中華醫(yī)學會臨床藥學分會，中華醫(yī)學會細菌感染與耐藥防治分會

《醫(yī)療機構抗菌藥物集中帶量采購管理專家共識》編寫組

自2019年1月17日國務院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》[1]以來，國家組織藥品集中采購從部分區(qū)域試點拓展到全國執(zhí)行，藥品品種范圍覆蓋面不斷拓展，切實降低了藥價，顯著減輕了患者的藥費負擔。2021年1月28日，國務院辦公廳再次發(fā)布《國務院辦公廳關于推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展的意見》[2]，提出推動藥品集中帶量采購工作常態(tài)化制度化開展，做到“應采盡采”。

抗菌藥物是臨床常用的一類藥物。據(jù)統(tǒng)計，2021年中國公立醫(yī)療機構終端藥品銷售額為12 973億元，其中全身用抗感染藥物為市場第三大類藥物，占據(jù)15.04%的市場份額[3]。截至前七批國家組織藥品集中帶量采購，已有42種抗菌藥物(不包括局部用藥)被納入其中，包括口服劑26種，注射劑16種?？咕幬锵噍^其他藥物，具有其臨床應用及管理的特殊性，包括： ①有效的抗菌藥物通過殺滅病原微生物起到治療感染性疾病的作用，療程往往較短，大多時候僅需3～14 d，及時有效的抗感染治療(包括適當?shù)乃幬锖徒o藥方案)是影響感染性疾病患者預后的決定因素。②目前微生物耐藥形勢嚴峻，對人類健康產生威脅，全球各國對抗菌藥物臨床應用管理均非常關注。近年來，我國先后出臺了多項法規(guī)、文件，逐步加強了抗菌藥物臨床應用管理[4-5]。③目前抗菌藥物臨床應用采取分級管理，即抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級及特殊使用級，各級抗菌藥物的臨床應用管理要求不同，包括對醫(yī)院的級別、處方醫(yī)師的職稱以及使用前的會診等都有相應的限制和要求，旨在減少其不規(guī)范使用造成的微生物耐藥率增加[6]。

抗菌藥物的特殊性導致其納入藥品集中帶量采購(下文簡稱“集采”)后給醫(yī)療機構帶來了新的問題和挑戰(zhàn)，醫(yī)療機構需要兼顧抗菌藥物臨床應用管理和集采抗菌藥物約定采購量完成。鑒于集采抗菌藥物臨床合理使用的特殊性，第七批國家組織藥品集中采購方案中，抗菌藥物的約定采購量比例較其他藥品下降了10%～30%。2022年10月28日國家衛(wèi)生健康委等13部門聯(lián)合發(fā)布《關于印發(fā)遏制微生物耐藥國家行動計劃(2022—2025年)的通知》[7]，提出科學開展抗微生物藥物的醫(yī)保談判、國家組織藥品集中采購和醫(yī)保支付方式改革工作，并加強政策實施效果評估。在此背景下，中華醫(yī)學會臨床藥學分會與中華醫(yī)學會細菌感染與耐藥防治分會針對醫(yī)療機構在抗菌藥物集采執(zhí)行過程中面臨的問題，組織藥學、感染、醫(yī)保、政策及方法學專家共同撰寫本專家共識。

1 共識制定流程

1.1共識編寫組 本共識編寫組由藥學、感染、醫(yī)保、政策及方法學等領域的40位專家學者組成，包括編寫組組長、審核專家、執(zhí)筆專家和秘書。

1.2注冊 本共識已在國際實踐指南注冊與透明化平臺(http：//www.guidelines-registry.cn/) 進行中英文注冊，注冊號為PREPARE-2022CN639。

1.3利益沖突管理 編寫組全體成員均簽署利益沖突聲明，無與本專家共識直接相關的利益沖突。

1.4專家共識制訂步驟與方法

1.4.1問題確定 編寫組通過文獻檢索及經驗總結，擬定了專家共識的框架內容，在此基礎上面向1778名醫(yī)務人員進行了調研，收集和補充醫(yī)療機構在抗菌藥物集采中面臨的問題和困惑，最終確定7個方面的抗菌藥物集采管理問題，包括：抗菌藥物目錄管理、集采抗菌藥物采購量測算、集采抗菌藥物使用量任務分解、醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理、臨床科室集采抗菌藥物合理使用管理、集采抗菌藥物不良反應監(jiān)測、集采抗菌藥物臨床綜合評價。

