謝志勤，周英鳳，湯利萍，杜韞雨，楊麗娜，楊 珍

（1. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006； 2. 南昌大學(xué)護理學(xué)院，江西 南昌 330036；3. 復(fù)旦大學(xué)護理學(xué)院，上海 200032）

壓力性損傷（pressure injury，PI）是全球衛(wèi)生保健機構(gòu)面臨的共同難題之一[1]，嚴重威脅著患者安全和健康。盡管各醫(yī)療機構(gòu)已采取了各種針對性的PI預(yù)防策略，但總體效果不明顯，PI仍是住院患者最常見的院內(nèi)感染并發(fā)癥之一。對于PI的發(fā)病率，各國報告并不一致。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，全球成人住院患者PI的發(fā)病率為8.5%[95%CI（7.6，9.3)][2]，我國ICU患者的PI發(fā)生率則高達18.76%[3]。然而，PI的治愈率僅為5.1%～29.9%[4]。其居高不下的發(fā)病率和較低的治愈率增加了患者的住院時間和治療費用[5]。有研究[6]顯示，將循證護理應(yīng)用于PI患者中，能夠有效提高PI患者的護理質(zhì)量，并有望降低PI的發(fā)生率、增加其治愈率。本研究通過綜述循證護理在PI中的應(yīng)用和發(fā)展現(xiàn)狀，旨在為臨床實踐提供參考。

1 國內(nèi)外住院患者PI循證護理實踐現(xiàn)狀

隨著循證理念的提出及不斷發(fā)展，循證護理在國外PI患者照護領(lǐng)域的研究不斷深入，且循證護理的發(fā)展為臨床護士制訂最佳的PI護理計劃與科學(xué)的臨床決策提供了可靠依據(jù)。目前，多個國家的PI協(xié)會或護理組織已制定了一系列PI臨床實踐指南[5-8]。PI護理模式也逐漸從傳統(tǒng)的憑借經(jīng)驗和知識處理問題的模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐钥茖W(xué)為依據(jù)、為患者提供最佳服務(wù)的護理模式。但目前我國多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)對PI的預(yù)防和管理多源于臨床經(jīng)驗，僅有少數(shù)醫(yī)院開始嘗試推進基于PI預(yù)防和管理指南的臨床實踐[9]，且多是照搬外國管理模式[10]。同時，各醫(yī)院具體實踐做法多有不同，且存在一定爭議。有研究[10]認為，我國亟需構(gòu)建標(biāo)準化、制度化、規(guī)范化的方案對PI進行預(yù)防和管理，使PI的管理更加科學(xué)有效。合理運用當(dāng)前的最佳證據(jù)，探尋符合我國國情的PI循證護理方式，是降低臨床患者PI發(fā)生率及治療費用、提高患者及家屬滿意度的重要環(huán)節(jié)[10]。

