馬 艷

（綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院（四川省精神衛(wèi)生中心），四川 綿陽(yáng) 621000）

《荀子·富國(guó)》曰：“節(jié)其流，開(kāi)其源”。作為醫(yī)院的管理者，應(yīng)清楚認(rèn)識(shí)到醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的難點(diǎn)和焦點(diǎn)。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中，常把收入和成本比喻為左右手，二者缺一不可。對(duì)于收入，必須進(jìn)行嚴(yán)格把控管理。近年來(lái)相關(guān)數(shù)據(jù)表明，目前醫(yī)療支付的資金已占全國(guó)醫(yī)院總收入的一半及以上，醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的不斷改革，也將持續(xù)影響著醫(yī)院收入。而新醫(yī)改政策下，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)成本的管控，杜絕各種的浪費(fèi)，以“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的服務(wù)占領(lǐng)市場(chǎng)。

一、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理概述

（一）醫(yī)院成本管理的重要內(nèi)容

醫(yī)院成本管理以科室為單位，成立若干成本核算單元，在實(shí)際業(yè)務(wù)活動(dòng)中以人、財(cái)、物的消耗為核算對(duì)象。將發(fā)生的成本以科室為單位（成本核算單元）進(jìn)行歸集，最終通過(guò)四類三級(jí)的科學(xué)分?jǐn)偡椒?，將成本分配至臨床科室。在整個(gè)過(guò)程中，對(duì)涉及的人、財(cái)、物要進(jìn)行合理的科學(xué)配置，從而以投入最小的人力物力，為患者提供最安全、有效、及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)。

（二）成本精細(xì)化管理的內(nèi)涵

醫(yī)院成本精細(xì)化管理是通過(guò)使用先進(jìn)的成本管理系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中發(fā)生的各種成本進(jìn)行預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)，結(jié)合現(xiàn)有的人力資源制度、成本管理制度等，優(yōu)化人力資源結(jié)構(gòu)、提高固定資產(chǎn)使用率、降低衛(wèi)生材料、低值易耗品等的浪費(fèi)，起到事半功倍的效果。成本精細(xì)化管理對(duì)醫(yī)院實(shí)行全方位精細(xì)化管理起著積極的推動(dòng)作用。具體表現(xiàn)如下：

1.有利于醫(yī)院提高工作效率

醫(yī)院進(jìn)行成本精細(xì)化管理，能系統(tǒng)、全面地知道臨床科室、行后部門(mén)對(duì)成本的領(lǐng)用及消耗情況，結(jié)合科學(xué)的成本管理工具對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸集，并分析，尤其針對(duì)某些科室成本領(lǐng)用多、浪費(fèi)大等問(wèn)題，及時(shí)查找原因，讓管理落實(shí)到具體工作中去。當(dāng)具體問(wèn)題從暴露到解決，無(wú)需多部門(mén)間無(wú)效協(xié)商，整個(gè)流程暢通，大大提高醫(yī)院的工作效率。

2.有利于增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理水平

進(jìn)行成本精細(xì)化管理前，將預(yù)先建立起一套成本標(biāo)準(zhǔn)，上至院領(lǐng)導(dǎo)下至普通員工均參與其中。醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)前，先制定目標(biāo)計(jì)劃，根據(jù)目標(biāo)計(jì)劃開(kāi)始實(shí)施，最后對(duì)結(jié)果的分析和反饋，而成本精細(xì)化管理則貫穿其中。將成本精細(xì)化管理融入到每一個(gè)管理階段，有利于提前發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在管理過(guò)程中發(fā)生的漏洞，并及時(shí)提出解決方案。另外，成本精細(xì)化管理與醫(yī)院現(xiàn)狀相結(jié)合，通過(guò)不斷地完善各個(gè)環(huán)節(jié)中的每一個(gè)細(xì)節(jié)，最終提升內(nèi)部管理水平。