1.4.2共識形成 專家共識采取共識會議以及專家投票的方式確定共識意見及推薦強度。經過對三輪專家共識會議的專家反饋意見的收集和整理，形成專家共識七個方面的推薦意見共計20條，方法學專家對共識形成全過程進行方法學指導。

1.4.3推薦強度確定 編寫組成員(除方法學專家外)對20條推薦意見進行投票，根據(jù)投票結果確定推薦強度：投票“非常同意”的票數(shù)超過2/3為強推薦；投票“部分同意”的票數(shù)超過2/3或“非常同意”加“部分同意”的票數(shù)超過2/3為弱推薦；否則視為未達成共識。最終達成共識的推薦意見共20條。

2 醫(yī)療機構抗菌藥物集中帶量采購管理

2.1抗菌藥物目錄管理 在藥品集采常態(tài)化背景下，醫(yī)療機構應主動及時開展抗菌藥物供應目錄遴選和評估工作，確保本醫(yī)療機構抗菌藥物目錄科學合理是開展集采抗菌藥物科學化管理的重要前提條件。納入中選抗菌藥物后，醫(yī)療機構抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)原則上應符合上級衛(wèi)生行政部門相關規(guī)定。如確因臨床工作需要，抗菌藥物品種和品規(guī)數(shù)量超過規(guī)定的，應當按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規(guī)定進行備案，通過后方可執(zhí)行。醫(yī)療機構抗菌藥物目錄應符合“一品兩規(guī)”，《抗菌藥物臨床應用管理辦法》明確規(guī)定同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，但兒童用藥品規(guī)(僅限于藥品說明書中有明確兒童適應證和兒童用法用量的藥品)不受此限制。因此，醫(yī)療機構在執(zhí)行抗菌藥物集采政策后需對原有抗菌藥物品種進行調整和優(yōu)化。

抗菌藥物品種調整和優(yōu)化應以“優(yōu)化結構、確保臨床合理需要”為目標，保證抗菌藥物類別多元化，在同類產品中擇優(yōu)選擇抗菌活性強、藥動學特性好、不良反應少、性價比優(yōu)、循證醫(yī)學證據(jù)多和權威指南推薦的品種。在質量層次方面，國家組織藥品集中帶量采購對于化學藥品的質量層次要求為原研藥及國家藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的仿制藥質量和療效一致性評價參比制劑，或通過仿制藥質量和療效一致性評價的仿制藥品，或按化藥注冊新分類批準并證明質量和療效與參比制劑一致的仿制藥品。醫(yī)療機構應在相同通用名下優(yōu)先選用上述質量層次較高的藥品。

推薦意見1：建議醫(yī)療機構停用集采相同通用名下非中選未通過一致性評價的仿制藥(兒童用藥品規(guī)除外)(推薦級別：強推薦)。

推薦意見2：建議醫(yī)療機構在優(yōu)先使用集采中選藥品的前提下，可保留臨床確有需求、安全性和有效性循證證據(jù)充分且價格適宜的非中選品種(推薦級別：強推薦)。

推薦意見3：根據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則(2021年版)》[8]，不推薦青霉素類之外的β內酰胺類抗菌藥物在使用前常規(guī)做皮試，因此建議醫(yī)療機構不選用說明書中要求做皮試的β內酰胺類抗菌藥物(青霉素類除外)(推薦級別：強推薦)。