2 PI循證護理證據(jù)的轉(zhuǎn)化形式

2.1 集束化護理（Care Bundles）又稱為捆綁式治療或護理包，意為集合一系列基于循證的治療及護理措施來處理某種難治的臨床疾患[11]。其由美國健康研究所（the Institute for Healthcare Improvement，IHI）率先提出，旨在幫助醫(yī)護人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務(wù)[12]。集束化護理不是簡單收集某個護理問題并進行干預(yù)，其每個元素都必須經(jīng)過臨床證實能改善患者結(jié)局，多個元素的共同執(zhí)行比單獨執(zhí)行更有助于提高患者結(jié)局[13]。規(guī)范的集束護理能確保循證實踐以一種持續(xù)不變的模式始終應(yīng)用到所有患者，并對患者結(jié)局產(chǎn)生綜合性影響[14]。Care Bundles在國外已被廣泛應(yīng)用于PI預(yù)防相關(guān)的質(zhì)量改進項目中，并獲得了良好效果。Sermersheim等[15]為降低鼻胃管導(dǎo)致的鼻腔內(nèi)PI（nares acquired pressure injuries，NAPI）發(fā)生率，根據(jù)當(dāng)?shù)貦C構(gòu)的“RUSH Way”質(zhì)量改進模型開發(fā)了一個基于證據(jù)的NAPI護理包（包括1個“T”形的水膠體保護膜、1個鼻胃管固定裝置、鼻孔評估單和水膠體敷料使用部位核查單），并將其應(yīng)用于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院18個護理單元及術(shù)后麻醉蘇醒室。臨床護理專家通過現(xiàn)場調(diào)查、審查治療記錄單等形式定期核查護理包的執(zhí)行情況。實施2年后，該院NAPI發(fā)生率從4.9%降至1.4%，證實了NAPI護理包的有效性。Moore等[16]為降低新型冠狀病毒肺炎大流行期間一線醫(yī)護人員面部PI的發(fā)生率，基于國際最佳實踐指南[5]研發(fā)了一款面部PI預(yù)防護理包。該護理包使用程序包括5個步驟：①使用嬰兒濕巾清潔皮膚，并用潤膚油保濕；②選擇適合相應(yīng)護理級別的口罩；③將膠帶貼敷于面部以減少防護面具的摩擦力；④在輪班期間檢查皮膚和口罩；⑤脫下個人防護裝備后對臉部皮膚進行清潔保濕。研究者所在醫(yī)院隔離病房、急診科、重癥醫(yī)學(xué)科的300名醫(yī)護人員使用了該款護理包，并連續(xù)進行了3輪倒班。結(jié)果表明，使用面部護理包后，面部PI發(fā)生率從29%降至8%，且受訪者一致認為該護理包使用方便、安全有效。除在成年患者中被廣泛應(yīng)用外，PI護理包在新生兒中也同樣應(yīng)用廣泛[17]，尤其是預(yù)防重癥監(jiān)護室醫(yī)療器械相關(guān)PI中[18]。PI的管理不僅要關(guān)注預(yù)防，而且還要正確處置現(xiàn)存的PI。Hurd[19]在一項傷口管理質(zhì)量改善項目中，采用標(biāo)準化的綜合護理包與高級傷口敷料對6 300例慢性傷口患者進行了為期24個月的干預(yù)。結(jié)果表明，與單純使用高級敷料的患者相比，使用綜合護理包聯(lián)合高級敷料的患者慢性傷口平均愈合時間縮短了50%以上，治療成本顯著降低。相比之下，Care Bundles在國內(nèi)PI預(yù)防領(lǐng)域應(yīng)用較少。國內(nèi)有學(xué)者[20]通過類實驗性研究探討護理包（包括患者PI風(fēng)險識別、皮膚評估、體位更換、皮膚護理、營養(yǎng)評估及減壓裝置的使用情況等）預(yù)防重癥患者PI的有效性。研究者使用自制依從性核查表在干預(yù)前和干預(yù)后分別測評護理包中各元素的執(zhí)行率。結(jié)果表明，對ICU護士實施相關(guān)培訓(xùn)可有效提高其護理包相關(guān)措施的執(zhí)行率，且護理包的應(yīng)用降低了重癥患者PI的發(fā)生率。馬圓圓等[21]針對70例手術(shù)患者的干預(yù)研究表明，術(shù)中PI預(yù)防集束化護理方案的應(yīng)用可有效預(yù)防患者PI的發(fā)生。此外,通過分析未實施相關(guān)措施的原因，有助于構(gòu)建增強臨床護士依從性的行為模式，從而提高整體護理質(zhì)量。

2.2 核查清單（Checklist）又稱為核查表，是一個概括某具體程序或標(biāo)準的管理工具。清單能夠?qū)⒀芯繂栴}的主題進行概括和分類，并有助于簡化概念、促進知識的應(yīng)用[22]。研究[23]證實，清單在錯誤預(yù)防、差錯管理和性能改進等各個方面均有良好效果。清單構(gòu)建的要素應(yīng)包括對當(dāng)前臨床實踐現(xiàn)狀的分析、對相關(guān)文獻（包括指南推薦、專家共識意見等）的系統(tǒng)回顧、對臨床人員和利益相關(guān)者的訪談等。因此，科學(xué)規(guī)范的清單，其內(nèi)容必須是準確的、基于證據(jù)的。PI預(yù)防和治療涉及多個方面，包括對患者的風(fēng)險評估、體位更換、創(chuàng)面測量、疼痛管理、減壓設(shè)備及敷料（包括預(yù)防性敷料及治療性敷料）的使用等。低年資護士往往對PI的預(yù)防和管理認識不足，對PI護理經(jīng)驗缺乏[24]。為改變護士PI預(yù)防措施執(zhí)行不到位的局面，劉燁等[25]通過循證的手段制訂了PI預(yù)防床邊核查表，護士可根據(jù)該核查表中的條目全面地完成PI高風(fēng)險患者的各項預(yù)防措施交接，有效提高了PI高風(fēng)險患者的交接班質(zhì)量。除此之外，基于循證構(gòu)建的清單還被應(yīng)用于術(shù)中PI預(yù)防。張麗等[26]開發(fā)了一份與體外循環(huán)手術(shù)器械相關(guān)的PI高危清單，術(shù)中護士每15 min對患者受壓部皮膚（包括各種器械、管道、電極片下方皮膚）進行檢查和減壓。該清單的使用有效降低了患者術(shù)中急性PI的發(fā)生風(fēng)險。綜上所述，基于循證方法構(gòu)建的護理清單有助于護理人員科學(xué)規(guī)范地預(yù)防PI、提高護理質(zhì)量。