3.有利于醫(yī)院創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益

隨著我國(guó)新醫(yī)改政策的落實(shí)與健全，藥品與耗材加成的取消，醫(yī)院的收入受到一定影響，同時(shí)，醫(yī)保付費(fèi)方式的轉(zhuǎn)變，分級(jí)診療等系列舉措對(duì)醫(yī)院的收入亦產(chǎn)生重大影響。醫(yī)院想要得到更穩(wěn)定且長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展，必須從成本角度入手。而成本精細(xì)化管理的推行，正好能夠從系統(tǒng)的角度對(duì)醫(yī)院成本進(jìn)行分析，使醫(yī)院對(duì)成本的管理更具針對(duì)性，避免了更多的浪費(fèi)，資金得到節(jié)約、成本得到控制，從而使醫(yī)院獲得更多的經(jīng)濟(jì)效益。

4.有利于提高醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力

通過(guò)對(duì)成本精細(xì)化管理，能準(zhǔn)確且及時(shí)地計(jì)算出醫(yī)院在業(yè)務(wù)活動(dòng)中每個(gè)環(huán)節(jié)成本的消耗情況，此時(shí)成本的實(shí)際使用情況將被真實(shí)地呈現(xiàn)出來(lái)。解決好醫(yī)院各個(gè)環(huán)節(jié)的成本管理與控制問(wèn)題，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平將得以提高。當(dāng)收入穩(wěn)定，成本下調(diào)，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況便得到改善。所以增強(qiáng)成本精細(xì)化管理能提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力，讓人民用最少的花費(fèi)享受到最優(yōu)質(zhì)、先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)，以此滿足人民對(duì)美好生活的向往。

二、現(xiàn)階段公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理存在的主要問(wèn)題

（一）缺少成本精細(xì)化管理的意識(shí)

醫(yī)院的成本精細(xì)化管理，是采用成本管理方法及體系，將現(xiàn)代科學(xué)的成本運(yùn)動(dòng)規(guī)律運(yùn)用其中，促使醫(yī)院成本管理不斷優(yōu)化和創(chuàng)新，針對(duì)成本管理過(guò)程中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，提出合理化意見(jiàn)和建議，使醫(yī)院能有效地規(guī)避成本風(fēng)險(xiǎn)。一方面，從當(dāng)前公立醫(yī)院的管理層來(lái)看，普遍都是醫(yī)療領(lǐng)域的專家學(xué)者，他們?cè)谌粘９ぷ髦嘘P(guān)注的重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度等方面，常常會(huì)忽視對(duì)成本的管控。另一方面，目前臨床一線的醫(yī)護(hù)人員均為醫(yī)學(xué)出身，他們的日常工作均圍繞臨床醫(yī)療活動(dòng)展開(kāi)，其中又有很大一部分醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為只要做好自己的本質(zhì)工作即可，成本管理與自身工作沒(méi)有直接聯(lián)系，不需另花費(fèi)心思加以關(guān)注。以上兩點(diǎn)體現(xiàn)了醫(yī)院上至管理層，下至普通一線的臨床工作人員對(duì)成本意識(shí)的淡薄。

（二）成本管理制度不健全

現(xiàn)階段，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院執(zhí)行的成本管理制度，在很大程度上都是參照了企業(yè)成本管理制度而制定的，理論與實(shí)際結(jié)合嚴(yán)重不足。第一，有成本管理制度，但因部分管理層對(duì)制度認(rèn)識(shí)不到位，造成成本管理制度形同虛設(shè)，可操作性低；第二，無(wú)成本管理委員會(huì)或成本管理部門(mén)，無(wú)法由此部門(mén)統(tǒng)一牽頭，結(jié)合醫(yī)院自身發(fā)展需求，制定預(yù)算管理目標(biāo)，并實(shí)施監(jiān)督；第三、沒(méi)有相應(yīng)的預(yù)警機(jī)制和懲扣機(jī)制，這種情況下成本管理的流程始終流于形式，過(guò)程粗糙、不細(xì)致，對(duì)成本管理的后續(xù)工作無(wú)實(shí)際指導(dǎo)意義；第四，成本管理，仍停留在對(duì)事后的總結(jié)分析，無(wú)法對(duì)整個(gè)成本管理過(guò)程中實(shí)行實(shí)時(shí)監(jiān)督，所以對(duì)于成本管理過(guò)程中發(fā)生的問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)無(wú)法及時(shí)規(guī)避，并提供相應(yīng)解決方案。