2.2集采抗菌藥物采購量測算 醫(yī)療機構集采藥物采購量通常以上一年度醫(yī)療機構該通用名下藥物的采購量及近一年使用量變化趨勢為基礎，結合病種變化、循證醫(yī)學證據(jù)更新、醫(yī)保屬性變化、同類藥物影響等對未來一年的使用量進行測算。與其他藥物相比，抗菌藥物的使用量還受細菌耐藥性變遷、抗菌藥物臨床應用管理持續(xù)加強以及醫(yī)療機構感染性疾病診治水平提升等因素影響，因此更加難以準確預估未來用量。如過度報量導致抗菌藥物不合理使用，不僅危害患者個體健康，還會誘導細菌耐藥引發(fā)嚴重的公共衛(wèi)生問題。并且，管理級別越高的抗菌藥物，其不合理使用所帶來的危害也越大。因此，醫(yī)療機構對集采抗菌藥物采購量的測算應當較其他藥物更加審慎。同時，集采抗菌藥物采購量測算應當與醫(yī)療機構優(yōu)化抗菌藥物目錄與加強抗菌藥物臨床應用管理相協(xié)同。

推薦意見4： 建議醫(yī)療機構以本機構非限制使用級、限制使用級以及特殊使用級抗菌藥物近一年使用量作為參照，隨著管理級別的升高逐類降低比例以測算出報量基數(shù)，在此基數(shù)的基礎上再參考近一年使用量變化趨勢、本區(qū)域或全國的細菌耐藥監(jiān)測結果以及其他影響因素進行調整。如集采抗菌藥物在本省抗菌藥物分級目錄中的級別在統(tǒng)計周期期間或統(tǒng)計周期之后發(fā)生了變化，應當統(tǒng)計執(zhí)行新分級目錄后至當前的時間段使用量并將其折算為一年使用量作為參照(推薦級別：強推薦)。

推薦意見5： 建議醫(yī)療機構主動嚴格限制存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重的抗菌藥物品種的使用，將這類抗菌藥物的報量基數(shù)作適當下調。此外，不建議醫(yī)療機構在約定采購量外繼續(xù)超量使用上述抗菌藥物(推薦級別：強推薦)。

推薦意見6： 如醫(yī)療機構存在抗菌藥物使用不合理現(xiàn)象，如無指征使用抗菌藥物、抗菌藥物品種選擇不適宜、抗菌藥物聯(lián)用不適宜等，建議醫(yī)療機構對其中需重點加強臨床應用管理的抗菌藥物應按比例減少報量(推薦級別：強推薦)。

2.3集采抗菌藥物使用量任務分解 抗菌藥物因其臨床使用的特殊性以及管理的差異性，醫(yī)療機構不宜對所有的抗菌藥物采取統(tǒng)一的任務分解辦法。建議“一藥一策、該用才用、嚴防濫用”，對每一種集采抗菌藥物既往的臨床應用情況進行具體分析，以制定合理的實施方案。

推薦意見7：在抗菌藥物集采政策執(zhí)行過程中，如因客觀原因導致臨床確實無法在抗菌藥物臨床合理使用的前提下完成使用量任務，例如醫(yī)保支付政策變化、省級抗菌藥物分級目錄調整、專科指南更新、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等，建議醫(yī)療機構應以確保合理用藥為前提，減少或取消臨床科室集采抗菌藥物使用任務及考核要求，并持續(xù)做好臨床用藥監(jiān)測，必要時再進行動態(tài)調整(推薦級別：強推薦)。

推薦意見8：如確因客觀原因導致醫(yī)療機構全年約定采購量無法完成，建議醫(yī)療機構應主動向主管部門做出書面情況說明，并在續(xù)約時減少報量(推薦級別：強推薦)。

2.4醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理 醫(yī)療機構應積極推進集采中選抗菌藥物的臨床合理使用，同時也需加強抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與管理，重點關注兩方面可能出現(xiàn)的問題：一是臨床為了完成集采中選抗菌藥物的約定采購量而不合理使用集采中選抗菌藥物；二是臨床因不信任集采中選抗菌藥物而不合理使用其他抗菌藥物。

推薦意見9：建議醫(yī)療機構著力加強抗菌藥物處方審核以及處方點評，重點關注抗菌藥物臨床應用的指征把握及品種選擇，包括無指征用藥、超劑量用藥、超療程用藥、超給藥途徑給藥、品種選擇不當、聯(lián)合用藥不當?shù)葐栴}。對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，建議醫(yī)療機構按照或專門制定相關制度納入通報、考核和懲處，并對整改結果進行持續(xù)追蹤(推薦級別：強推薦)。

