韓燕媚，符免艾，王文芳，付彬彬

稽留流產(chǎn)孕婦胎兒確切的死亡時(shí)間往往難以確定，若胎兒稽留時(shí)間過長，可能會(huì)導(dǎo)致母體出現(xiàn)凝血功能障礙，造成嚴(yán)重出血，威脅母體生命安全[1]。目前，臨床上尚無明確的檢查手段可反映稽留流產(chǎn)發(fā)生前或發(fā)生初期的實(shí)際情況，很難達(dá)到早發(fā)現(xiàn)與早治療的目的[2]。而有研究指出，胎盤發(fā)育完全與否在維持正常妊娠過程中具有重要作用，胎盤缺陷可能導(dǎo)致母胎物質(zhì)及能量交換出現(xiàn)異常，引發(fā)妊娠終止，導(dǎo)致稽留流產(chǎn)的發(fā)生[3]?？扇苄詅ms樣酪氨酸激酶-1(soluble Fms-like tyrosine kinase，sFlt-1)可抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖及血管生成效應(yīng)，導(dǎo)致胎盤絨毛血管發(fā)育不良，影響胎盤正常功能[4]。胎盤生長因子(placenta growth factor，PLGF)可調(diào)節(jié)滋養(yǎng)層細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞功能，促進(jìn)新生血管形成[5]。因此，現(xiàn)分析血清sFlt-1、PLGF及其比值在早期稽留流產(chǎn)孕婦外周血中的變化規(guī)律及早期診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月—2022年6月?？谑袐D幼保健院就診或體檢異常的早期孕婦200例作為研究組，其中出現(xiàn)早期稽留流產(chǎn)29例(14.50%)作為流產(chǎn)亞組，未出現(xiàn)者171例作為未流產(chǎn)亞組。另選取同期于醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)檢的健康孕婦200例作為對照組。研究組孕婦年齡23～34[26(24，28)]歲；孕周6～10[8(8，9)]周；孕前月經(jīng)情況：正常178例，異常22例；孕次1～4[2(2，3)]次；產(chǎn)次0～2[1(0，1)]次；家族遺傳史：糖尿病42例，高血壓51例，高脂血癥57例。對照組孕婦年齡22～34[26(24，28)]歲；孕周6～11[8(8，8)]周；孕前月經(jīng)情況：正常184例，異常16例；孕次1～4[2(2，3)]次；產(chǎn)次0～2[1(0，1)]次；家族遺傳史：糖尿病39例，高血壓45例，高脂血癥52例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[2020(015)號(hào)]，受試者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<35歲；②自然受孕，超聲檢查顯示孕囊、胎芽或胎心與孕期相符；③有輕微陰道出血或腹部疼痛現(xiàn)象；④配合后續(xù)的追蹤訪問。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①就診時(shí)孕周≥12周；②患有惡性腫瘤；③存在染色體、生殖器官異常；④妊娠期間服用過保胎藥；⑤孕前存在高血壓、糖尿病病史。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 血清sFlt-1、PLGF檢測：對照組于產(chǎn)檢時(shí)，未流產(chǎn)亞組于初次入組及孕12周時(shí)，流產(chǎn)亞組孕婦于入院時(shí)、確診為稽留流產(chǎn)時(shí)及清宮前、清宮后3 d時(shí)，分別采集肘靜脈血5 ml，離心留取血清待測。以酶聯(lián)免疫法檢測血清sFlt-1、PLGF水平，試劑盒購自江蘇凱基生物技術(shù)股份有限公司，并計(jì)算sFlt-1/PLGF值。

1.3.2 血清雌激素檢測：上述血清以膠體金法檢測β-人絨毛促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平，試劑盒購自英科新創(chuàng)(廈門)科技股份有限公司；以化學(xué)發(fā)光法檢測孕酮水平，試劑盒購自深圳市卓潤生物科技有限公司。

1.4 早期稽留流產(chǎn)診斷方法[6]對研究組孕婦持續(xù)跟蹤監(jiān)測至孕12周，觀察其稽留流產(chǎn)發(fā)生情況。稽留流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：陰道不規(guī)則出血，宮頸口未開，子宮較停經(jīng)周數(shù)小，質(zhì)地不軟；B型超聲確認(rèn)無胎心音，胎心音監(jiān)測超過24 h確認(rèn)。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清sFlt-1、PLGF及雌激素指標(biāo)比較 入院時(shí)研究組血清β-HCG、孕酮、PLGF水平低于對照組，血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 對照組與研究組血清sFlt-1、PLGF及雌激素指標(biāo)比較