（三）成本預(yù)算編制與執(zhí)行不規(guī)范

一方面，成本預(yù)算編制不科學(xué)。因信息化水平的影響，醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)無(wú)法達(dá)成共享，故數(shù)據(jù)的收集、查找極為不便，為預(yù)算編制的數(shù)據(jù)收集造成一定影響；其次，成本預(yù)算編制一般由財(cái)務(wù)人員擔(dān)任，因崗位原因，對(duì)醫(yī)院整體業(yè)務(wù)不熟悉，再加上部分財(cái)務(wù)人員自身專業(yè)素養(yǎng)不高，故在編制成本預(yù)算時(shí)，僅根據(jù)歷史數(shù)據(jù)按某一比例上浮來(lái)，以此編制成本預(yù)算，與醫(yī)院發(fā)展需求嚴(yán)重脫軌。

另一方面，缺少預(yù)算執(zhí)行的剛性管理。預(yù)算管理在成本管理中起著關(guān)鍵性的作用。現(xiàn)目前，大多數(shù)醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理意識(shí)淡薄，少數(shù)已經(jīng)執(zhí)行全面預(yù)算管理的醫(yī)院在制度上又不合理，不科學(xué)。因此，多數(shù)醫(yī)院在預(yù)算編制上缺乏剛性約束，預(yù)算調(diào)整隨意性大。如一些建筑拆了建、建了又拆，一些設(shè)備著急買(mǎi)、買(mǎi)了又不用，極易造成資金的嚴(yán)重浪費(fèi)。

（四）成本管理未與績(jī)效考核掛鉤

目前，多數(shù)醫(yī)院的成本管控與績(jī)效發(fā)放是兩條線，財(cái)務(wù)核算軟件中通常只包含財(cái)務(wù)模塊，而績(jī)效核算系統(tǒng)又獨(dú)立存在。每月在對(duì)績(jī)效進(jìn)行核算時(shí)，僅考慮醫(yī)院收入及相關(guān)工作量情況，并未參考科室成本的領(lǐng)用及使用情況，未將成本納入績(jī)效考核機(jī)制中，故有效的成本管控獎(jiǎng)懲機(jī)制在績(jī)效中就無(wú)從談起。沒(méi)有機(jī)制的考核和約束，對(duì)節(jié)約成本的科室沒(méi)有獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)浪費(fèi)成本的科室亦無(wú)相應(yīng)的懲罰，在吃大鍋飯的情況下，員工參與度不高，積極性無(wú)法被調(diào)動(dòng)起來(lái)，讓已經(jīng)存在的成本管控制度形同虛設(shè)。

（五）信息化水平不高

醫(yī)院的成本管理分析，其流程通常先通過(guò)各種財(cái)務(wù)軟件對(duì)成本數(shù)據(jù)歸集，然后導(dǎo)出數(shù)據(jù)，最終的成本分析都是通過(guò)手工完成。這種通過(guò)人工加工數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)的工作方法，不僅效率低，且易出錯(cuò)，無(wú)法達(dá)到相應(yīng)的管理效果，這種接近于原始的工作方式會(huì)受分析人員素質(zhì)、專業(yè)能力等因素的影響，再者公立醫(yī)院雖有專門(mén)財(cái)務(wù)核算軟件，但單獨(dú)開(kāi)放成本核算分析模塊的寥寥無(wú)幾，這種情況下最終導(dǎo)致成本分析受限。