推薦意見10： 建議醫(yī)療機構加強抗菌藥物臨床使用指標監(jiān)測，每月對指標進行統(tǒng)計和分析，重點加強對抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用強度及Ⅰ類切口抗菌藥物預防使用率等指標的監(jiān)測。如出現(xiàn)明顯增長(同比或環(huán)比增長幅度超過30%)，應及時分析原因。對其中的不合理用藥問題，建議醫(yī)療機構按照或專門制定相關制度納入通報、考核和懲處，并對整改結果進行持續(xù)追蹤(推薦級別：強推薦)。

推薦意見11：建議醫(yī)療機構加強對非中選以及可替代抗菌藥物臨床使用情況的監(jiān)測，如非中選或可替代抗菌藥物用量出現(xiàn)明顯增長(同比或環(huán)比增長幅度超過30%)，應及時分析原因。對其中的不合理用藥問題，建議醫(yī)療機構按照或專門制定相關制度納入通報、考核和懲處，并對整改結果進行持續(xù)追蹤(推薦級別：強推薦)。

推薦意見12：建議醫(yī)療機構加強細菌耐藥數(shù)據(jù)監(jiān)測。按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規(guī)定，主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥；主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用；主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結果，再決定是否恢復臨床應用。集采抗菌藥物應按照上述要求加強管理(推薦級別：強推薦)。

推薦意見13：醫(yī)療機構應嚴格落實包括集采抗菌藥物在內的抗菌藥物分級管理，建議尤其重點監(jiān)管特殊使用級集采品規(guī)的分級管理落實情況(推薦級別：強推薦)。

推薦意見14：對于無正當理由不完成集采中選抗菌藥物任務或無正當理由不優(yōu)先選擇集采中選抗菌藥物的醫(yī)師/科室，建議醫(yī)療機構可采取溝通反饋、培訓、通報、誡勉談話、納入醫(yī)師/科室績效考核等措施。在確?？咕幬锖侠硎褂玫那疤嵯?，必要時可對上述科室或醫(yī)師的非中選藥品或可替代藥品使用采取限量、限制處方權乃至暫停使用等管控措施(推薦級別：強推薦)。

2.5臨床科室集采抗菌藥物合理使用管理 作為使用集采抗菌藥物的具體責任部門，臨床科室應當采取必要的管理措施促進集采中選抗菌藥物在本科室的合理使用。

推薦意見15：建議臨床科室應加強對本科室醫(yī)務人員的宣教和培訓，確保本科室醫(yī)務人員了解國家組織藥品集中采購相關政策以及本醫(yī)療機構的相關管理規(guī)定，并熟悉本科室常用的集采抗菌藥物(推薦級別：強推薦)。

推薦意見16：建議臨床科室在合理用藥的前提下將優(yōu)先使用集采中選抗菌藥物納入本?？瞥Ｒ姷母腥拘约膊∨R床路徑管理中(推薦級別：強推薦)。

推薦意見17：建議臨床科室將集采抗菌藥物合理使用情況納入科室內部考核(推薦級別：強推薦)。

2.6集采抗菌藥物不良反應監(jiān)測 《2021年度國家藥品不良反應監(jiān)測年度報告》[9]顯示2021年全國藥品總不良反應報告中，抗感染藥報告數(shù)量居于首位。嚴重不良反應中，抗感染藥居第二，占總體報告數(shù)量的28.1%，其中注射劑占78%。因此，醫(yī)療機構應高度重視抗菌藥物的不良反應監(jiān)測工作。

推薦意見18：建議醫(yī)療機構著力加強臨床醫(yī)務人員的培訓和宣教，提高疑似不良反應的發(fā)現(xiàn)能力，并制定激勵辦法鼓勵臨床科室積極主動上報抗菌藥物不良反應(推薦級別：強推薦)。

推薦意見19：醫(yī)療機構應按國家藥品不良反應上報相關要求著力加強抗菌藥物的不良反應報告，并對不良反應監(jiān)測結果進行分析和評價。必要時，可將其應用于指導院內集采抗菌藥物報量和使用管理(推薦級別：強推薦)。