2.2 不同亞組血清sFlt-1、PLGF及其比值比較 流產(chǎn)亞組入院、確診時(shí)血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平分別高于未流產(chǎn)亞組入院及孕12周時(shí)，PLGF低于未流產(chǎn)亞組入院及孕12周時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表2 流產(chǎn)亞組與未流產(chǎn)亞組血清sFlt-1、PLGF及其比值比較

2.3 流產(chǎn)亞組不同時(shí)點(diǎn)血清sFlt-1、PLGF及其比值比較 流產(chǎn)亞組孕婦入院時(shí)、確診時(shí)、清宮前血清sFlt-1、sFlt-1/PLGF呈上升趨勢，清宮3 d后下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而血清PLGF呈下降趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 流產(chǎn)亞組不同時(shí)點(diǎn)血清sFlt-1、PLGF及其比值變化情況

2.4 血清sFlt-1、PLGF及其比值對早期稽留流產(chǎn)的診斷價(jià)值 將研究組孕婦早期稽留流產(chǎn)情況作為狀態(tài)變量(1=流產(chǎn)，0=未流產(chǎn))，確診或孕12周時(shí)的血清sFlt-1、PLGF及其比值作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線結(jié)果顯示，血清sFlt-1、PLGF及其比值診斷早期稽留流產(chǎn)的曲線下面積(AUC)分別為0.755、0.858、0.866、0.873，三者聯(lián)合診斷較各指標(biāo)單獨(dú)檢測價(jià)值更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z/P=1.593/0.111、0.241/0.810、0.121/0.904)，見表4、圖1。

表4 血清sFlt-1、PLGF對早期稽留流產(chǎn)的診斷價(jià)值

圖1 血清sFlt-1、PLGF對早期稽留流產(chǎn)診斷的ROC曲線

3 討 論

稽留流產(chǎn)是一種比較特殊的流產(chǎn)類型，主要病因包括母體因素、胚胎因素、環(huán)境因素等，可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血、激發(fā)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者還會(huì)影響后期正常妊娠，給孕婦的身體及心理均帶來了嚴(yán)重的不良影響[7]。相關(guān)研究指出，育齡期女性稽留流產(chǎn)發(fā)生率為13.4%，且呈逐年增加趨勢[8]。本研究200例異常孕婦早期稽留流產(chǎn)發(fā)生率為14.50%，略高于上述研究結(jié)果，分析原因可能為本研究所納入的200例孕婦均存在一定輕微陰道出血或腹部疼痛等異?，F(xiàn)象有關(guān)。由此可見，稽留流產(chǎn)發(fā)生率較高，臨床需及早發(fā)現(xiàn)并治療，對于降低母體所受到的傷害，改善孕婦預(yù)后具有重要意義。

sFlt-1是胎盤血管生長的重要調(diào)節(jié)因子，與血管內(nèi)皮生長因子具有較高的親和力，可負(fù)向調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子誘導(dǎo)的胎盤新生血管的形成[9]。PLGF是一種分泌性二聚體糖蛋白，其與血管內(nèi)皮生長因子高度同源，能促進(jìn)胎盤血管生長，保證胎兒正常生長發(fā)育[10]。由此可見，sFlt-1、PLGF與胎盤功能密切，而胎盤功能對于胚胎正常生長發(fā)育及稽留流產(chǎn)的發(fā)生具有重要影響。本研究結(jié)果顯示，研究組入院時(shí)血清PLGF水平低于對照組，sFlt-1、sFlt-1/PLGF水平高于對照組，證實(shí)上述猜測，提示血清sFlt-1、PLGF及其比值與早期稽留流產(chǎn)的發(fā)生密切相關(guān)。