（六）缺乏成本管理專業(yè)人才

醫(yī)院的發(fā)展歸根到底是人才的發(fā)展，在外部環(huán)境及內(nèi)部因素的雙重作用下，醫(yī)院的管理模式逐漸在變化，從最初的粗放型轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)化。這時(shí)，成本精細(xì)化管理顯得尤為重要。實(shí)際工作中醫(yī)院缺少成本管理專業(yè)人才，此類人才的稀缺也將影響醫(yī)院成本管理的效果。目前，成本管理人員通常由財(cái)務(wù)人員擔(dān)任，雖專業(yè)對(duì)口，但從專業(yè)精度和深度考量，財(cái)務(wù)人員與成本管理會(huì)計(jì)存在一定的專業(yè)差距，財(cái)務(wù)人員始終無(wú)法完全適應(yīng)成本管理崗位，故其成本管理效果也就大打折扣，另有一部分財(cái)務(wù)人員學(xué)歷低、素質(zhì)低，同樣無(wú)法勝任實(shí)際工作。這種情況下，醫(yī)院的成本管理工作就無(wú)法正常開(kāi)展，效率問(wèn)題更是無(wú)從談起，對(duì)醫(yī)院成本管理目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)造成一定的影響。所以醫(yī)院應(yīng)加大對(duì)成本管理人才的需求，對(duì)現(xiàn)有的人才定期組織培訓(xùn)，不斷吸取成本管理工作的新方法新思路，以此提高其專業(yè)的素質(zhì)，也可以直接通過(guò)校園招聘方式，深入到學(xué)校內(nèi)部，直接招聘成本管理人才，建立成本管理人才庫(kù)，為成本精細(xì)化管理工作的開(kāi)展，提供人力上的支持。

三、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的實(shí)施對(duì)策

（一）樹(shù)立正確的成本管理意識(shí)

醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)成本的管控。一方面，作為醫(yī)院管理者不僅要有專業(yè)的背景，還要有長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的目光，對(duì)成本管理必須加以重視，讓醫(yī)院的每一名員工樹(shù)立成本管理意識(shí)，并積極參與醫(yī)院的成本管理，為后續(xù)工作的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。另一方面，在現(xiàn)有本部管控的基礎(chǔ)上，再擴(kuò)大其范圍，不僅僅局限于對(duì)現(xiàn)行成本的監(jiān)督與控制，還應(yīng)包括前期資金籌集、新技術(shù)新業(yè)務(wù)的開(kāi)發(fā)、物資的購(gòu)買(mǎi)等，后期新業(yè)務(wù)的執(zhí)行、醫(yī)院宣傳營(yíng)銷等工作。

（二）完善公立醫(yī)院成本核算制度

長(zhǎng)久以來(lái)公立醫(yī)院的成本核算僅對(duì)成本數(shù)據(jù)的收集與歸類，其工作重點(diǎn)是放在對(duì)成本的核算上面，并未充分體現(xiàn)對(duì)成本的事前預(yù)測(cè)，事中干預(yù)和事后的分析總結(jié)，所以很難做到對(duì)各期成本差異的橫向縱向?qū)Ρ确治?，查找出真正影響成本差異的原因。針?duì)這種情況，可以首先成立成本管理小組，以醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人為管理小組組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)為副組長(zhǎng)，由財(cái)務(wù)科或運(yùn)管科牽頭負(fù)責(zé)具體事務(wù)，其他職能科室參與；其次根據(jù)最新《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》的要求，制定一套全面的成本核算評(píng)價(jià)系統(tǒng)以此提高成本核算管理水平；最后，每月或是每季度由成本管理小組中的牽頭科室（財(cái)務(wù)部或運(yùn)管部）采用系列先進(jìn)的成本分析方法，對(duì)成本的升降作出詳細(xì)分析，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資金的合理配置，提高醫(yī)院資金的使用效率。

（三）強(qiáng)化預(yù)算編制與執(zhí)行的規(guī)范性

成立全面預(yù)算管理小組或部門(mén)，由小組或是部門(mén)對(duì)全面預(yù)算工作作專項(xiàng)管理。預(yù)算小組的成員可由行后人員和臨床一線人員共同組成。其對(duì)醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中各個(gè)部門(mén)成本的使用情況進(jìn)行全面、詳細(xì)的了解，進(jìn)而為全面預(yù)算管理制定，提供合理、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊庖?jiàn)和建議。在執(zhí)行全面預(yù)算管理過(guò)程中，加大對(duì)成本的監(jiān)督和考核力度，對(duì)某些成本超支的的部門(mén)，立即進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，為全面預(yù)算管理的順利落實(shí)保駕護(hù)航。