2.7集采抗菌藥物臨床綜合評價 據(jù)調研，醫(yī)療機構人員對于通過質量和療效一致性評價的仿制藥的認可度差異大，這在一定程度上阻礙了集采抗菌藥物中選仿制藥的臨床合理使用。因此，對這類藥物開展藥品臨床綜合評價是非常必要的。

推薦意見20：鼓勵醫(yī)療機構完善集采抗菌藥物臨床綜合評價的方法學體系建設，充分利用各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的真實世界數(shù)據(jù)，按照《藥品臨床綜合評價管理指南(2021年版試行)》[10]組織開展科學規(guī)范的抗菌藥物臨床綜合評價，并重視評價結果的質量評價與轉化應用，以促進集采抗菌藥物的合理使用(推薦級別：強推薦)。

3 優(yōu)勢和局限性

本文是在藥品集中帶量采購常態(tài)化以及抗菌藥物臨應用管理持續(xù)加強的雙重背景下，針對我國醫(yī)療機構抗菌藥物集中帶量采購管理出臺的首部專家共識，具有較強的現(xiàn)實指導意義。共識編寫組通過前期的廣泛調研收集了醫(yī)療機構面臨的現(xiàn)實問題并以此確定共識框架內容，確保共識推薦意見契合醫(yī)療機構實際工作且具有較強的針對性；共識整合了藥學、感染、醫(yī)保及政策等多個重點領域專家的意見，學科維度較全面；共識通過會議及專家投票的方式確定推薦意見及推薦強度，并在國際實踐指南注冊平臺完成了中英文的注冊，制訂方法相對嚴謹，過程公開、透明。

本共識的局限性包括：①編寫組專家來自全國各地，受到疫情影響只能分批次召開網絡會議，未能舉辦線下集體討論會。②共識的編寫僅基于目前已執(zhí)行的藥品集中帶量采購批次以及相關文件要求，未來可能因藥品集中帶量采購方案變化等而導致推薦意見不再適用。本共識未盡完善之處，將在今后的實際工作中繼續(xù)總結經驗，并對共識進行必要更新，逐步形成行業(yè)指南及標準。

4 資金來源及作用

本專家共識的編寫由中國初級衛(wèi)生保健基金會合理用藥公益基金醫(yī)療機構落實抗菌藥物集采科學管理的專家共識項目提供資金支持，項目資金用于承擔共識制定過程中的會務費用，且資助機構不影響整個專家共識的制定過程。

編寫組組長

童榮生 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院

趙杰 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

王明貴 復旦大學附屬華山醫(yī)院

藥學領域審核專家(按姓氏拼音排序)

曹力 南昌大學第一附屬醫(yī)院

陳琦 貴州省人民醫(yī)院

方潔 上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院

方晴霞 浙江省人民醫(yī)院

郭玉金 濟寧市第一人民醫(yī)院

侯銳鋼 山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院

胡欣 北京醫(yī)院

黃品芳 福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

姜玲 安徽省立醫(yī)院

李娟 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院

李明 貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

劉世霆 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院

盧曉陽 浙江大學附屬第一醫(yī)院

繆麗燕 蘇州大學附屬第一醫(yī)院

史錄文 北京大學藥學院

王卓 上海長海醫(yī)院

王建華 新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院

王婧雯 空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院

張波 北京協(xié)和醫(yī)院

張菁 復旦大學附屬華山醫(yī)院

張曉堅 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

趙慶春 沈陽軍區(qū)總醫(yī)院

左笑叢 中南大學湘雅三醫(yī)院

感染領域審核專家(按姓氏拼音排序)

俞云松 浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

卓超 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

醫(yī)保領域審核專家(按姓氏拼音排序)

冷家驊 北京大學腫瘤醫(yī)院

孫麟 四川大學華西醫(yī)院

占伊揚 江蘇省人民醫(yī)院

張群 北京醫(yī)院

政策領域審核專家

林麗開 武漢大學醫(yī)院管理研究所

方法學審核專家

康建 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

朱昶宇 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院

執(zhí)筆專家

李小絲 西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院

崔小嬌 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院

梁淑紅 鄭州大學第一附屬醫(yī)院

陳軼堅 復旦大學附屬華山醫(yī)院

編寫組秘書

楊勇 四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院