2.3 循證護理實踐方案隨著循證理念的不斷滲透，循證護理實踐方案的應(yīng)用研究獲得了國內(nèi)學(xué)者的廣泛關(guān)注，證據(jù)的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用進一步得到促進。循證護理實踐方案和集束化護理本質(zhì)上都是循證護理實踐；不同之處在于，相較Care Bundles，循證護理實踐方案可大可小、靈活性強，內(nèi)容更加豐富且各條目間不需要有很強的邏輯關(guān)系。熊倩等[6]通過循證檢索最終獲取到與現(xiàn)存PI管理有關(guān)的51條證據(jù)，并基于證據(jù)構(gòu)建了包含7個方面（體位安置與變換、支撐面、保護皮膚、營養(yǎng)支持、傷口局部處理、敷料選擇、疼痛管理）的循證護理實踐方案。結(jié)果表明，該方案可有效提高2期PI患者的治愈率和有效率、加快患者傷口愈合速度并降低壓力性損傷愈合評分。

3 住院患者PI循證實踐中存在的問題

3.1 PI循證實踐準備度有待提高循證護理實踐的實施受多方面因素影響，包括護士自身因素及外部因素。有研究[27]指出，在證據(jù)應(yīng)用前對循證實踐準備度進行評估，有助于有效識別開展循證實踐的障礙因素并擬定針對性干預(yù)策略，促進循證實踐的成功推進。當(dāng)前國內(nèi)PI循證護理實踐普遍存在參與者準備度不足的情況。①多數(shù)護理人員對PI循證護理的本質(zhì)認知不足。有研究表明，大多數(shù)護理人員認為PI集束化護理僅是臨床常規(guī)護理措施的綜合，而并未考慮護理措施的證據(jù)來源、證據(jù)之間的關(guān)聯(lián)等[28]。關(guān)欣等[29]采用自行設(shè)計的“壓力性損傷相關(guān)知識調(diào)查問卷”調(diào)查了北京1所三級甲等醫(yī)院的378名護士，了解其對《2014版壓瘡預(yù)防和治療臨床實踐指南》[30]的掌握情況。結(jié)果顯示，護理人員對相關(guān)指南的掌握率僅為67.1%。②護士的循證信念水平有待提高。楊珂璐[9]對7所醫(yī)院PI高發(fā)科室護士的調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查護士的PI循證實踐準備度及循證信念整體處于中等水平，擁有本科及以上學(xué)歷、發(fā)表過論文和僅上白班的護士表現(xiàn)出更高的循證信念水平。而循證信念將直接影響循證實踐的開展。③其他外部因素的影響。除護士自身的因素外，醫(yī)療機構(gòu)的管理組織、財政投入及制度建設(shè)等方面對PI循證護理實踐的支持力度也有待加強[31]。

3.2 PI的循證證據(jù)質(zhì)量和內(nèi)容不一①證據(jù)質(zhì)量參差不齊。證據(jù)質(zhì)量的高低決定了循證實踐的必要性和可靠性。只有高質(zhì)量的臨床實踐指南（clinical practice guideline，CPG）才能為臨床實踐提供可靠的證據(jù)來源。而CPG的制定較為繁瑣，雖有可參照的標(biāo)準和流程，但其過程仍存在諸多不可控因素[9]。多項研究[32-33]指出，目前已發(fā)表CPG的方法學(xué)在嚴謹性、應(yīng)用性、獨立性等方面均有待提高，相關(guān)證據(jù)的質(zhì)量仍有待客觀評估。②證據(jù)內(nèi)容存在較大差異。有研究[34]發(fā)現(xiàn)，影響CPG實施的最大障礙是不同臨床指南的推薦意見存在不一致，這也使醫(yī)護人員在臨床實踐中難以選擇最佳證據(jù)做出最佳決策。如日本壓瘡學(xué)會2014年發(fā)布的CPG[35]中推薦采取90°側(cè)臥位預(yù)防PI的發(fā)生，而2019年泛太平洋壓力損傷聯(lián)盟等聯(lián)合發(fā)布的CPG[5]中則不推薦90°側(cè)臥位。