本研究對存在異常狀況的研究組孕婦進(jìn)行持續(xù)跟蹤監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，早期稽留流產(chǎn)孕婦確診前血清PLGF異常降低，sFlt-1異常升高，且在孕婦確診、清宮前后呈動(dòng)態(tài)變化。分析原因可能為，血清sFlt-1作為血管內(nèi)皮生長因子的特異性受體，其水平異常升高時(shí)可與大量的血管內(nèi)皮生長因子進(jìn)行競爭性結(jié)合，阻斷其信號(hào)傳導(dǎo)，抑制胎盤血管的形成，從而導(dǎo)致胎盤功能出現(xiàn)異常，無法進(jìn)行正常的母體物質(zhì)及養(yǎng)分交換，最終導(dǎo)致胚胎停止發(fā)育，引發(fā)稽留流產(chǎn)[11]。另外，sFlt-1水平過高時(shí)還能刺激一氧化氮的合成，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂與分化，導(dǎo)致絨毛血管發(fā)育不良，胎盤絨毛淺著床，進(jìn)而導(dǎo)致子宮—胎盤循環(huán)障礙，使胚胎得不到足夠的血液供應(yīng)，影響胚胎正常生長發(fā)育，增加稽留流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且當(dāng)血清sFlt-1水平呈明顯上升趨勢時(shí)孕婦稽留流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。而相關(guān)研究指出，sFlt-1在稽留流產(chǎn)孕婦滋養(yǎng)細(xì)胞中呈現(xiàn)高表達(dá)[13]。當(dāng)清宮結(jié)束后，胚胎及胎盤組織被清除干凈，胚胎外的滋養(yǎng)細(xì)胞有所減少，滋養(yǎng)細(xì)胞中的sFlt-1也會(huì)隨之減少，因此血清sFlt-1水平顯著下降。PLGF可刺激臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞與微血管內(nèi)皮細(xì)胞的遷移與增生，并能通過激活應(yīng)激活化蛋白激酶信號(hào)傳導(dǎo)途徑的方式抑制滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)胚胎正常發(fā)育[14]。當(dāng)血清PLGF水平異常降低時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致臍靜脈與胎盤血管出現(xiàn)異常，并會(huì)導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞快速凋亡，從而影響胚胎發(fā)育，增加稽留流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。隨著胎盤及胚胎組織被清除，由合體滋養(yǎng)層細(xì)胞合成的PLGF也會(huì)隨之減少，因此，血清PLGF也會(huì)逐漸降低至妊娠前的低水平狀態(tài)。

Dr?ge等[16]研究指出，血清sFlt-1、PLGF之間可相互作用、相互協(xié)調(diào)、相互制約，二者水平及比例失調(diào)或?qū)е虏±硇匀焉?。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，sFlt-1/PLGF在早期稽留流產(chǎn)孕婦確診、清宮前后呈動(dòng)態(tài)變化。分析原因在于，sFlt-1/PLGF值異常升高時(shí)提示sFlt-1所占比例增大，PLGF所占比例減小，胎盤血管產(chǎn)生受抑制程度較重，血管生成數(shù)量較少，可能會(huì)影響胎盤正常功能，導(dǎo)致胚胎發(fā)育出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致稽留流產(chǎn)情況的發(fā)生[17]。另外，sFlt-1占比異常升高還會(huì)增加滋養(yǎng)細(xì)胞自發(fā)性凋亡率，而滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡會(huì)減少PLGF的分泌，進(jìn)一步減少PLGF所占比例，影響胎盤血管生成，降低母胎血管轉(zhuǎn)換，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，影響胎盤功能，增加稽留流產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

最后，本研究將血清sFlt-1、PLGF及其比值用于早期稽留流產(chǎn)的早期診斷中，ROC曲線結(jié)果顯示，血清sFlt-1、PLGF、sFlt-1/PLGF單獨(dú)及三者聯(lián)合診斷早期稽留流產(chǎn)的AUC分別為0.755、0.858、0.866、0.873，均有一定診斷價(jià)值，提示血清sFlt-1、PLGF及其比值對早期稽留流產(chǎn)具有一定診斷價(jià)值，臨床可據(jù)此建立稽留流產(chǎn)的預(yù)警體系，可能為稽留流產(chǎn)的早診早治提供有利價(jià)值，對促進(jìn)母體健康具有積極意義。

綜上所述，血清sFlt-1、PLGF及其比值在早期稽留流產(chǎn)孕婦確診、清宮前后呈動(dòng)態(tài)變化，可用于早期稽留流產(chǎn)的診斷中。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

韓燕媚：設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過程，論文撰寫；符免艾：實(shí)施研究過程，資料搜集整理，論文修改；王文芳：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核;付彬彬：進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，課題設(shè)計(jì)，論文撰寫