（四）完善成本管理的激勵(lì)約束機(jī)制

將成本管理與績(jī)效充分掛鉤，建立起有效的激勵(lì)與約束機(jī)制。成本管控好的科室，根據(jù)該科室節(jié)約的成本金額，給予10%-20%的績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，并通過(guò)發(fā)送文件等形式同時(shí)進(jìn)行精神獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)成本管控超標(biāo)的科室扣發(fā)績(jī)效，提出批評(píng)，并讓科室負(fù)責(zé)人制定下月成本管控目標(biāo)值，如下月繼續(xù)超標(biāo)，則雙倍扣罰。只有把這種獎(jiǎng)懲落到實(shí)處，員工工作的積極性才會(huì)被調(diào)動(dòng)起來(lái)。但醫(yī)院屬于特殊行業(yè)，故在制定相關(guān)獎(jiǎng)懲措施時(shí)，要綜合考慮醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、社會(huì)效益等方面，尤其注意要理論聯(lián)系實(shí)際，不斷加強(qiáng)與科室的溝通交流，在進(jìn)行充分的了解與溝通后，再制定相應(yīng)的激勵(lì)約束機(jī)制，絕不要由醫(yī)院某個(gè)部門(mén)一攬子制定。制定激勵(lì)約束機(jī)制后，還要根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際發(fā)展需求，隨時(shí)調(diào)整激勵(lì)約束機(jī)制。

（五）推進(jìn)醫(yī)院綜合信息平臺(tái)建設(shè)

目前，醫(yī)院成本管理的數(shù)據(jù)量十分巨大，而各個(gè)部門(mén)之間使用的軟件又不相同。故建立一個(gè)綜合信息平臺(tái)，打破各個(gè)系統(tǒng)之間的壁壘勢(shì)在必行。建立一個(gè)完善的綜合信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)平臺(tái)內(nèi)部成本數(shù)據(jù)的歸集、勾稽和核對(duì)，利用先進(jìn)的信息技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)數(shù)據(jù)設(shè)置預(yù)警機(jī)制，針對(duì)異常數(shù)據(jù)有報(bào)警，通過(guò)報(bào)警，引起工作人員的注意，方便及時(shí)查找原因，并快速解決。其次，各部門(mén)可根據(jù)實(shí)際情況自定義提取相關(guān)數(shù)據(jù)，形成環(huán)比、同比成本數(shù)據(jù)分析?？傊?，建立一個(gè)全面、完整的信息系統(tǒng)是醫(yī)院開(kāi)展成本精細(xì)化管理的重要保障。

（六）強(qiáng)化復(fù)合型管理會(huì)計(jì)人才的培養(yǎng)

成本管理專業(yè)性極強(qiáng)，醫(yī)療人員因?qū)I(yè)受限，無(wú)法擔(dān)任管理會(huì)計(jì)這一職位，另外普通會(huì)計(jì)人員因?yàn)闀?huì)計(jì)專業(yè)方向不同，對(duì)管理會(huì)計(jì)亦會(huì)存在專業(yè)方面困惑。在這種情況下，醫(yī)院對(duì)復(fù)合型管理會(huì)計(jì)人才的需求就更加迫切，亟需加強(qiáng)財(cái)務(wù)隊(duì)伍建設(shè)。首先，擴(kuò)充現(xiàn)有人才隊(duì)伍，通過(guò)校園、社會(huì)招聘等形式，讓專業(yè)的管理會(huì)計(jì)人才加入到醫(yī)院人才隊(duì)伍中來(lái)，注入新鮮血液，讓成本管理更加專業(yè)化；其次，構(gòu)建出完善的長(zhǎng)期培訓(xùn)機(jī)制，將重點(diǎn)放在對(duì)成本管理的新方法新知識(shí)的學(xué)習(xí)，提高成本管理業(yè)務(wù)水平；最后，讓管理會(huì)計(jì)充分了解醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃，科室的發(fā)展方向，真正做到業(yè)財(cái)融合。

綜上所述，醫(yī)院本身是服務(wù)社會(huì)的組織機(jī)構(gòu)，其目標(biāo)不像企業(yè)一樣追求利潤(rùn)最大化，而是讓患者用最少的錢(qián)，享受到最優(yōu)質(zhì)且高效的醫(yī)療服務(wù)，最終實(shí)現(xiàn)良好的社會(huì)效益。但如醫(yī)院要想得到持續(xù)的發(fā)展，就必須科學(xué)、合理、有效地控制成本輸出，以精細(xì)化管理工作為重點(diǎn)，保證醫(yī)院健康、平穩(wěn)、持續(xù)發(fā)展。