠[18]。Cubro等[19]研究發(fā)現(xiàn)，IL-10可通過維持抗炎和促炎平衡，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)活性，從而維持胚胎發(fā)育。而本研究中不良妊娠結(jié)局患者血清IL-10降低，且研究中血清IL-10降低是導(dǎo)致GDM不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險因子。分析其中機制，核轉(zhuǎn)錄因子(nuclear factor，NF)-κB在GDM病情進展中起關(guān)鍵作用，NF-κB信號通路激活可釋放IL-1、IL-6等炎性因子，對胰島β細胞和胎盤滋養(yǎng)細胞造成一定損傷[20]。IL-10作為Treg細胞發(fā)揮抗炎作用的主要因子，一方面可通過抵抗Th17表達維持抗炎和炎性反應(yīng)平衡，另一方面可通過抑制NF-κB表達，減少其他炎性因子釋放，從而減輕炎性反應(yīng)，減輕胎盤滋養(yǎng)細胞損傷，為臨床妊娠提供有利條件[21]。Zák等[22]研究顯示，IL-10在GDM患者中可通過調(diào)節(jié)細胞因子分泌，維持機體免疫和抗炎、促炎平衡，有利于減輕GDM相關(guān)病理反應(yīng)，為胎兒發(fā)育提供有利條件。上述研究均說明，血清HGF、IL-10對GDM病情具有一定改善作用，也證實血清HGF、IL-10低表達可增加GDM患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。

血清HGF、IL-10與GDM患者妊娠結(jié)局的關(guān)系已經(jīng)證實，本研究進一步ROC曲線分析提示，血清HGF、IL-10均能夠作為GDM患者不良妊娠結(jié)局的預(yù)測因子。這一結(jié)果提示，血清HGF、IL-10不僅與GDM患者妊娠結(jié)局有關(guān)，且可用于預(yù)測患者不良妊娠結(jié)局風(fēng)險，對于GDM患者，未來可考慮定期檢測血清HGF、IL-10水平，通過觀察二者水平變化，預(yù)測患者不良妊娠事件風(fēng)險。

綜上所述，血清HGF、IL-10低表達與GDM患者不良妊娠結(jié)局有關(guān)，均可作為GDM患者不良妊娠結(jié)局的預(yù)測因子，臨床治療中可考慮以HGF、IL-10作為靶點進行干預(yù)，通過上調(diào)HGF、IL-10水平，減輕胰島素抵抗和改善妊娠環(huán)境，以降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

盧霞：設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；何曉麗、李俊林：提出研究思路，實施研究過程，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;瑪依努爾古麗·熱西提、丁雪薇：資料搜集整理，進行統(tǒng)計學(xué)分析