3.3 PI循證實踐方案構(gòu)建與應(yīng)用的規(guī)范性有待加強國內(nèi)目前已發(fā)表的關(guān)于PI循證護理實踐方案構(gòu)建及應(yīng)用的文獻規(guī)范性亟待提升。①部分清單、集束化方案及循證方案的構(gòu)建方法表述不詳、未清晰交代方案的形成過程、缺乏循證實踐載體，方案的科學(xué)性不強，難以評估循證實踐帶來的質(zhì)量提升和患者結(jié)局改善。②集束化護理措施在PI管理中常被誤用，如自行調(diào)整各元素的執(zhí)行順序、未按標(biāo)準順序嚴格執(zhí)行等。③集束化方案的實施過程缺乏持續(xù)性評估與改進，如實施中過分關(guān)注患者結(jié)局（如PI發(fā)生率、傷口愈合率及疼痛水平等），而忽略了集束化護理的過程評價。

4 促進住院患者PI循證實踐的對策及建議

4.1 提升護士的科研能力及循證素養(yǎng)臨床護士作為PI預(yù)防、評估及治療的主體，其將循證護理轉(zhuǎn)化為護理實踐的能力水平直接影響到PI進展及患者的結(jié)局。為打破國內(nèi)傳統(tǒng)的、基于經(jīng)驗的PI護理模式，臨床護士應(yīng)重視現(xiàn)有的最佳證據(jù)，以促進PI護理實踐變革。①臨床護士可通過系統(tǒng)檢索已發(fā)表的PI護理相關(guān)文獻以及嚴格的質(zhì)量評價，篩選出適用于PI管理及預(yù)防的最佳證據(jù)，并將其轉(zhuǎn)化為具體的、可操作的護理方案；②護理管理者應(yīng)結(jié)合護理人員的專業(yè)判斷、臨床情景及患者的治療意愿等，考慮實踐中可能出現(xiàn)的促進與阻礙因素，讓臨床護士主動加入循證實踐過程。③護理培訓(xùn)者需為不同學(xué)歷和層級的護士制訂合理的循證培訓(xùn)計劃，加強臨床護士的循證知信行水平，激發(fā)年輕護士的主觀能動性和參與科研的熱情，引導(dǎo)護士運用循證思維看待臨床問題，大膽質(zhì)疑和求證，進而為患者提供更加科學(xué)、高效、優(yōu)質(zhì)的護理。

4.2 營造循證護理環(huán)境、加強循證護理實踐支持醫(yī)院相關(guān)管理部門應(yīng)重視護理人員對循證護理相關(guān)知識的學(xué)習(xí)、加強循證文化的宣傳力度、合理提高護士的臨床決策權(quán)限并增加循證護理相關(guān)的資金投入，為護理工作者開展循證護理提供良好的支持性環(huán)境。護理管理者也應(yīng)在提升自我循證實施領(lǐng)導(dǎo)力的同時，加大循證護理支持力度，提高PI循證實踐的臨床準備度，弱化循證實踐的障礙因素，強化促進因素。

4.3 構(gòu)建科學(xué)合理的循證實踐模式并持續(xù)評估改進循證護理實踐的目的是指導(dǎo)和簡化證據(jù)向臨床實踐的轉(zhuǎn)化，以減少或避免時間和資源的浪費[36]?？茖W(xué)合理的循證實踐框架或模式是促進研究證據(jù)轉(zhuǎn)化及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的關(guān)鍵[37]。PI相關(guān)從業(yè)者有必要通過循證實踐模式來指導(dǎo)證據(jù)轉(zhuǎn)化與應(yīng)用。證據(jù)分析及模式形成階段，可通過組建包括臨床專家、方法學(xué)專家及利益相關(guān)者代表等在內(nèi)的證據(jù)評價小組，按照證據(jù)綜合原則[38]對證據(jù)質(zhì)量高低和推薦強度進行甄別。循證實踐階段，則應(yīng)嚴格按照模式流程進行實施，同時及時對證據(jù)轉(zhuǎn)化及應(yīng)用結(jié)果進行反饋，以實現(xiàn)實踐方案的持續(xù)評估與改進。

5 小結(jié)

基于證據(jù)的臨床實踐方案的構(gòu)建、應(yīng)用和更新是循證醫(yī)學(xué)理念下全球醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的必然趨勢，基于證據(jù)的傷口護理實踐對我國傷口管理領(lǐng)域科學(xué)決策具有重要意義，只有遵循科學(xué)方法、不斷求證和反思，才能提升我國循證護理實踐水平[39]。國內(nèi)學(xué)者也需盡快融入國際循證醫(yī)學(xué)實踐大環(huán)境，進一步擴大循證護理在PI領(lǐng)域的研究范圍，構(gòu)建基于證據(jù)的實踐方案，將證據(jù)目標(biāo)化、流程化、工具化。通過護士、管理者、科研人員的共同努力，讓PI患者從“證據(jù)”中獲得最大效益。